病例的模板

现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。无放射物、毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦

家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

体格检查

{体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg}

发育正常，营养中等。神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜{无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[3]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔通畅}，{无异常分泌物及出血}，{口唇[红润]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，咽部[无充血水肿]，咽反射[正

常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{正常，无肿大}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，两肺[叩诊]呈清音，{两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[明显]，心尖搏动位于[第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处]，[未触及震颤]。心率[76]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[腹肌软]，[全腹][无压痛][及反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[肾区位置][无叩痛]。[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[各关节活动度正常]，[双下肢][无明显水肿]}。{生理反射存在，病理反射未引出}。

专科情况

脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。

辅助检查

2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎推行性改变。

2016-07-26 15:22 首次病程记录

一、病例特点

1.杨文发，男，68岁，农民,因右侧腰痛进行性加重1月余入院。

2.否认腰部外伤史，翻身时疼痛明显，无下肢麻木、疼痛。

3.查体：体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。

4.辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。

二、拟诊讨论

1.初步诊断：

第三腰椎横突综合征

2.诊断依据：

（1）慢性疼痛，进行性加重因右侧腰痛1月余入院。

（2）查体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎右侧近第三横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。

（3）辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。

3.鉴别诊断：

（1）腰椎间盘突出症：均可有腰痛、腰部椎板间隙压痛点，疼痛向下肢放射，常伴有下肢麻木，直腿抬高试验阳性，与患者体征不符，可鉴别。

（2）腰扭伤：本病有明确外伤史，腰部活动明显受限，一侧或两侧腰肌痉挛，常可诱发或加重第三腰椎横突综合征，两者可同时存在。

三、诊疗计划：

1.按康复医学科常规护理，二级护理，普通饮食。

2.完善入院相关检查：心电图、生化、三大常规等。

2.行腰椎推拿、针灸、中频、超短波、磁振热等物理治疗，并予活血化瘀、消炎镇痛等对

症支持治疗。

出院记录

{右侧腰痛进行性加重1月余}{专科情况}

入院诊断：

[第三腰椎横突综合征 ]

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

血型：[血型]，RH：[阴阳]；

生化检查：HBsAg：[阴性] HBeAg：[阴性]；血清钠[ ]mmol/L；血清钾[ ]mmol/L；血氯[ ]mmol/L，血肌酐[ ]umol/L，血尿素氮[ ]mmol/L，血糖定量[ ]mmol/L 血谷丙转氨酶[ ]U/L 血清总胆红素[ ]umol/L血清直接胆红素[ ]umol/L [双击选择当前时间]在[麻醉方式]行[手术名称]

出院诊断：

1.

出院时情况：

{T:[]℃；P:[]次/分；R:[]次/分；BP:[]/[]mmHg}

出院医嘱：

1.注意休息，加强营养；

2.不适随诊；

3.