肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七【目的要求】1．了解肺痿、咳嗽上气病合篇的意义。

2．熟悉肺痿的成因及辨证论治。

3．掌握咳嗽上气的辨证论治。

【主要内容】肺痿、肺痈和咳嗽上气病，病变均属于肺，都有咳嗽表现，且有时存在着某些病理联系与转化关系，故合为一篇。

肺痿主症：多唾涎沫，短气。

病机：肺气痿弱不振。

病因：多在热在上焦，津液枯燥所致。

偶见津伤及气而肺中虚冷者。

转变：若重感风热病邪，可并发肺痈。

肺痈主症：咳嗽，胸痛，吐脓痰腥臭。

病因：重感风热病邪。

病机：热痈血瘀，肉腐血败。

转变：迁延日久，伤津耗气，可转为肺痿。

咳嗽上气病因：外邪郁表，饮邪内阻及挟有热邪壅气。

病机：肺失宣降，气逆于上。

【原文讲解】肺痿咳嗽上气肺痈肺胀→第1条→第5条→第3、4条→第6条→第7条→第8条→第9条→第10条→第2条→第11条→第12条→附方：《千金》苇茎汤方→第13条→第14条→附方→第15条(葶苈大枣泻肺汤的临床应用)肺痿：第1条【原文】问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。

肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。

若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。

脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

【词解】快药：指作用峻猛的攻下药。

浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。

【释义】肺痿的成因，是由耗伤津液，而致阴亏，产生虚热，肺燥津伤而成。

具体原因有：汗多；呕吐；消渴小便利数；津亏便难加之泻下而更伤津液。

肺痿的症状：咳而吐浊唾涎沫，脉数虚。

肺痈的症状也有咳，但咳而胸痛隐隐，口干燥甚，脉滑数，其病当吐脓血。

其治法应以养津益肺之法，方用麦门冬汤。

方见原文第十条。

【中心思想】本条阐述肺痿病因及肺痿、肺痈的脉证和鉴别。

【按语】肺痿、肺痈的病变虽均在于肺，但虚实有别。

肺痿是肺气虚弱，枯萎不荣；肺痈则是热邪聚肺，壅塞腐溃。

病情一虚一实，迥然有别。

脉象也见有脉数虚、脉数实之异。

肺痿得之于伤津液而阴亏有热，肺气虚弱不布津液；肺痈起于温热毒邪，壅遏肺脉。

至于吐脓血一症，自来有两种认识：一种认为肺痈所独有，如《心典》；另一种认为吐脓血不仅见于肺痈，亦可见于肺痿，如《外台》。

第5条【原文】肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。

所以然者，以上虚不能制下故也。

此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。

若服汤已渴者，属消渴。

甘草干姜汤方：甘草四两，（炙）干姜二两，（炮）上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【词解】眩：头眩。

肺中冷：肺气虚寒。

【释义】虚寒肺痿的症状：吐涎沫，不咳，不渴，气虚不摄而有遗尿，小便数，本证由于肺中虚冷，故必有头眩多唾涎沫。

治疗用温肺益气之法。

以甘草、干姜辛甘温化。

【中心思想】本条论述虚寒肺痿的证治。

【按语】肺痿病临床以阴亏虚热者多见，但亦有因上焦阳虚，肺中虚冷而痿者。

但有人认为此条乃似肺痿的肺中冷证，以其吐涎沫而不咳，与肺痿之吐涎沫而咳对勘，此说可供参考，见《金鉴》。

【教学参考】[临床应用] 根据异病同治理论，本方治疗胃脘痛、遗尿、劳淋、吐血、泄泻、眩晕等虚寒病证，有一定效果。

有认为此汤干姜服后，刺激口舌及胃粘膜，可引起反射性交感神经兴奋而起对抗副交感神经的作用，甘草对胃肠平滑肌有一定解痉作用。

咳嗽上气：第3、4条【原文】上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。

又加利尤甚。

（三）上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。

（四）【词解】肩息：谓气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。

【释义】上气若见有面浮肿，呼吸抬肩，为正虚气脱的虚证，是气有升无降。

其脉浮大为肾虚不纳，其证不治；若又见下利，为气脱于上，阴竭于下，故病又甚焉。

上气证见喘而躁，若因外感风寒，致肺气内闭不宣，气机不畅，水饮内停者，为实证。

若肺气郁闭，不得外宣，通调失职，则水阻而作风水。

治用汗法发散即愈。

【中心思想】以上两条论述上气证有虚实两种病情。

【按语】实喘多起于暂，邪实脉实，气粗声高，以呼出为快；虚喘多起于渐，脉虚倦怠，喘而气怯，声低气短，但得长引一息为快。

三、四两条，以虚实互参，并列比较，尤其明确。

“肺胀”两字，即是病机、病性的概括。

第6条【原文】咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方：射干三两麻黄生姜各四两细辛紫苑款冬花各三两大枣七枚半夏半升五味半升上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

【词解】水鸡：即青蛙。

水鸡声，是形容喉间痰声不绝，有如蛙鸣。

【释义】此证因外感风寒，闭塞肺气，内发水饮，痰阻气道，呼吸出入而痰气搏击，喉中故发痰鸣如水鸡声。

治疗以散寒宣肺，开利气道之痹为法，用射干麻黄汤。

【中心思想】本条论述寒饮郁肺的咳喘证治。

【教学参考】[临床应用] 以射干麻黄汤治疗寒饮郁肺之哮喘、久咳、百日咳等病，每能取效。

关键在于掌握以下辨证要点：①痰多清稀、咳重、胸闷、不渴；②脉或弦或滑或濡，舌苔白腻或滑；③喉中有水鸡声，不得卧，卧则喘甚。

若寒邪郁而化热，宜去生姜、大枣、细辛，加石膏、桑白皮、鱼腥草；咳喘甚者加葶苈子；食积纳差者去大枣，加山楂、神曲、麦芽。

第7条【原文】咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

皂荚丸方：皂荚八两，刮去皮，酥炙上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。

【词解】吐浊：吐浊痰。

【释义】上焦有热，煎熬津液，痰热粘稠，壅阻肺气，不能宣降而有闭肺遏息之势。

治疗要以涤痰去浊峻药，使胶黏壅盛之浊痰排出。

注意所选用药皂荚丸，除痰去垢之力峻猛，为治浊痰闭肺的良药，配以枣膏护正，又峻药之必不可少也。

【中心思想】本条论述痰浊壅塞，气道为之不利而至咳逆上气的证治。

【按语】本条所论症状，较上条为重。

其痰浊壅盛，而不得平卧，故用皂荚丸治疗。

此即徐灵胎所谓：“稠痰粘肺，不能清涤，非此不可”。

其适应证是：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得卧，咳唾不爽，胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑胎粘等。

皂荚辛咸，能宣壅导滞，利窍涤痰，且药力峻猛故如丸剂，并用枣膏之甘缓其势，须注意其剂量和服法。

【教学参考】[临床应用] 《必效》疗病气急，喉中如水鸡声音，无论年月远近，取肥皂荚两挺，好酥一两，上二味于火上炙，去火高一尺许，以酥细涂之，数翻复令得所酥尽止，以刀轻刮去黑皮，然后破之去子皮经脉，捣筛蜜和为丸，每日食后服一丸，如熟豆，日一服讫，取一行微利，如不利时，细细量加，以微利为度，日止一服。

（《外台秘要》）又治中风口噤不开，涎如潮，用皂荚一挺去皮，涂猪脂炙令黄色，为末，每服一钱匕，非时温酒服。

气实脉大，调二钱匕；如牙关不开，用白梅揩齿口开即灌药，以吐出风涎。

（《简要济众》）治喉闭风难治者，猪牙皂角一条，用蜜调和，水煎，如急立服，缓则露一宿尤妙。

治内外吹乳，乳痈肿痛，已成未成，服之未差，牙皂烧存性，蛤粉炒过，等分为末，每服五钱，好头生酒调之，以醇为度，热服出汗立愈。

（《寿世保元》）皂荚散尚可治疗小儿厌食症，取优质之皂荚，刷尽泥灰后切断，放入铁锅内，先武火，后文火炒至内无生心为度。

研细末，每日1g分两次糖拌匀吞服。

疗程3～10日。

第8条【原文】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

厚朴麻黄汤方：厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏六升干姜细辛各二两小麦一升五味半升上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

【词解】浮：浮脉，脉象的一种。

【释义】饮邪内阻；肺气不宣，阳郁化热，饮邪挟热，故见咳喘烦满，汗出脉浮。

治疗以厚朴麻黄汤，宣通肺气，散饮降逆，止咳平喘。

【中心思想】本条论述饮邪挟热的证治。

第9条【原文】咳而脉沉者，泽漆汤主之。

泽漆汤方：半夏半升泽漆三斤，以东流水五斗，煮取一斗五升紫参生姜白前各五两甘草黄芩人参桂枝各三两上九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。

【词解】沉：沉脉，脉象的一种。

【释义】沉则主里，咳嗽者，是由于脾虚不运，水饮内结，充溢三焦，上迫于肺则咳嗽，吐痰；外溢于肌表则身肿；治用逐水温阳，健脾利湿，止咳平喘治法。

方用泽漆汤。

泽漆，大戟之苗也。

主消痰逐水；紫参，利大便通水道；桂枝、人参、生姜、甘草，健建脾胃扶正；白前平喘，黄芩清郁热，以成扶正驱邪之法。

本条与上条互参，以脉定证，分别表里上下之病机差异。

【中心思想】本条论述寒饮挟热偏里的证治。

【按语】本条与上条互参，以脉定证，分别表里上下之病机差异。

《脉经·卷二》：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。

”《千金·咳嗽门》：“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方。

”又《千金·咳嗽门》：“夫上气，其脉沉者，泽漆汤主之。

”据此，《脉经》、《千金》所载，当是旧文，可补《金匮》之不足。

第10条【原文】火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方：麦门冬七升半夏一升人参甘草各二两粳米三合大枣十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

【词解】不利：干燥不利，咯痰不爽。

【释义】肺胃津液亏损，燥火内盛，虚火上炎，故咳逆上气；或津气亏少，不养于肺而成肺痿。

皆治以清养肺胃之法。

用麦门冬汤，养胃气，以助上焦，胃气生，津液充足，则肺有所养，虚火咳喘自平。

故此法亦治虚热肺痿。

盖以津液亏少，不养肺气。

麦门冬汤，培土生津法也。

【中心思想】本条论述虚火上炎所致气逆证治。

【按语】本方证前人多谓即是肺痿之属于虚热者。

《肘后方》即用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。

此外，劳嗽不愈，胃虚呕吐，津枯噎嗝，大病差后咽燥虚喘等证，用之亦多有良效。

【教学参考】[临床应用] 用麦门冬汤主治咽喉干燥和干咳。

如咳而痰白胶粘，脉象不滑，夜则尿多，此肺燥肝热，为阴虚之咳，用本方轻剂多服即效；若咳嗽，吐浊唾涎沫，脉数虚者，为肺痿证，麦门冬汤允为正治之方。

此外，用麦门冬汤加减治疗胃阴虚型溃疡病亦有较好的近期疗效。

其临床特点是：①胃痛暮甚，痛而喜按；②泛酸不明显；③多有口干而渴，便秘，或心烦，肛热；④舌红有裂隙，薄苔或无苔；⑤脉多弦细。

常用药物：麦冬、半夏、沙参、山药、当归、白芍、炙草、粳米、党参、阿胶、生姜、红枣、生麦芽等。

肺痈：第2条【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。

风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。

风伤皮毛，热伤血脉。

风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。

热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。

始萌可救，脓成则死。

【词解】风：感受风邪。

振寒：寒战。

【释义】说明肺痈是由感受风热毒邪入肺而成。

其病可分三个阶段：一，肺受温邪，病在卫分，证有发热汗出恶寒，脉微而数；二，风热之邪，内壅伤肺，热入于营，血脉不通，证见咳，口中辟辟燥，喘满，不渴，痰粘稠，时时振寒发热，此热蓄结酿脓之势也；三，若热伤血脉，肺叶腐败成脓，则吐如米粥，而难救治。