血尿病程记录

病案记录
姓名：*** 住院号：***
2020-02-03 15:32 首次病程记录
病例特点：
1、[老年]男性，30余年前患“乙型肝炎”。

患“冠心病”20余年。

2017年行右眼白内障手术。

2、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。

3、查体：T:36.2℃ P:90次/分 R:20次/分 Bp:133/76mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻
及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。

入院诊断：1、血尿
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
诊断依据：
1、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。

2、查体：双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。

鉴别诊断：
1、泌尿系结石：多表现为腰腹部疼痛后出现肉眼血尿，多为绞痛，可伴有恶心、呕吐等胃肠
道症状，查体肾区可有叩击痛。

B超、IVP或CT等影像学检查可见有结石影可明确诊断。

2、膀胱肿瘤：多表现为无痛性全程肉眼血尿，多无其它不适症状，B超或CT等影像学检查可
见膀胱内实性占位病变，膀胱镜检查+活检可明确诊断。

诊疗计划：
1、泌尿外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；
2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿粪常规、血生化、凝血四项、乙肝三系、HIV、丙肝、梅毒、胸片、心电图、腹部增强CT等；
3、请示谭波副主任医师，制定进一步诊疗计划。

*** 2020-02-04 15:54:49 ***副主任医师首次查房记录
[***副主任医师]首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双
病案记录
姓名：*** 住院号：***
肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。

腹部增强CT：前列腺钙化灶，余下腹部、盆
腔CT未见明显异常，建议进一步检查。

肝囊肿。

胸片：左肺上野结节灶，建议进一步检查。

2020-02-04 尿液分析+尿沉渣:NRBC 3258个/uL,NWBC 50个/uL。

结合以上病史、查体及辅助
检查，诊断1、血尿 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、左肺结节成立。

鉴别诊断：1、尿路
感染：严重的尿路感染亦可出现肉眼血尿，同时伴有尿频尿急尿急等下尿路刺激症状，尿常
规示白细胞明显升高，尿培养培养出细菌可明确诊断。

2、前列腺增生：进行性排尿困难为其
主要症状，伴有尿频尿急，无尿痛，偶可出现肉眼血尿，DRE检查示前列腺增大，B超或CT等
影像学检查、膀胱镜检查等均不能发现泌尿系其他异常，可考虑前列腺增生导致的出血。

3、
肾结核：多表现为终末血尿，伴有顽固性尿频尿急尿痛等下尿路刺激症状，可伴有低热、盗
汗、乏力等全身症状，抗炎治疗无效，抗结核治疗有效，尿找抗酸杆菌、结核菌培养及PPD
试验有助于诊断。

胸片示左肺结节，进一步行胸部CT检查明确诊断。

择期行膀胱镜检查。

*** 2020-02-05 09:54 术前讨论记录
讨论时间：2020年02月05日 08:54
参加人员：***
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、血尿,2、冠状动
脉粥样硬化性心脏病。

手术指征明确，无手术禁忌症，目前术前检查完善，准备充分。

计划
于2020年02月06日在全麻下行膀胱镜检查术。

由***主治医师作为手术者，手术一次完成，术
中可能出现的意外情况：可能损伤尿道、膀胱等组织脏器。

防范措施：轻柔操作，保持术野
清晰，避免副损伤。

*** 2020-02-05 09:55:56 术前小结
姓名：***，性别：男，年龄：73岁。

因间歇性无痛性全程肉眼血尿2月于2020年02
月03日 14:55入院。

入院时查体:双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。

病案记录
姓名：*** 住院号：***
术前诊断:1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术指征:患者血尿明显，需行膀胱镜检查明确诊断。

手术名称和方式:膀胱镜检查
麻醉方式:JMQM-静脉全麻
备皮方式:剪毛备皮
注意事项:术中根据探查情况调整手术方式。

术中注意解剖层次，操作轻柔，避免损伤血管、
神经。

关于手术的必要性、危险性及术后可能出现的并发症已同患者及其家人讲明，患方表
示理解，同意并要求手术，已经签署手术知情同意书。

手术日期:2020.2.6
手术者***主治医师已查看患者。

患者一般情况可，体检同前。

根据患者病史、体格检查及辅
助检查结果，支持“1、血尿,2、冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断。

无手术禁忌，准备手术。

*** 2020-02-06 15:15:58 术后首次病程记录
患者于2020年02月06日在全身麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱镜检查术。

手术简
要经过如下:于膀胱底部偏右侧见多发扁平样肿瘤，局部呈菜花样，范围约4cm*4cm，肿瘤周
围粘连充血。

两侧输尿管口清晰，喷尿正常。

将肿物予以电切，深至浅肌层，并将肿瘤基底
周围1cm范围内粘膜予以电灼，并充分止血。

术后诊断：1、膀胱肿瘤,2、冠状动脉粥样硬化
性心脏病。

术后予心电血氧监护、吸氧、补液对症治疗。

术后应特别注意观察:生命体征、尿
色变化。

*** 2020-02-07 09:01 日常病程记录
术后第一天，患者病情稳定，无腹痛腹胀，无发热，已进食，睡眠可。

查体：生命体征
平稳，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。

尿管引流通畅，尿色淡红。

嘱患者
多饮水，适当下床活动，观察尿色变化。

病案记录
姓名：*** 住院号：***
*** 2020-02-08 08:23:06 ***副主任医师查房记录
***副主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，生命体征平稳，神志清，精神
好，睡眠好，饮食好。

查体情况：双肾区无隆起，无叩痛，膀胱区无隆起，无压痛及反跳痛。

尿管引流通畅，尿色淡红。

嘱患者多饮水，观察尿色变化。

*** 2020-02-09 08:27 日常病程记录
术后第三天，患者病情稳定，无腹痛腹胀，无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠良好。

导尿
管引流通畅，尿色呈淡红色。

目前患者诉下腹偶有憋胀感，考虑与尿管刺激、膀胱痉挛有关。

拟择期拔除导尿管，继续目前治疗，观察病情变化。

*** 2020-02-10 16:48 日常病程记录
患者14天内无武汉及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或者居住史；14天内无
与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史；14天内未曾接触过来自武汉市及其周边
地区，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状患者；无聚集性发病。

*** 2020-02-12 08:29:23 ***副主任医师查房记录
***副主任医师查房，今日患者病情稳定，一般情况良好，生命体征平稳，神志清，精神
好，睡眠好，饮食好，大便正常，查体情况：腹软，无压痛及反跳痛，尿管引流通畅，尿色
淡黄。

病理示高级别侵袭性乳头状尿路上皮癌。

给予吡柔比星膀胱灌注治疗，拔除尿管，明
日出院，建议2周后行吉西他滨、顺铂化疗，病情变化随诊。

*** 2020-03-13 15:47:25{新建病历}
病案记录
姓名：*** 住院号：***。