休克的鉴别诊断
休克【诊断和鉴别诊断】
休克【诊断和鉴别诊断】(一)休克诊断要点1．有典型的临床表现。
2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。
3．或较基础血压下降30mmHg以上。
4．微循环和组织灌注不足表现。
(二)各型休克的诊断要点(表1—1)各型休克的诊断要点休克类型常见基础疾病诊断要点心源性心肌梗死、心肌低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如休克病及心律失常等脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足(尿量，意识改变)低血容大量出血；严重血容量大量丢失临床病因，休克表现，中量性脱水(烧伤、腹心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很休克膜炎或肠梗阻快改善即可诊断等)阻塞性心包填塞心动过速、血压下降、反常脉、休克Kussmauls征，查胸部x线、超声心动图确诊大面积肺梗塞诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值分布性感染性休克休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染过敏性休克除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死神经原性休克类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫等（三）鉴别诊断1．低血压(1)慢性低血压。
(2)急性低血压1)休克；2)晕厥；3)急性运动性血管麻痹。
(3)体位性低血压1)特发性直立性低血压；2)继发性直立性低血压；3)平卧位低血压综合征。
(4)晕厥，晕针。
(5)昏迷。
(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。
2)崩漏。
3)晕堂。
4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。
(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。
休克
休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。
休克的临床分类休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
把创伤和失血引起的休克均划为低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。
休克在临床上大体可分为以下几种类型：1、出血性休克见于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身20%，约>800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。
2、感染性休克多继发于G- 杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。
感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。
患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。
3、心源性休克由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。
基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；4、过敏性休克5、神经性休克由于内脏受到牵拉引起。
分期与发病机制1、微循环缺血缺氧期（代偿期）细胞层次的变化(1) 微循环的变化：①毛细血管前后阻力增加（前阻力增加为显著）。
②真毛细血管网关闭。
③微循环灌流减少（少灌少流）。
④动－静脉吻合支开放，使微循环缺血缺氧更为明显（灌少于流）。
(2) 微循环障碍的机制①儿茶酚胺增多：与休克有关的各种致病因素通过不同途径导致交感肾上腺髓质系统兴奋，使血中儿茶酚胺增多。
兴奋机制各不一：Ⅰ、低血容量性休克、心源性休克：由于血压低，减压反射被抑制，引起心血管运动中枢及交感－肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺大量释放，使小血管收缩。
Ⅱ、烧伤性休克：由于疼痛刺激引起交感－肾上腺髓质系统兴奋，血管收缩往往比单纯失血为甚。
Ⅲ、败血症：可能与内毒素有拟交感神经系统的作用有关。
休克时大量儿茶酚胺大量释放，既刺激α－受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛，又刺激β－受体，引起大量动静脉短路开放，构成微循环非营养性血流通道，使器官微循环血液灌流锐减。
休克的鉴别诊断
总之，休克患者可有各种各样的体征，在积 极处理休克的同时进行仔细的体格检查，不 仅有助于病因的诊断，还可以及早发现问题， 避免后患
实验室检与休克的鉴别
必要的实验室检查有助于休克的诊断。 必要的实验室检查有助于休克的诊断。
出血性休克和创伤性休克 出血性休克 创伤性休克的患者血常规检查有红细 创伤性休克 胞、血红蛋白及红细胞压积减少，而过敏性休克 过敏性休克上 过敏性休克 述三者增加。感染中毒性休克 感染中毒性休克患者的白细胞常明显 感染中毒性休克 创伤性休克患者的白细胞亦可轻度升高。 增加，创伤性休克 创伤性休克 。
另外，根据休克类型及原发病的不同，不同的休克又有其特 殊的体征。 如心源性休克 心源性休克的患者可有颈静脉怒张、呼吸困难或肺底竣音； 心源性休克 发生于心脏病基础上的休克可有心脏增大；心率在一般的休 克病人常常是增快的，但病态窦房结综合征或高度房室传导 阻滞引起的休克患者其心率通常很慢。 因失血过多而导致的出血性休克 出血性休克患者，常有腹水征及腹壁静 出血性休克 脉曲张，提示休克与食管静脉曲张破裂出血有关；或有严重 的创伤造成大出血，查体可见明显的创伤面。败血症引起的 感染中毒性休克患者常有高热、昏迷，全身皮肤可出现瘀点 及瘀斑等。
中年以上患者出现胸骨后或心前区压榨样疼 痛，伴大汗淋漓、恶心呕吐，且疼痛时间超 过半小时者，应高度怀疑为急性心肌梗死， 此时若出现休克多为心源性休克。
过敏性休克多发生在接触致敏物质的过程中， 起病迅速，如注射青霉素时，严重者在进行 皮试或闻到青霉素气味时即可发生过敏性休 克。
另外，有外伤史如骨折、挤压伤、撕裂伤者 应考虑为创伤性休克；有内分泌疾病史如脑 垂体、肾上腺、甲状腺疾病者多为内分泌性 休克；肺栓塞、夹层动脉瘤等可引起血流阻 塞性休克；而强烈的神经刺激则可导致神经 源性休克，如心包、胸腔、腹腔穿刺过程中 发生的休克多属此类。
休克诊断标准
休克诊断标准
休克是一种严重的生命威胁性疾病，及时准确的诊断对于救治患者至关重要。
休克的诊断需要根据患者的临床表现、体征和实验室检查结果进行综合分析，下面将介绍休克的诊断标准。
一、临床表现。
1. 血压下降，休克患者常常伴有血压下降，收缩压低于
90mmHg或平均动脉压降低30%以上。
2. 心率增快，休克患者心率常常明显增快，以维持组织灌注。
3. 皮肤表现，休克患者可出现皮肤苍白、湿冷、发绀等表现。
4. 神志改变，休克患者可出现意识模糊、烦躁不安等症状。
二、体征。
1. 心脏听诊，休克患者可出现心音遥远、心率快速等体征。
2. 肺部听诊，休克患者可出现呼吸急促、肺部啰音等体征。
3. 腹部触诊，休克患者可出现腹部压痛、腹部膨隆等体征。
三、实验室检查。
1. 血液检查，休克患者可出现贫血、白细胞增高等情况。
2. 血气分析，休克患者可出现代谢性酸中毒、低氧血症等情况。
3. 凝血功能检查，休克患者可出现凝血功能障碍、红细胞沉降
率增快等情况。
综上所述，休克的诊断需要综合考虑患者的临床表现、体征和
实验室检查结果，及时发现并诊断休克，有助于及时采取有效的救
治措施，提高患者的生存率和生活质量。
因此，医务人员应当熟悉
休克的诊断标准，提高诊断水平，为患者的救治提供有力保障。
休克的诊断及治疗
总之，休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不 足向多器官功能不全或多器官功能衰竭发展的 连续过程。
及时恢复对组织的供养、促进其有效的利用， 重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能 是治疗休克的关键。
中心静脉压（CVP） 代表了右心房
或者胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全 身血容量及心功能方面比动脉压早。正常值 为。时，表示血容量不足；时提示心功能不 全，时表示存在充血性心衰。
器官继发性损害
组织器官的微循
环及代谢发生一 系列的病理改变
（一）代偿期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
失血量 <20%
内分泌神经系 统释放儿茶分 胺增加
兴奋肾素、血 管紧张素醛固 酮系统
心率增加、 脉压减少
为保证心脑等重要 器官的血液供应， 皮肤、肾脏、消化 道等次要脏器血流 减少
组织器官毛 细血管前后 括约肌收缩， 血流量减少
四、血管活性药物的应用
若血容量基本补足但循环状态仍未见好转， 应根据情况选用血管活性药物。 1、血管收缩剂 2、血管扩张剂 3、强心药
五、治疗DIC，改善循环
对诊断明确的DIC，可用肝素 抗凝。
六、皮质类固醇和其他药物的应用
可以稳定细胞膜，强心，纠正 酸中毒，皮质类固醇主张早期应用， 大剂量，静脉滴注，一次滴完（即 短疗程使用）。
3.携氧液：指浓缩红细胞。输入平衡盐溶液和 胶体液所带来的血压回升和脉率减慢是暂时 的，应接着输入浓缩红细胞，以改善贫血和 组织缺氧。如果失血量在2000ml以上时，要 补充红细胞，维持血红蛋白浓度接近100g/L， 红细胞压积在30％以上。
4.补液顺序：先晶体，后胶体。晶体：胶体 ＝3：1。
在充分扩容后，患者会出现液体贮留和体重增加、 少尿，此时如果停止输液或用胶体溶液代替平衡溶 液，都会导致严重的血容量缺乏，如果不能及时纠 正，将发生肾衰、多器官功能障碍而死亡。此时需 要监测中心静脉压和心排指数，明确心脏收缩力状 态，有助于决定进一步的输液量。在液体贮留阶段， 最好的治疗是在扩容的同时维持有效的心收缩力， 支持呼吸，维持肾血流灌注以适应大容量的间质间 隙液体贮留，直至肾脏能够排出多余的液体时为止， 使用速尿可促进肾排尿增加，直至自发性利尿开始， 几天之内全身水肿消退。这种间质间隙液体的回收 需要3～4天，有时需10天左右。
感染性休克的鉴别诊断
感染性休克的鉴别诊断感染性休克是一种严重危及生命的疾病，是由严重感染引起的严重全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能衰竭（MOF）的一种表现。
由于感染性休克病情危急，及时准确的鉴别诊断对于制定有效的治疗方案至关重要。
临床表现特点感染性休克的临床表现包括：•体温异常：高热或低温•心率加快•呼吸急促•血压下降•意识状态改变•血乳酸升高•肾功能损害鉴别诊断要点1.感染性休克与其他休克的鉴别：–心源性休克：心率缓慢，有心肌缺血表现–失血性休克：出血史，血常规白细胞减少–过敏性休克：有过敏史，伴有皮疹和喉头水肿2.感染性休克与SIRS的鉴别：–SIRS是全身炎症反应综合征，但不一定伴有感染–感染性休克是在感染基础上出现多器官功能障碍3.感染性休克与其他感染性疾病的鉴别：–肺炎性休克：以呼吸道感染为主要病因–腹膜炎性休克：以腹膜感染为主要病因诊断方法1.临床评估：根据病史、症状、体征等进行全面评估2.实验室检查：血液常规、炎症指标（CRP、PCT）、血乳酸、动脉血气分析等3.影像学检查：胸片、腹部超声、CT等有助于确定感染部位4.微生物学检查：痰、血、尿培养等对病原体进行鉴定治疗策略感染性休克的治疗包括早期识别、早期复苏、早期抗生素治疗、早期目标导向治疗等内容，其中抗生素的种类、剂量、给药途径等内容需要根据具体病情进行调整。
结语感染性休克是一种危急的疾病，及时准确的鉴别诊断对于挽救患者生命至关重要。
医护人员应当加强学习，提高临床诊断水平，以提供更好的救治效果。
感染性休克的治疗需要全面合理的医疗团队合作，共同努力救治患者。
休克病例分析
四、治疗原则：
1.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开 胸探查。 2. 纠正休克，输血输液，保证呼吸 道通畅，吸氧。 3.抗生素防治感染。 4.对症支持治疗：镇痛、固定胸廓、 纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。
病例分析二：
男性，57岁。左季肋部被汽车撞 伤5小时，口渴、心悸、头晕1小 时。 患者 5 小时前被汽车撞中左季肋 部，当时疼痛剧烈，即至医院就 诊。经 X 线摄片诊断为左胸肋骨 骨折，卧床休息和局部固定后感 觉好转， 1 小时前觉全腹疼痛发 胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
二、鉴别诊断
1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克 等）。 2.心包压塞（无颈静脉怒张，无舒 张压上升，脉压差缩小等） 3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧 胸部叩诊浊音等）。 4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁， 无反常呼吸等）。
三、进一步检查：
1.胸穿。 2.胸部正侧位X线摄片。 3.血常规、尿常规、肝肾功能、 ECG、持续监测BP及其它生命 体征，动脉血气分析等。
四、治疗原则：
1. 保证呼吸道通畅，吸氧。严密观 察病情，补充血容量，纠正休克， 必要时输血。 2.开腹探查：脾切除。若条件许可， 对裂口缝合或行脾部分切除术。 3.强心、升压及对症支持治疗（镇 痛、固定胸廓、纠正酸碱失衡及 电解质紊乱等），防治并发症。
病例分析三：
男性， 32岁，间断上腹痛，返酸、烧心 8余 年，加重2天，呕血、黑便6小时。 8 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返 酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸 胃药，可缓解。近 2 天来加重，纳差，服药 后无效。 6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕， 先后两次解柏油样便，共约 500g ，并呕吐 咖啡样液 1 次，约 200ml 。此后心悸、头晕、 出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常， 睡眠好。 既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝 治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏 史，无烟酒嗜好。
休克的诊断和治疗
休克的诊断和治疗一、休克的分型1、低血容量休克，主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克。
2、分布性休克，主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。
3、心源性休克，主要病因为心肌梗死、心律失常，在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出量减少。
4、梗阻性休克，主要病因为腔静脉梗阻、心包填塞、张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。
二、临床表现（一）休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。
诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于80mmHg ；⑥脉压小于20mmHg ；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。
凡符合①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。
（二）治疗：对于休克这个由不同原因引起、但有共同临床表现的综合征，应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗。
治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。
治疗包括：一般紧急治疗；补充血容量；积极处理原发病；纠正酸碱平衡失调；血管活性药物的应用；治疗DIC改善微循环；皮质类固醇和其他药物的应用等。
低血容量性休克（失血性休克）一、病因：主要发生在创伤引起的大血管损伤和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及胃、十二指肠溃疡、门脉高压食管静脉曲张、宫外孕破裂等引起的大出血。
通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。
二、诊断：1．病史：容量丢失病史。
2 .症状与体征：精神状态改变，皮肤湿冷，尿量＜ 0.5ml/（ kg・h）,心率〉100次/ 分，收缩压下降（＜ 90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（＜ 20mmHg）。
3 .血流动力学指标:中心静脉压（CVP）＜ 5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜ 8mmHg 等指标。
过敏性休克的诊断及鉴别诊断
过敏性休克的诊断及鉴别诊断全球医院网2009-05-29我要评论我要订阅人类过敏性休克的主要发病机制在于，抗原物质进入人体后迅速与体内存在的相应亲细胞过敏性抗体IgE相结合，使组织的肥大细胞和嗜硷细胞释放大量组织胺或类组织胺物质，包括5一羟色胺、慢反应物质、缓激肽等，使多种器官组织在极短时间内发生一系列强烈反应，包括中、小血管充血、扩张，渗出，导致全身血容量急剧下降、血压下降、各脏器缺血、血液粘度增高等。
【诊断依据】(一)血压急剧下降至休克水平，即10．7／6．7千帕(80／50毫米汞柱)以下。
如果原来患有高血压的患者，其收缩压在原有的水平上猛降至10．7千帕(80毫米汞柱)，亦可认为已进入休克状态。
(二)意识状态开始有恐惧感、心慌、烦躁不安、头晕或大声叫喊，并可出现弱视、黄视、幻视、复视等；继而意识朦胧，乃至意识完全丧失，对光反射及其他反射减弱戒丧失。
具备有血压下降和意识障碍，方能称之休克。
两者缺一不可。
若仅有休克的表现．并不足以说明是过敏性休克。
过敏性休克的诊断及鉴别诊断全球医院网2009-05-29我要评论我要订阅(三)过敏的前驱症状包括皮肤潮红或一过性皮肤苍白、畏寒等；周身皮痒或手掌发痒，皮肤及粘膜麻感，多数为口唇及四肢麻感。
继之，出现各种皮疹，多数为大风团状，重者见有大片皮下血管神经性水肿或全身皮肤均肿。
此外，鼻、哏、咽喉粘膜亦可发生水肿，而出现喷嚏、流清水样鼻涕，音哑，呼吸困难、喉痉挛等。
不少患者并有食管发堵、腹部不适，伴以恶心、呕吐等。
(四)过敏原接触史于休克出现前用药，尤其是药物注射史，以及其他特异性过敏原接触史，包括食物、吸人物、接触物、昆虫螯刺等。
对于一般过敏性休克者，通过以上四点即可以确诊。
过敏性休克有时发生极其迅速，有时呈闪电状，以致过敏的症状等表现得很不明显。
至于过敏性休克的特异性病因诊断应慎审从事。
因为当患者发生休克时，往往同时使用多种药物或接触多种可疑致敏物质，故很难冒然断定。
过敏性休克的识别与护理要点
过敏性休克的临床表现
3.循环衰竭
病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉 搏细弱，然后发展为四肢厥冷，发绀、 血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不 到血压，最终致心脏骤停。心动过速 及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。
过敏性休克
过敏性休克的临床表现
皮肤粘膜系统症状 呼吸系统症状 循环系统症状 消化系统症状
中枢神经系统症状 血液系统症状
过敏性休克的临床表现
1. 皮肤粘膜表现
一般是最早且最常出现的征 兆，皮肤潮红，瘙痒，广泛 的寻麻疹，血管神经性水肿; 还可出现喷嚏、水样鼻涕、 声哑
过敏性休克的临床表现
2. 呼吸道梗阻
过敏反应？ 紧急评估：气道、呼吸、循环、意识
体位：水平卧位、足稍抬高 肾上腺素
开放 气道
吸氧
建立 静脉通道
激素
补充 血容量
血管活性 药物
抢救措施
1、立即停药，就地抢救，平卧，注意保暖
立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物 体位：立即使病人平卧头侧位，抬高下肢，松解衣 扣，保持安静，注意保暖，保持呼吸道通畅。 注意：病人昏晕时勿使其直立或坐立，直立 或坐立 会使病人病情恶化，甚至出现心脏骤停，病人未脱 离危险期不宜转诊或搬动。
抢救措施
1.心电监护，每8.1病0—情1监5分测钟及测其神他志处、T理、P、R、BP、记录出
入水量，病情转归实时记录 2、保持气道通畅， 1）注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。 2）呼吸抑制：（1）简易呼吸囊辅助呼吸
（2)喉头水肿：气管切开 （3)呼吸机辅助呼吸
休克
微循环点
缺血（心、脑除 外），微血管收 缩，毛细血管前 阻力＞后阻力 少灌少流，灌少 于流
不灌不流
休克的临床分期
休克早期 休克期 休克晚期
代偿功能
临床表现 皮肤 肾
维持血压，维持 心脑血液供应
苍白、湿冷 少尿、无尿：氮 质血症 （功能性肾衰）
失代偿
失代偿，常不可 逆
休克期表现加重 少尿、无尿、Ｄ ＩＣ表现
毛细血管充盈 极度迟缓
明显减少或无 尿 1.5-2.0
毛细血管充盈 极度迟缓
无尿 ＞2.0
实验室及辅助检查
1、实验室检查：血常规、尿便常规、血生化、 出凝血功能检测、动脉血气等。 2、辅助检查：X线、心电图、血流动力学检查、 微循环检查。
休克的诊断标准
1、具有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏＞100次/分或不能触及 4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性（再 充盈时间＞2秒）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀 ；尿量＜0.5ml/（kg.h）或无尿
虑DIC 。
其 他
体温——高温可能导致休克加重、呼吸和
心搏骤停等。温度过低也造成损害。
细菌学监测——病变处分泌物或脓液、尿、
痰、口腔分泌物，必要时血液、粪便，定期
细菌和真菌学检查和药敏试验。
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一部分以体循环阻力降低为表现 （血液重新分布所致），如感染所致的感 染性休克。
梗阻性休克
基本机制——血流的主要通道受阻 病因：腔静脉梗阻、心包缩窄或压塞、 心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞、主动脉夹层动 脉瘤等。 又有人按梗阻部位不同将其分为心内梗 阻和心外梗阻型休克，使临床治疗范围更 加明确。
这种休克分类方法几乎涵盖了所有不同 病因导致的休克，突出了休克的血流动 力学变化的不同特征。为循环支持性治 疗提供了更为准确的依据
休克诊断和鉴别诊断
皮肤湿冷： 皮肤湿冷， 苍白或发 绀
尿量减少： 尿量小于 30ml/小 时
意识状态 改变：意 识模糊或 昏迷
PART TWO
低血容量休克：由于失血、脱水等原因导致血容量减少，引起血压下降、心率加快等 症状
感染性休克：由于细菌、病毒等感染引起全身炎症反应，导致血压下降、心率加快等 症状
鉴别诊断：通过病史、体格检查、实验室检查等手段，区分低血容量休克与感染性休 克
过敏性休克：由于过敏反应导致血管扩张，引起休克 药物性休克：由于药物引起的休克
其他原因引起的休克：包括心源性休克、低血容量性休克、感染性休克等
鉴别诊断：通过临床表现、实验室检查、影像学检查等手段进行鉴别
治疗方法：针对不同原因引起的休克采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治 疗等
血压下降：血 压低于正常水 平，可能伴有 脉搏加快、呼 吸急促等症状
皮肤苍白：皮 肤颜色苍白， 可能伴有皮肤 湿冷、出汗等
症状
意识状态改变： 意识模糊、昏 迷、嗜睡等症
状
尿量减少：尿 量明显减少， 可能伴有肾功 能受损等症状
凝血功能检查：凝血酶原时间、 活化部分凝血活酶时间等
生化检查：电解质、血糖、 肝功能、肾功能等
过敏性休克：由过敏反应引起的休克，常见于食物、药物、昆虫叮咬等 感染性休克：由细菌、病毒、真菌等感染引起的休克，常见于肺炎、败血症等 心源性休克：由心脏疾病引起的休克，常见于心肌梗死、心律失常等 低血容量性休克：由失血、脱水、烧伤等引起的休克，常见于外伤、手术、腹泻等
汇报人：
治疗：低血容量休克需要补充血容量，感染性休克需要抗感染治疗，同时需要支持治 疗，如补液、输血等
心源性休克：由于心脏疾病导致心脏泵血功能下降，引起休克
休克诊断标准
休克诊断标准
休克是一种严重的生命威胁性疾病，及时准确的诊断对于救治
患者至关重要。
休克的诊断标准主要包括临床表现、体征和实验室
检查三个方面。
首先，临床表现是休克诊断的重要依据之一。
患者在休克状态
下常常表现为面色苍白、出汗、四肢发凉、意识模糊或混乱等症状。
此外，患者还可能出现心悸、呼吸急促、口干、乏力等症状。
这些
临床表现有助于医生初步判断患者是否处于休克状态。
其次，体征也是休克诊断的重要依据之一。
医生在检查患者时
需要注意观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征。
一般来说，休
克患者的血压会下降，脉搏会变弱，呼吸会变得急促。
这些体征的
改变可以帮助医生判断患者是否处于休克状态。
最后，实验室检查也是休克诊断的重要手段之一。
医生可以通
过检查患者的血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等指标来帮助
判断患者是否处于休克状态。
一般来说，休克患者的血红蛋白、血
小板、白细胞计数等指标会出现异常。
此外，血气分析也可以帮助
医生了解患者的血气情况，从而判断患者是否处于休克状态。
综上所述，休克诊断标准主要包括临床表现、体征和实验室检
查三个方面。
医生在诊断休克时需要综合考虑患者的临床表现、体
征和实验室检查结果，及时准确地判断患者是否处于休克状态，以
便采取相应的救治措施。
希望通过本文的介绍，能够帮助医生更好
地理解休克诊断标准，提高对休克的诊断水平，提高患者的救治率。
休克
病理生理机制
主要包括：微循环障碍,代谢障碍, 内脏继发 性损害。
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
微循环：是指微动脉与微静脉之间微血管的血
液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组 织间进行物质交换的最小功能单位，主要受神经 体液的调节。
s
监测指标
特殊监测
2、肺毛细血管楔压(PCWP、PAWP):
测定方法：swan—Ganz导管
正常值： 6-15cmH2O（0.8-2Kpa) 意义： 反映肺V,左心房,左心室压力 降低: 血容量不足（较CVP敏感） 升高: 左心房压力↑，肺阻力高,肺水肿 PCWP增高时，即使CVP正常，也应限制输液量 获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静 脉分流，通气/灌注比变化。
休
克
概述 概述
休克（Shock）
休 克
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量 急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致 使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综 合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。 迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的 细胞功能是治疗休克的关键。
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程
监测指标
特殊监测
1、中心静脉压（CVP）:
测定方法： wan—Ganz导管 正常值： 5-10cmH2O (0.49-0.98Kpa) 意义：右心房、胸腔段腔静脉压力 反应全身血容量与右心功能之间的关系
特点: 变化比动脉压变化早，影响因素多(血容 量、静脉血管张力、右心排血量、etc.) <5 cmH2O，血容量不足 >15 cmH2O，心功不全，V血管床过度收缩， 肺循环阻力增高 >20 cmH2O,充血性心衰
休克
休克休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。
休克是一急性的综合征。
在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。
【分类】1、按病因分类（7种）：失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。
按病理休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。
导致休克的病因很多，休克在临床上大体可分为以下几种类型：1、出血性休克2、感染中毒性休克3、心源性休克4、过敏性休克5、创伤性休克6、神经源性休克7、血流阻塞性休克8、内分泌性休克【临床表现】休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。
⒈休克早期：休克刚开始时，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。
血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。
⒉休克期：出现出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤粘膜都明显发青等症状。
神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。
如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血的阶段。
如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征【并发症】可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等并发症。
【临床监测】（一）观察临床表现1. 精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况。
患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。
2. 肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。
过敏性休克
过敏性休克一、过敏性休克定义：过敏性休克是外界某种抗原与体内产生的相应抗体互相作用引起的一种严重的全身性立即反应，导致急性微循环功能障碍及多脏器损伤，过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。
通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。
二、过敏性休克常见抗原：药物--抗生素、化学药品、生物制剂、中药食物--牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、菠萝动物--蝎、蜂、毒蛇上述药物或食物仅少数人发生过敏现象，过敏体质者占1‰~2‰，注射引起的反应较口服多而严重。
三、病理生理机制：绝大多数过敏性休克是典型的I型变态反应，主要影响全身多个器官，特别是循环系统。
当外源性抗原物质进入体内时，会刺激免疫系统产生特定的抗体。
这些抗体中，IgE的产量因个体而异，它们有很强的亲细胞性质，能与身体中的“靶细胞”，如皮肤、支气管、血管壁等结合。
当这些抗原再次与已经致敏的个体接触时，会激发广泛的I型变态反应，释放出的组胺、血小板激活因子等物质导致多器官水肿和渗出等临床表现。
四、病理学：1.急性肺瘀血伴有过度充气、喉头水肿、内脏充血以及肺间质水肿和出血。
2.显微镜下可以观察到，气道粘膜下区域极度水肿，小气道内的分泌物增多，支气管和肺3.间质的血管出现充血，并伴有嗜酸性粒细胞的浸润。
4.大约80%的死亡病例中，心肌也表现出局部坏死或病变。
5.脾脏、肝脏和肠系膜血管也常见充血，同样伴有嗜酸性粒细胞浸润。
6.少数病例中还可能出现消化道出血等问题。
五、发病机制：由于休克减少了组织的氧供应，不能维持正常的有氧代谢，导致体内积累有机酸，进而引发代谢性酸中毒。
组织灌注不足会导致各种代谢性和全身性反应产物积聚，从而显著改变生理功能。
随着休克的进行性发展，常见的后期结果是多器官损害，最终可能导致死亡。
六、临床表现：过敏性休克是一种发生突然、进展迅速且非常危险的状况。
约50%的患者在接触过敏原后5分钟内立即出现症状，而大约90%的患者在半小时内开始有症状表现。
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休克的鉴别诊断
诊断时，明确休克的病因和病理生理类型对进一步处理休克有极其重要的意义。
因此，
要及时进行鉴别诊断。
（一）心原性休克的鉴别诊断心原性休克最常见于急性心肌梗塞。
根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果，确诊急性心肌梗塞一般并无问题。
在判断急性心肌梗塞所致的心原性休克时需与下列情况鉴别：①急性大块肺动脉栓塞（鉴别要点参见"心肌梗塞"）。
②急性心包填塞。
为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液，压迫心脏所致。
患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创伤等情况。
此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心音遥远，颈静脉充盈。
X线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图、X线CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊。
③主动脉夹层分离（参见"心肌梗塞"）。
④快速性心律失常。
包括心房扑动、颤动，阵发生室上性或室性心动过速，尤其伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于判别。
⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。
由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。
此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。
（二）低血容量性休克的鉴别诊断急性血容量降低所致的休克要鉴别下列情况：①由出血。
胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出体外诊断不难。
脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。
此时除休克的临床表现外患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。
②外科创伤。
有创伤和外科手术史诊断一般不难。
③糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。
（参见"糖尿病"）。
④急性出血性胰腺炎。
（参见"胰腺炎"）。
（三）感染性休克的鉴别诊断各种严重的感染都有可能引起休克，常见的为：①中毒性细菌性痢疾。
多见于儿童，休克可能出现在肠道症状之前，需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。
②肺炎双球菌性肺炎。
也可能在出现呼吸道症状前即发生休克。
需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。
③流行性出血热。
为引起感染性休克的重要疾病。
④暴发型脑膜炎双球菌败血症。
以儿童多见，严重休克是本病特征之一。
⑤中毒性休克综合征。
为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇女月经期使用阴道塞，导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收；亦见于儿童皮肤和软组织葡萄球菌感染。
临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。