病例的模板
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
病例报告汇报模板范文
病例报告汇报模板范文引言：本报告通过一个真实的临床病例介绍疾病的诊断、治疗和预后，旨在为医学研究人员和临床医生提供有益的参考和借鉴。
通过对这一病例的详细描述和分析，希望能更好地理解疾病和治疗过程中的相关问题。
1. 病例描述：患者X，男，60岁。
主要症状为持续性头痛、乏力、食欲不振，以及体重减轻。
初次就诊时，患者焦虑不安，表情痛苦，逐渐出现行动不便的情况。
详细询问病史后得知，患者头痛起初较轻微，连续几个月未引起重视，但近期加重，且伴随乏力和食欲不振。
患者无其他明显不适，无发热、咳嗽、呼吸困难等，无凝血功能障碍，家族无类似病史。
2. 体格检查：患者的常规体温、血压、呼吸频率、心率等生命体征均正常。
神经系统检查显示患者的神经肌肉功能、感觉、反射和神经系统记忆等方面都无明显异常。
颅脑CT扫描显示颅内外未见明显异常，脑血流动态显像（SPECT）提示脑血供不足。
3. 实验室检查：头颅磁共振成像（MRI）显示右侧枕叶和顶叶有一较大且不均匀强化肿瘤。
腰椎穿刺液中，蛋白质水平轻度升高，细胞分类正常，未检出肿瘤标志物。
4. 诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，诊断为中枢神经系统原发性恶性肿瘤。
考虑到患者的年龄和病情，需要进一步明确病变的性质，并制定合理的治疗方案。
5. 治疗：针对患者的病情，与患者及家属进行了详细沟通，并得到患者的理解和同意。
决定进行手术治疗，移除脑部肿瘤。
手术过程顺利，术后给予抗炎、消肿等支持性治疗。
6. 结果及讨论：患者手术后症状明显改善，头痛、乏力和食欲不振等症状逐渐消失，体重也逐渐恢复。
再次进行颅脑MRI检查显示肿瘤已被完全切除。
患者并发症较轻，无明显的神经功能损害。
术后随访显示患者生活质量得到显著提高，未出现复发情况。
7. 结论：通过本病例报告的详细分析，可以得出以下结论：a. 中枢神经系统原发性恶性肿瘤的病情严重，早期诊断和治疗至关重要；b. 颅脑CT、磁共振成像等检查对于确定病变性质起到了重要作用，辅助明确诊断；c. 多学科团队合作、患者与家属的积极配合以及术后的支持性治疗对于患者的治疗和预后具有重要意义。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
病历模板参考示范本
病历模板参考示范本基本信息：姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄]岁主诉：[患者主诉]现病史：[详细描述患者现病情况，包括症状、持续时间等]既往史：1. 个人史：[描述患者个人史，如吸烟、饮酒、饮食、生活习惯等]2. 家族史：[描述患者家族史，如有无遗传病史等]3. 过敏史：[描述患者对药物、食物、环境等是否有过敏反应]体格检查：一般情况：[描述患者一般情况，包括意识状态、体重、卧床状态等]头部及颈部：[描述患者头部及颈部的检查结果，如头颅外观、颈部活动度等]胸部：[描述患者胸部的检查结果，如心脏听诊、肺部听诊等]腹部：[描述患者腹部的检查结果，如腹部触诊、包块等]四肢及关节：[描述患者四肢及关节的检查结果，如是否存在肢体活动受限等]其他系统：[描述患者其他系统的检查结果，如神经系统、泌尿系统等]辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：[描述患者血常规检查结果]b) 生化指标：[描述患者生化指标检查结果]c) 其他检查：[描述患者其他相关实验室检查结果]2. 影像学检查：[描述患者影像学检查结果，如X光、CT、核磁共振等]3. 病理检查：[描述患者病理检查结果]初步诊断：[根据患者病史、体格检查、辅助检查等结果，初步给出诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[具体说明给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等]2. 非药物治疗：[具体说明给予患者的非药物治疗方案，如手术、物理治疗等]3. 护理措施：[具体说明给予患者的护理措施，如休息、饮食等]预后评估：[根据患者目前情况，对预后进行评估]随访计划：[根据患者病情，给出相应的随访计划，包括随访时间、内容等]备注：[其他需要备注的事项，如患者特殊情况、医生观察等]以上为病历模板参考示范本，具体内容根据患者实际情况进行填写。
在实际使用中，医生应该根据患者就诊目的、病情严重程度等综合因素确定是否需要添加或修改部分内容。
病历记录应准确、详细，以便医生进行诊断和治疗决策。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
完整病历模板范文
完整病历模板范文
《完整病历模板范文》
主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
病历首页模板
病历首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
联系电话，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXXX。
现病史。
XXXXX。
既往史。
1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
个人史。
1. 吸烟史，XXXXX。
2. 饮酒史，XXXXX。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父亲，XXXXX。
2. 母亲，XXXXX。
3. 兄弟姐妹，XXXXX。
体格检查。
一般情况，XXXXX。
生命体征，XXXXX。
查体，XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查，XXXXX。
2. 影像学检查，XXXXX。
3. 病理检查，XXXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXXX。
2. 手术治疗，XXXXX。
3. 康复护理，XXXXX。
注意事项。
1. 饮食调理，XXXXX。
2. 生活习惯，XXXXX。
3. 定期复查，XXXXX。
医师签名，XXXXX 日期，XXXXX。
以上是病历首页模板的内容，希望对您有所帮助。
如果需要更多详细信息，请咨询医务人员。
祝您早日康复！。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历模板。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，患者因头痛伴有恶心、呕吐1周，加重2天就诊。
现病史，患者1周前无明显诱因出现头痛，呈搏动性，位于额部和双侧颞部，疼痛程度为中等，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛加重，疼痛程度为重度，伴有恶心、呕吐，无明显诱因。
病程中无发热、视物模糊、肢体乏力、感觉异常、言语不清等症状。
未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
生活史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质和有毒物质。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 一般情况可，精神状态良好，查体未见异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂谱、血糖、血气分析等检查均未见异常。
诊断，本次入院诊断为偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予头痛患者止痛药物，如布洛芬等。
2. 生活调理，规律作息，避免过度疲劳，保持心情舒畅，避免过度紧张。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充维生素B族。
4. 心理疏导，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导。
随访计划，患者出院后需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
注意事项，1. 避免用力过度，避免过度疲劳。
2. 避免过度紧张，保持心情舒畅。
3. 饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 定期复诊，遵医嘱服药。
此病历为真实病历模板，仅供参考。
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
标准病历模板
标准病历模板病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 入院日期，______ 。
主诉，______ 。
现病史，______ 。
既往史，______ 。
个人史，______ 。
家族史，______ 。
体格检查，______ 。
辅助检查，______ 。
诊断，______ 。
治疗方案，______ 。
注意事项，______ 。
病历医生，______ 签名，______ 日期，______ 。
病历审核医生，______ 签名，______ 日期，______ 。
病历记录员，______ 签名，______ 日期，______ 。
标准病历模板。
病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 入院日期，______ 。
主诉，______ 。
患者自述的症状和不适，包括疼痛部位、程度、持续时间等。
现病史，______ 。
患者当前就诊的疾病的发病过程和症状表现。
既往史，______ 。
患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
个人史，______ 。
患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
家族史，______ 。
患者家族中是否有遗传疾病或其他重大疾病史。
体格检查，______ 。
医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、体温、血压、心率、呼吸等。
辅助检查，______ 。
患者进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查、实验室检查等。
诊断，______ 。
医生对患者病情的初步诊断结果。
治疗方案，______ 。
医生制定的患者治疗方案，包括用药、手术、康复训练等。
注意事项，______ 。
医生对患者的注意事项和警示，包括饮食、生活、用药等。
病历医生，______ 签名，______ 日期，______ 。
病历个案模板范文
病历个案模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。
三、主诉。
“大夫啊，我这难受得不行了。
就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。
”四、现病史。
患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。
刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。
可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。
现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。
这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。
五、既往史。
1. 疾病史。
患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。
在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。
还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。
2. 手术史。
在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。
3. 过敏史。
患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
医院病历记录(范本模板)
医院病历记录(范本模板)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住址：[患者住址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊时间：[就诊时间]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主治医生：[主治医生]
主诉
[患者主诉（症状描述）]
现病史
[患者现病史描述，包括病程、症状变化等]
既往史
[患者既往病史描述，包括手术、药物过敏、慢性病等]
个人史
[患者个人史描述，包括吸烟、饮酒、家族遗传病等]
体格检查
[患者体格检查结果，包括生命体征、一般情况、皮肤黏膜、头颅、颈部、胸部、心杂音、腹部、肢体等]
辅助检查
[患者辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等]
诊断
[医生对患者病情的初步诊断]
处理方案
[医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术建议、康复指导等]
随访计划
[医生对患者的随访规划，包括随访时间、随访内容等]
备注
[其他需要备注的信息]
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此病历仅供参考，具体治疗方案请以医生面诊、诊断为准。
病历模板填写示范本
病历模板填写示范本如下是病历模板填写示范本：病历编号：______ 姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 就诊日期：______主诉：患者主诉______现病史：患者于______出现______症状，持续______天/周/月，症状表现为______，伴随______，可触发因素为______。
未遵医嘱或自行服用药物治疗。
既往史：1. 个人病史：无______，有______，疾病名称为______，确诊时间为______，治疗情况为______。
2. 家族病史：患者家族中无______，有______，疾病名称为______，确诊时间为______，治疗情况为______。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好，皮肤无异常，黏膜湿润。
各器官查体无异常，体温______°C，心率______次/分，呼吸频率______次/分，血压______/______ mmHg。
辅助检查：1. 实验室检验：血常规：______尿常规：______肝肾功能：______血糖：______其他：______2. 影像学检查：X光：______CT：______MRI：______PET-CT：______其他：______3. 病理检查：病理结果：______病理诊断：______初步诊断：______（根据患者病情和体检结果提出初步诊断，如：XXXX疾病）治疗方案：1. 药物治疗：药物名称剂量使用频率疗程______ ______ ______ ____________ ______ ______ ______2. 休息与调养：休息充足，避免剧烈运动，保持良好的作息习惯。
3. 饮食调理：饮食清淡，少油腻，多摄入新鲜蔬果，戒烟限酒。
4. 其他治疗措施：______随访计划：______（根据患者情况确定随访周期和方式）复诊日期：______备注：______（其他需要备注的信息）。
23个病历模板
说明：为了实现医疗科技现代化，建设数字化医院，电子病历是其中不可缺少的一部分，但临床医生因缺乏电子病例模板而苦恼，现有专家教授提供各科病历模板，经本人简单编辑，使其更加实用性，供同行使用，在这里深深感谢专家教授提供的基本资料。
有不当之处多多指教鞠躬谢谢老师网名：ZHENGDAGUANGMING各科病历书写范文第一节传染病科病历传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
档案病例报告范文模板
档案病例报告范文模板【患者基本信息】姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX【主诉】XXX（患者自述）：XXXXXX（家属陈述）：XXX【现病史】患者X天前出现X症状，开始表现为XXX，逐渐加重并出现XXX。
患者就诊后，进行了详细的体格检查和相关辅助检查。
详细病程如下：1. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。
2. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。
3. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。
【既往史】1. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。
2. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。
3. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。
【个人史】1. 吸烟：XXX（年限）、每天XX支。
2. 饮酒：XXX（年限）、每天XX两/XX毫升/很少/不喝。
3. 饮食习惯：XXX（主要摄入的食物）。
4. 运动情况：XXX（频率和时长）。
5. 家族史：是否有类似疾病/病例，有无遗传疾病。
【体格检查】1. 一般情况：XXX2. 皮肤黏膜：XXX3. 全身系统检查：具体描述各系统检查所见。
【辅助检查】1. 化验：详细列出相关化验项及结果。
2. 报告：详细列出各项检查所见及结论。
【诊断】XXX（确诊/初步诊断）：根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，做出诊断。
【治疗及随访】1. 药物治疗：列出用药名、剂量及疗程。
2. 非药物治疗：详细描述其他治疗措施，如手术、物理治疗等。
3. 随访情况：多长时间后复诊，随访记录如何。
【预后及建议】根据患者的疾病状况、治疗效果及相关因素，给出相关预后评估及建议。
包括康复训练、注意事项等。
【备注】其他需要补充的信息。
【签名】撰写人：XXX 审核人：XXX 时间：XXXX年XX月XX 日。
病例证明模板
病例证明模板病人信息•姓名：[病人姓名]•性别：[病人性别]•年龄：[病人年龄]•联系方式：[病人联系方式]病历摘要病人[病人姓名]因[疾病/症状]于[日期]来我院就诊，经过[医生姓名]医生的仔细诊断和治疗，现提供如下病例证明。
病例描述主诉[病人姓名]于[日期]来诊，主诉[症状]。
现病史根据病人及病人家属的描述，[病人姓名]在[日期]出现了[症状]，随着时间的推移，症状逐渐加重。
病人之前在其他医院就诊过，接受了一些治疗，但效果不理想。
既往史•[疾病/手术]史：[详细描述]•过敏史：[详细描述]•用药史：[详细描述]体格检查•[详细描述体格检查结果]辅助检查以下是病人在我院进行的辅助检查结果：•[检查类型1]：[结果描述]•[检查类型2]：[结果描述]•[检查类型3]：[结果描述]•…诊断根据病人的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的临床经验，诊断为：[疾病/症状的准确诊断名称]治疗方案[病人姓名]根据诊断结果，接受了以下治疗方案：•药物治疗：[药物名称]，每日[剂量]，口服/[注射/静脉输液]，共[天数]天。
•物理治疗：[详细描述物理治疗内容和频率]。
•其他治疗：[详细描述其他治疗方案]。
治疗效果与建议经过[治疗时长]的治疗，[病人姓名]的症状有明显缓解/消失，[病人姓名]的整体状况明显改善。
医生建议[病人姓名]继续服药/[复诊]/保持良好的生活习惯等。
结束语以上为病人[病人姓名]的病例证明，根据病人的症状、病史、体格检查和辅助检查结果，以及医生的诊断和治疗方案，可以证明[病人姓名]确实患有[疾病/症状]，并且在[治疗时长]的治疗下症状有明显缓解/消失。
我们将持续关注和治疗[病人姓名]的病情，希望[病人姓名]能够早日康复。
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现病史：患者诉1月前开始无明显诱因出现腰痛，以右侧疼痛为主，平卧位翻身时腰痛触发，休息时可缓解。
无下肢放射痛、麻木，门诊口服中药、外敷膏药治疗，疗效不满意，门诊拟“腰肌劳损”收入我科住院治疗。
发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。
既往史：平素体健，否认“高血压”，“肾炎”，“冠心病”病史。
否认“肝炎”，“结核”等传染病史。
否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。
家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，饮酒，每次100ml，酒龄30年，现未戒酒，无冶游史。
无放射物、毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，育1子3女，子女体健，配偶体健，夫妻关系和睦
家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查
{体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg}
发育正常，营养中等。
神志清楚，精神尚可，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜{无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部[无畸形]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[3]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔通畅}，{无异常分泌物及出血}，{口唇[红润]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，咽部[无充血水肿]，咽反射[正
常]。
[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{正常，无肿大}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。
[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，两肺[叩诊]呈清音，{两肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音}。
心前区[无隆起]，心尖搏动[明显]，心尖搏动位于[第五肋间内左锁骨中线侧约0.5cm处]，[未触及震颤]。
心率[76]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。
腹部[平坦]，[腹肌软]，[全腹][无压痛][及反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[肾区位置][无叩痛]。
[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。
{肛门与直肠及生殖器未查}。
{脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常}。
{[四肢][无畸形]，[各关节活动度正常]，[双下肢][无明显水肿]}。
{生理反射存在，病理反射未引出}。
专科情况
脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。
辅助检查
2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎推行性改变。
2016-07-26 15:22 首次病程记录
一、病例特点
1.杨文发，男，68岁，农民,因右侧腰痛进行性加重1月余入院。
2.否认腰部外伤史，翻身时疼痛明显，无下肢麻木、疼痛。
3.查体：体温36.4℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压134/77mmHg脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎两旁肌肉稍僵硬，第三腰肢右侧横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。
4.辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。
二、拟诊讨论
1.初步诊断：
第三腰椎横突综合征
2.诊断依据：
（1）慢性疼痛，进行性加重因右侧腰痛1月余入院。
（2）查体：脊柱生理弯曲存在，无侧弯，脊椎棘突无压痛叩击痛，腰椎右侧近第三横突尖部明显压痛，疼痛无向他处放射，直腿抬高试验阴性。
（3）辅助检查：2016-06-23我院腰椎X线检查（121008）示1、脊柱后突；2、腰椎退行性改变。
3.鉴别诊断：
（1）腰椎间盘突出症：均可有腰痛、腰部椎板间隙压痛点，疼痛向下肢放射，常伴有下肢麻木，直腿抬高试验阳性，与患者体征不符，可鉴别。
（2）腰扭伤：本病有明确外伤史，腰部活动明显受限，一侧或两侧腰肌痉挛，常可诱发或加重第三腰椎横突综合征，两者可同时存在。
三、诊疗计划：
1.按康复医学科常规护理，二级护理，普通饮食。
2.完善入院相关检查：心电图、生化、三大常规等。
2.行腰椎推拿、针灸、中频、超短波、磁振热等物理治疗，并予活血化瘀、消炎镇痛等对
症支持治疗。
出院记录
{右侧腰痛进行性加重1月余}{专科情况}
入院诊断：
[第三腰椎横突综合征 ]
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
血型：[血型]，RH：[阴阳]；
生化检查：HBsAg：[阴性] HBeAg：[阴性]；血清钠[ ]mmol/L；血清钾[ ]mmol/L；血氯[ ]mmol/L，血肌酐[ ]umol/L，血尿素氮[ ]mmol/L，血糖定量[ ]mmol/L 血谷丙转氨酶[ ]U/L 血清总胆红素[ ]umol/L血清直接胆红素[ ]umol/L [双击选择当前时间]在[麻醉方式]行[手术名称]
出院诊断：
1.
出院时情况：
{T:[]℃；P:[]次/分；R:[]次/分；BP:[]/[]mmHg}
出院医嘱：
1.注意休息，加强营养；
2.不适随诊；
3.。