护理不良事件总结

9 、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性 的学习医疗安全知识和有关法制法律常规，进行安全教育， 强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。
10 、科室加强带教老师的培训，要求做到放手不放眼。
整改措施
10、提高护士的综合素质，包括医德、专业、技术、身 体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任 心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
对患者病情掌握不够 交接班重点不突出
风险意识不强 理解力差
害怕打扰家 属，自行起床
看护人身心疲惫
防范措施不到位
巡视不及时
坠
安全意识差
床
原
因
依从性 差
分
析
风险意识差
交接不认真
与疾病有关 的身体虚弱
整改措施
1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误 后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。
其他
护士因素
安全培训
教育不到 位
材质差 责任心不强 健康宣教部到位
管道放置固定不当
导
交接班不仔细
管
脱
置管时间长
保护性约束不到位
巡视力度不够 落 原
因
知识缺乏
难以耐受，自行拔管
分
粗心大意导致意外拔管
析
对医护人员的
安全告知遵从 性低
意识不清，躁动不安 缺乏耐心
知识缺乏，拒绝置管
家属因素
病人因素
其他
护士因素
15%
0
N1
12
60% N2
5
人数
比率
25% N3
2016年护理不良事件前三位
事件类源自文库 导管脱落
压疮 药液外渗
例数 13 2 2
2016年导管脱落例数汇总
导管脱落 胃管脱落 尿管脱落 血浆引流管脱落 气管脱落
例数 9 2 1 1
导管脱落分析对比图
例数
1 1
2
9
胃管脱落 尿管脱落 引流管脱落 气管脱落
2016年护理不良事件年终总结
外一科
2016年护理不良事件各月发生例数趋势图
6
5
5
5
4
3
3
2
2
1
1
11
1
1
00
0
0
一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月
系列1
2016年各季度不良事件分类汇总对比图
7 6 5 4 3 2 1 0
药液外渗 压疮 管道脱落 输液反应 坠床 中断输液
选择部位不当 行为因素
病人因素
烦躁不安
知识缺乏，重视 不够
病程长
血管弹性差
液
使用刺激性药物
体
护理人力不足
针头固定 不当
护士年资低，
外
技术不熟练
渗
留置针材质差
其它因素
培训
高渗强刺 激等，药 品知识培
训少 输液规范化培训
少
针对输液工具 使用质控
对药物进行 质量监控
管理
培训方 式单一
护士因素
无菌操作意 识不强
防范设施 不到位
责任心不强
评估不准确，未及时翻身
健康宣教不到位
交接班不仔细
压
督导检查不到位
风险意识差，巡视不到位
工作量大
疮
原
因
知识缺乏
与疾病有关的感觉，意识障碍
分
守护不到位
体位限制
析
高龄，营 养不良龄
家属因素
缺乏耐心
病人因素
知识缺乏
认知因素
护士评估病人血 管知识缺乏
护士思想不 重视 巡视不及时 宣教不到位
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作 用，护士面对的是生命的延续和生存的质量， 因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加 强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经 验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 的综合素质水平，以促进人类健康事业的发展.
Happy new year
例数
14 13
12
10
8
6
4 2
2
2
1
1
1
例数
0
2016年护理不良事件分类
比率
5% 5% 5% 10%
65%
10%
导管脱落 压疮 药液外渗 输液反应 坠床 中断输液
2016护理不良事件发生时段分布
10
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 白班
2 中午
8 系列1
夜班
发生护理不良事件人员结构
12
10
8
6
4
3
2
一季度 二季度 三季度 四季度
2016年护理不良事件各季度对比分析
9
例数
9
8
7
7
6
5
4
3
例数
3
2
1
1
0 一季度
二季度
三季度
四季度
2016年护理不良事件汇总
事件类型 导管脱落
压疮 药液外渗 输液反应
坠床 中断输液
例数 13 2 2 1 1 1
比率 65% 10% 10% 5% 5% 5%
2016年护理不良事件分类
整改措施
5、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经 常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。
6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染
7 、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品的 使用原则。
8、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不 良事件的发生，降低护理风险。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠床、压 疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生 意外。
3 、科室加强专科健康指导，对置管的病人要做好导管风 险评估，要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协 助病员带管翻身，防止导管脱落。
4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用 药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查， 使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期。
配伍禁 忌
药品器材检查 不仔细
操作环节
为加强病房的巡 视
环境
输液过程消毒 不彻底
输
因素
液
对药物性质不
了解
反
未根据个体差异调 节输液速度
宣教不到位
应
原
因
无保护血管 意识
分
析
对回血
年龄，疾病，
恐惧
个体差异
输液环境 不达标
患者因素
意识欠缺
不知晓药品对血 管的危害
督导力不够 培训部到位
安全宣教不到位 风险意识差
11、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互 补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者 及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的 权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说 一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。
12 、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中 出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上 报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。