手部伸肌腱止点的损伤与修复ppt课件

康复治疗分期
• ①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天，
敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位 置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全 日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。 ②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固 定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻 的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤 痕所导致的关节挛缩。 ③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐 进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩 的情况，可配合手部矫形器纠正变形。 ④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。 如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。
肌腱损伤的治疗 原则
1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡 动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严 重污染者可做二期修复。
2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连 续性，肌腱修复处要有良好的软 组织床，肌腱修复后应有良好的 皮肤覆盖。
3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱， 后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与 休息位。肌腱修复后应予以制动并做 牵引，进行有限的自主练习。 4、选用无创尼龙单线材料进行缝合， 术中注意无创技术。
• Papandrea 等的Hale Waihona Puke Baidu究发现 ,2 根 4/0 无损伤线占腱 •
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横截面积的 2 %,而 1 个线结则占 20 %。改良 Kessler 法将线结埋于腱断端间 ,对肌腱的愈合干 扰较大。 应用显微外科技术 ,在显微镜下对肌腱精确对合 , 用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘 ,使肌腱表面 光滑 ,同时把对肌腱内血供的影响降到最低 ,有利 于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。 总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要 能经受一定的张力；缝合面要光滑不留粗糙面； 缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。
肌腱愈合的 组织学变化
肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下： 第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm 红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由 胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、 腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成 纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。
早期活动
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早期活动的作用及对肌腱愈合的影响: 肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的 治疗原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼， Verden等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。 Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够 促进肌腱的内源性愈合，减轻粘连。 早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能 锻炼可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白 的能力，②使胶原纤维的排列变得更有条理，③ 减少肌腱粘连，新生的肌腱组织因活动所产生的 张力而变得更坚韧，⑤改善肌腱修复后的功能结 果。
第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，
纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细 胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿 块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤 维组织充填，但不坚实。
第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，
肌腱细胞分裂增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织 和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断 端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。
第四周为吸收期：肿胀消失，充血 减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便 于滑动。
手术方法
肌腱损伤断裂修复方法的进展
• 手术缝合 :肌腱损伤后应早期修复 ,目前常用的方
法是直接手术缝合 ,但要求缝合部必须有足够大的 抗张强度 ,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱 早期的抗张强度与缝合方法直接相关 ,缝合强度与 通过断端的缝线数量呈密切正相关 ,但通过断端的 缝线越多 ,缝合时对位也越难 ,难度也就越大。临 床上较常用的改良 Kessler 法 , 这种方法操作较 为简单 ,耗时较少 ,其线结位于断端 。动物实验和 临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后 锻炼的拉力。
长期以来对肌腱 愈合有着不同的认 识：
一种意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱 断裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，断腱间隙为 肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌 腱 的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一 种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因 而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实 验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈 能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织 才能愈合的观点所替代。
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手部伸肌腱止点 的损伤与修复
• 伸肌腱解剖基础 • （一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧
指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局 部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形， 部分病人伴有撕脱骨折 。 • （二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧 指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手 指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要 伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧 指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。 • （三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤 。
5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做 游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱 移位修复。 6、防止旋转及扭曲。
7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重建 滑车。
• 以前一直认为 ,肌腱的修复中外源性修复是
惟一的途径 ,粘连是肌腱愈合时必不可少的 过程。最近 ,通过对肌腱的深入研究发现 , 肌腱存在着内源性的愈合方式 ,如果肌腱的 营养供应充分 ,吻合质量好 ,则以通过内源 性腱性细胞增生连接修复处为主要途径 ,肌 腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。 基于此原理 ,临床上应尽量减少外源性愈合 , 增加内源性愈合。