5、肾功能不全患者抗菌药物的合理应用2016.5.13

FAW
• （二）抗菌药物的选用及给药方案调整 • 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物 的选用有以下几种情况。 • 1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌 药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。 • 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌 酐清除率为准）调整给药方案。 • 3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗 菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体 化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 • 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤 过对药物的清除情况调整给药方案。
2g/1g q24h
氨苄 1/1 西林/ 舒巴 坦
药物
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
FAW 哌拉 西林 头孢 哌酮 头孢 曲松
正常 1.0 1.62.4 8
无尿 3.35.1 2.2 1215.7 3/4 3-4g q4-6h 1.4g q6-12h 1.2g q12-24h 3.375g q6h
0.5 1.2 1.9 6-20 13 17 0.5-4百万单 位q4h 3gq4h 1-2g q8h + + + + 100 1-2g q4h q8h 20-50 _ 1-2g q12h Q2448h 透析 后3g 透析 后 0.51g
药物
FAW
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
FAW
• RRT包括 间断性透析（IHD） 持续性透析（CRRT） 腹膜透析 • 对药物清除能力的大小： • 持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血 液滤过（CVVH）＞IHD
FAW
透析中影响药物滤过的因素 1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的 药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须 考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。 可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂 量。 2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液 是前稀释还是后稀释
克拉 霉素
5-7
22
0.5-1g q12h
+
100
75
50-75 —
—
替考 拉宁 氧氟 沙星
45
65230
6mg/kg.d
+
q24h
q48h
q72h
按Ccr ＜10
按Ccr ＜10 按Ccr ＜10
7
28-37 0.4g q12h
+
100
50
25-50 0.1g bid
药物
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
药物
FAW
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
正常
无尿
减量
延长 期间
1.正常剂量或剂量稍减少
红霉 素 利福 平 1.4 1.5-5 5-6 1.811 0.25-0.5g q6h 0.6g/d + + 100 100 100 50100 50-70 _ 50 _ _ 0.1g/ d
减量
延长 期间 +
Q4-6h Q6-8h Q8h 100 100 100 100 2.25g q6h 50 50 2.25g q8h
— 透析 后1g — 透析 后 0.75g 按Ccr ＜10 0.2gq 12h _
按Ccr ＜10 _ — 按Ccr ＜10
+ + + +
哌拉 1/1 西林/ 他唑 巴坦 利奈 唑胺 环丙 沙星 甲硝 唑 6.4
多西 环素
氨苄 西林
18.5
1.0
20.9
7-20
0.2g/d
0.25-2g q6h
+
+
100
Q6h
100
Q612h
50
Q1224h
_
_
_
0.25g q12h
阿莫 西林
1.0
5-20
来自百度文库9/10
0.25-0.5g q8h
2g/1g q6h
+
+
Q8h
q6h
Q812h
Q812h
Q24h
q24h
_
_
0.25g q12h
3.375 gq6h
7.1
Q0.6g 12h
0.6gq 12h + + 100 100
0.6q1 2h 50-75 100
透析 0.6q1 2h 50 50
_
4 6-14
6-9 7-21
0.5-0.75 po 0.4iv q12h 7.5mg/kg q6h
0.2gq 8h 按Ccr ＜10
药物
半衰期（h）
Q24h- — 48h 50 0.1q1 2h24h —
按Ccr ＜10 0.1g 12h24h 按Ccr ＜10 按Ccr ＜10 按Ccr ＜10 0.5g q12h
21
25
+
100
100
4
7-15
15mg/kg q24
+
q24h
Q2436h 75 1-2g q8h q12h
q48h
2.剂量需适度调整
FAW
方式
延长给药间隔 （I法） 减少单次剂量 （D法） 二者同时 （D&I法）
抗菌药物
指标
举例
浓度依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
时间依赖型
T>MIC
如：β内酰胺类
浓度伴时间依赖 型
AUC24/MIC
如：喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
12
三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 100 10-50 首剂 0.75 每日 隔日 0.25 ＜10 首剂 0.75 0.5qo d
血透 时用 药
腹透 时用 药
FAW 左氧 沙星
正常 6-51
无尿 76 0.75g qd
减量 +
延长 期间 +
按Ccr ＜10
按Ccr ＜10
加替 沙星
7-14
+
q12h
q18h
q24h
0.1g q24h 按Ccr ＜10
37
100
0.2-0.4g/d
+
100
50
50
药物 FAW
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
血透 时用 药
腹透 时用 药
正常
无尿
减量
延长 期间
＞5090
10-50 ＜10
3.剂量需严格减少 庆大 2-3 霉素/ 妥布 霉素 阿米 卡星 1.42.3 20-60 1.7mg/kg q8h + + 60-90 30-70 Q8q12h q12h 20-30 透析 q24- 后1/2 48h 常规 剂量 按每 升透 析液 补34mg 按每 升透 析液 补1520mg 按Ccr ＜10 按Ccr ＜10
14
肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整
FAW
• 某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降 低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受 透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。
• 氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补
给剂量。 • 氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素 、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素 B等不受影响，无需补充剂量。
＞5090 Q8h Q812h 2g q24h 3.1gq 4h 10-50 Q812h Q12q24h 1g q24h 2gq48h ＜10 Q24h q24h 0.5g q24
血透 时用 药
腹透 时用 药
正常 1.2 1.7 2.2
无尿 17 0.75-1.5g q8h
减量
延长 期间 + +
头孢 呋辛 头孢 唑肟 头孢 吡肟
— 透析 后1g 透析 后1g
0.75g q12 0.51gqd 1-2g q48h 3.1gq 12h
15-35 2g q8h 18 13/4 2g q12h 3.1g q4h + +
+ +
替卡 1/1 西林/ 克拉 维酸 头孢 西丁 亚胺 培南 0.8 1
2gq12 透析 h 后 3.1g Q2448h 0.125 0.25g q12h 透析 后1g _
+
+
1g q612h
1g /4- 按Ccr 7d ＜10
FAW 药物
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%）
＞5090 Q24h 10-50 Q24h ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
FAW 两性 霉素 B 伊曲 康唑 乙胺 丁醇 青霉 素 替卡 西林 头孢 唑林
正常 24
无尿 24 0.30.8mg/kg.d 0.1-0.2g q12h
减量
延长 期间 +
132.6176-442 ＞442 176.8 （2.0-5.0） （＞5） （1.5-2.0）
（9-15）
7.14-12.5 12-21.4 ＞21.4 （20-35） （35-60） （＞60）
FAW
肌酐清除率估算公式：
⑴Cockcroft公式（体重公式）： 非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl)
FAW
（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2
注：血肌酐单位：mg/dl
FAW
给药方案调整方式
维持原剂量
二者同时采用
适用于需要保持稳定 血药浓度的药物 间歇时间=正常时间间隔÷Df Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2
FAW
FAW
二、肾功能下降时的抗菌药物调整
FAW
肾功能损害程度估算表
肾功能试验 正常值 轻度 肾功能损害 中度
10-50
重度
＜10
内生肌酐清除率 Ccr（ml/min）
90-120
＞50-90
血肌酐 88-132.6 Scr μmol/L（mg/dl） （1-1.5） 血尿素氮 3.2-5.35 Bun μmol/L（mg/dl）
13.23 4
2gq8h 0.5gq6h +
+ +
q8h
Q812h
1gqd 按Ccr ＜10
0.25- 0.25g 0.5g q6q6-8h 12h
药物 FAW
半衰期（h）
正常时剂量
给药方式
按Ccr（ml/min）给 药（%） ＞5090 1gq8 h 1g 24h 100 10-50 ＜10
血透 时用 药
腹透 时用 药
正常 美罗 培南 厄他 培南 氨曲 南 1 4 2
无尿 6-8 ＞4 6-8 1gq8h 1g q24h 2g q8h
减量 + + +
延长 期间 +
1gq12 0.5g h q24h 0.5g q24h 50-75 0.5g q24h 25
_ 按Ccr ＜10 透析 后 0.5g
按Ccr ＜10 _ 按Ccr ＜10
或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
女性×0.85 此处体重为实际体重
FAW
肥胖患者
当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式 （瘦体重公式）：
Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl） 注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl
FAW
肾功能不全患者抗菌药物的合理使用
孙小婷
FAW
FAW
• 一、《2015年抗菌药物指导原则》 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • 二、肾功能下降时的抗菌药物调整 • 三、肾脏替代治疗的抗菌药物剂量调整 • 四、低蛋白血症对抗菌药物剂量的影响
一、2015年抗菌药物指导原则
FAW
• 肾功能减退患者抗菌药物的应用 • （一）基本原则 • 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测 肾功能情况。 • 2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无 肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 • 3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗 菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
17150
7.5mg/kg q12h
+
+
6090q1 2h
3020-30 透析 70q1 q24- 后1/2 2-18h 48h 常规 剂量 Q2472h 1g q2496h Q7296h 按Ccr ＜10
链霉 素 万古 霉素
2-3
30-80 15mg/kg qd
+
50 qd
6
200250
1g q12h
36
400mg qd
+
400m g qd
首剂 同左 400m g以后 200m gqd Q18h Q24h
透析 后 0.2g
0.2g qd
磺胺 甲噁 唑 甲氧 苄啶 氟康 唑
10
20-50 1g q8h
+
Q12h
透析 后1g 透析 后不 加 透析 后
1g qd
11
20-49 0.1-0.2g q12h