肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

【目的要求】

1．了解肺痿、咳嗽上气病合篇的意义。

2．熟悉肺痿的成因及辨证论治。

3．掌握咳嗽上气的辨证论治。

【主要内容】

肺痿、肺痈和咳嗽上气病，病变均属于肺，都有咳嗽表现，且有时存在着某些病理联系与转化关系，故合为一篇。

肺痿

主症：多唾涎沫，短气。病机：肺气痿弱不振。

病因：多在热在上焦，津液

枯燥所致。偶见津伤

及气而肺中虚冷者。转变：若重感风热病邪，可

并发肺痈。

肺痈

主症：咳嗽，胸痛，吐脓痰

腥臭。

病因：重感风热病邪。

病机：热痈血瘀，肉腐血

败。

转变：迁延日久，伤津耗

气，可转为肺痿。

咳嗽上气

病因：外邪郁表，饮邪内阻

及挟有热邪壅气。

病机：肺失宣降，气逆于

上。

【原文讲解】

肺痿咳嗽上气肺痈肺胀

→第1条→第5条→第3、4条

→第6条

→第7条

→第8条

→第9条

→第10条

→第2条

→第11条

→第12条

→附方：《千金》

苇茎汤方

→第13条

→第14条

→附方

→第15条

(葶苈大枣泻肺

汤的临床应用)

肺痿：第1条

【原文】

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

【词解】

快药：指作用峻猛的攻下药。

浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。

【释义】

肺痿的成因，是由耗伤津液，而致阴亏，产生虚热，肺燥津伤而成。具体原因有：汗多；呕吐；消渴小便利数；津亏便难加之泻下而更伤津液。肺痿的症状：咳而吐浊唾涎沫，脉数虚。肺痈的症状也有咳，但咳而胸痛隐隐，口干燥甚，脉滑数，其病当吐脓血。其治法应以养津益肺之法，方用麦门冬汤。方见原文第十条。

【中心思想】

本条阐述肺痿病因及肺痿、肺痈的脉证和鉴别。

【按语】

肺痿、肺痈的病变虽均在于肺，但虚实有别。肺痿是肺气虚弱，枯萎不荣；肺痈则是热邪聚肺，壅塞腐溃。病情一虚一实，迥然有别。脉象也见有脉数虚、脉数实之异。肺痿得之于伤津液而阴亏有热，肺气虚弱不布津液；肺痈起于温热毒邪，壅遏肺脉。至于吐脓血一症，自来有两种认识：一种认为肺痈所独有，如《心典》；另一种认为吐脓血不仅见于肺痈，亦可见于肺痿，如《外台》。

第5条

【原文】

肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

甘草干姜汤方：

甘草四两，（炙）干姜二两，（炮）

上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【词解】

眩：头眩。

肺中冷：肺气虚寒。

【释义】

虚寒肺痿的症状：吐涎沫，不咳，不渴，气虚不摄而有遗尿，小便数，本证由于肺中虚冷，故必有头眩多唾涎沫。治疗用温肺益气之法。以甘草、干姜辛甘温化。

【中心思想】

本条论述虚寒肺痿的证治。

【按语】

肺痿病临床以阴亏虚热者多见，但亦有因上焦阳虚，肺中虚冷而痿者。但有人认为此条乃似肺痿的肺中冷证，以其吐涎沫而不咳，与肺痿之吐涎沫而咳对勘，此说可供参考，见《金鉴》。

【教学参考】

[临床应用] 根据异病同治理论，本方治疗胃脘痛、遗尿、劳淋、吐血、泄泻、眩晕等虚寒病证，有一定效果。有认为此汤干姜服后，刺激口舌及胃粘膜，可引起反射性交感神经兴奋而起对抗副交感神经的作用，甘草对胃肠平滑肌有一定解痉作用。

咳嗽上气：第3、4条

【原文】

上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。（三）

上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。（四）

【词解】

肩息：谓气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。

【释义】

上气若见有面浮肿，呼吸抬肩，为正虚气脱的虚证，是气有升无降。其脉浮大为肾虚不纳，其证不治；若又见下利，为气脱于上，阴竭于下，故病又甚焉。

上气证见喘而躁，若因外感风寒，致肺气内闭不宣，气机不畅，水饮内停者，为实证。若肺气郁闭，不得外宣，通调失职，则水阻而作风水。治用汗法发散即愈。

【中心思想】

以上两条论述上气证有虚实两种病情。

【按语】

实喘多起于暂，邪实脉实，气粗声高，以呼出为快；虚喘多起于渐，脉虚倦怠，喘而气怯，声低气短，但得长引一息为快。三、四两条，以虚实互参，并列比较，尤其明确。“肺胀”两字，即是病机、病性的概括。

第6条

【原文】

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方：

射干三两麻黄生姜各四两细辛紫苑款冬花各三两大枣七枚半夏半升五味半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

【词解】

水鸡：即青蛙。水鸡声，是形容喉间痰声不绝，有如蛙鸣。

【释义】

此证因外感风寒，闭塞肺气，内发水饮，痰阻气道，呼吸出入而痰气搏击，喉中故发痰鸣如水鸡声。治疗以散寒宣肺，开利气道之痹为法，用射干麻黄汤。

【中心思想】

本条论述寒饮郁肺的咳喘证治。

【教学参考】

[临床应用] 以射干麻黄汤治疗寒饮郁肺之哮喘、久咳、百日咳等病，每能取效。关键在于掌握以下辨证要点：①痰多清稀、咳重、胸闷、不渴；②脉或弦或滑或濡，舌苔白腻或滑；③喉中有水鸡声，不得卧，卧则喘甚。若寒邪郁而化热，宜去生姜、大枣、细辛，加石膏、桑白皮、鱼腥草；咳喘甚者加葶苈子；食积纳差者去大枣，加山楂、神曲、麦芽。

第7条

【原文】

咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

皂荚丸方：皂荚八两，刮去皮，酥炙

上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。

【词解】

吐浊：吐浊痰。

【释义】

上焦有热，煎熬津液，痰热粘稠，壅阻肺气，不能宣降而有闭肺遏息之势。治疗要以涤痰去浊峻药，使胶黏壅盛之浊痰排出。注意所选用药皂荚丸，除痰去垢之力峻猛，为治浊痰闭肺的良药，配以枣膏护正，又峻药之必不可少也。

【中心思想】

本条论述痰浊壅塞，气道为之不利而至咳逆上气的证治。

【按语】

本条所论症状，较上条为重。其痰浊壅盛，而不得平卧，故用皂荚丸治疗。此即徐灵胎所谓：“稠痰粘肺，不能清涤，非此不可”。其适应证是：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得卧，咳唾不爽，胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑胎粘等。皂荚辛咸，能宣壅导滞，利窍涤痰，且药力峻猛故如丸剂，并用枣膏之甘缓其势，须注意其剂量和服法。

【教学参考】

[临床应用] 《必效》疗病气急，喉中如水鸡声音，无论年月远近，取肥皂荚两挺，好酥一两，上二味于火上炙，去火高一尺许，以酥细涂之，数翻复令得所酥尽止，以刀轻刮去黑皮，然后破之去子皮经脉，捣筛蜜和为丸，每日食后服一丸，如熟豆，日一服讫，取一行微利，如不利时，细细量加，以微利为度，日止一服。（《外台秘要》）