护理部业务查房记录

２０13、０1。

25护理部业务查房记录
科别:骨伤科
日期2013－01—2５
主持人:
责任护士:
主查人员:
考核人员:护理部主任陈俊主任护师
患者姓名:
床号:9床
查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。

责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任
业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。

7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折
一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。

今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。

希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢
复。

今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。

二、查房步骤
一、听:
首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史
简要病史:
患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。

头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。

于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。

左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。

0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。

患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩,活动受限,既往10余年出现左腹股沟包块。

当时存在护理问题有:１疼痛,与损伤,牵引有关,２自理缺陷:与骨折后活动限制有关３躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染,5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量,8排尿异常—留置导尿,9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关,10有皮肤完整性受损得可能:与长期卧床,限制活动有关。

针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化,监测生命体征,双胫骨结节牵引,保持牵引有效,患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动,头抱美唑抗炎治疗,鼻导管给氧,做好口腔护理与会阴护理等基础护理,软食,指导病员间断饮水,协助翻身拍背咳痰,指导病员功能锻炼等措施。

患者现在神清,生命体征稳定,患肢抬高肢端循环感觉运动可。

病员于2０13年0１月0７日,患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。

于20１3年01月１4日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开
复位内固定术。

中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证)
西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折
2、右股骨踝上骨折
3、左３、7肋骨骨折
４、左上颌窦、蝶窦积液
5、左侧腹股沟疝
辩证分型:(骨折中期)营血不调证
现存得护理问题有:营养失调－低于机体需要量、皮肤完整性受损得危险、便秘、躯体移动障碍,潜在关节僵硬,潜在深静脉血栓。

二、查:
全体来到病房,由护士＊＊,护师车涛携带用物到患者床旁进行体检: 首先由护士＊＊向患者做好解释后,并测体温:36.８℃,脉搏:84次／分,呼吸:2２次/分, 血压:133/8９ｍmHg、
接着护师车涛进行体检:
1检查患者得一般情况:患者神志清楚,精神状况良好,营养状况良好,对答切题。

2检查患者得认知情况:存在定向力,近、远期记忆可。

3查两瞳孔等大等圆,对光反射存在,伸舌中位,气管居中,听诊两肺呼吸音清晰,腹软,左侧胸部有压痛,左肩脚区压痛,切口敷料清洁干燥,左肩活动受限,左上肢远端循环感觉可,右髓部切口敷料无渗湿,有压痛,远端循环感觉可,左大腿远端切口敷料无渗湿,有压痛,左膝活动受限,臀部见有受压部分表皮破损。

车涛护师与患者沟通,询问患者目前得情况,以及对我们得护理就是否满意等。

患者很满意、
参加者向患者提问:
内科护士长付主任护师**问:护士有没有为病您做基础护理?
患者回答道:有。

内科护士长付主任护师＊＊问:如何为您做基础护理？
患者回答道:口腔护理每日２次,会阴护理每日1次,定时翻身拍背,每周剪指甲,并指导家属如何为病人擦洗身体,更换衣裤,每周为我洗头。

护士长护师＊＊＊＊问:护士有没有指导您如何进行肢体功能锻炼?
患者回答道:有、下肢应练习股四头肌等长收缩,踩床,右手撑床或吊机、架抬臀练习髓,膝关节活动,防止股间肌与膝关节粘连,还应练习跺关节与足部其她小关节,乃至全身其她关节活动,左上肢进行手指、腕、肘等关节得屈伸活动与前臂得旋转。

如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手"、“肘部伸屈”等。

肩脚颈骨折严重移位者,健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动,循序渐进。

全体回示教室后由责任护士＊＊提出该患者相关得护理问题及措施1疼痛,与损伤,牵引有关
预期目标:患者疼痛缓解或减轻,舒适感增加
护理措施:
1、评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间,鼓励患者说出自己得感受,给其精神上得安慰、
2、给予患者正确体位、
3。

提高安静舒适得环境减少外界刺激、
4。

遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。

效果评价:患者主诉疼痛较前缓解、
2自理缺陷:与骨折后活动限制有关
预期目标协助,逐渐恢复自理
护理措施:
１、各床头铃在床边,常用物品放置在患者容易拿取得地方。

2、协助患者做好生活护理,洗漱、更衣,床上擦浴等。

3。

鼓励患者做力所能及得自理活动。

效果评价患者对日常护理表示满意、
３躯体移动障碍与骨折脱位,制动,固定有关,
预期目标:保证骨折固定效果,患者在允许得限度内保持最大得活动量
护理措施:
1安置舒适得体位,患肢保持功能位。

2向家属讲解功能锻炼与疾病恢复得关系,指导进行患肢被动及主动功能锻炼。

3运动方法就是从小到大,循序渐进。

效果评价:现患者肢体功能明显改善
4潜在并发症:脂肪栓塞综合症,骨筋膜室综合症,关节僵硬等,深静脉血栓,肺部感染预期目标:预防或及早发现及时处理
护理措施
(1)潜在脂肪栓塞得危险:对骨折部位进行妥善固定,减少断端对组织再损伤,搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔,严密观察呼吸频率,节律与血氧饱与度得变化,吸氧,观察病人意识状态:就是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化,皮下出血得观察:观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血,多在前胸及肩颈部,维持有效循环血量,防止休克,向患者及家属说明保持正确体位得重要性与必要性保持患肢外展、中立位,(2)、预防下肢静脉血栓患肢保暖,防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。

避免在患肢输液。

功能锻炼,患者麻醉清醒后鼓励指导患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练,足踝关节背伸趾屈锻炼,２０—30次/组,3—5次/d,并逐渐增加活动量。

(4)、预防肺部感染保持室内空气新鲜,定时开窗通风。

教会患者掌握正确得排痰方法,鼓励咳嗽,协助翻身叩背;(5)鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。

(６).预防伤口感染保持伤口敷料清洁干燥,如有血液渗出,及时报告医生换药;患者术后3天内一般有伤口引流管,妥善固定引流管,保持通畅,观察引流液得量及颜色,翻身时防止拔出引流管;(7)密切观察患者得生命体征,特别就是体温情况;(8)遵医嘱按时准确得应用抗生素。

(９).预防泌尿系统感染:告知患者预防泌尿系统感染得重要性。

鼓励患者多饮水,每日饮水至少1５00mｌ。

(10)会阴护理每日2次。

效果评价未出现并发症
5知识缺乏,缺乏康复锻炼知识,
预期目标:患者了解功能锻炼知识
护理措施
(1).告知患者及家属术后:6小时内禁食水,6小时内去枕平卧。

给予正确得体位,并告知家属正确得体位:平卧,患肢膝下垫软枕,抬高患肢20-30°,两膝间置软枕,保持患肢外展中立位,练习股四头肌等长收缩,踩床,右手撑床或吊机、架抬臀练习髓,膝关节活动,防止股间肌与膝关节粘连,还应练习跺关节与足部其她小关节,乃至全身其她关节活动,左上肢进行手指、腕、肘等关节得屈伸活动与前臂得旋转。

如:“掌屈背伸”、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等。

肩脚颈骨折严重移位者,健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动,循序渐进、
(2)各类导管妥善固定,交待患者身上得各种导管,以及防脱管事项。

(3)、饮食指导:指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙,易消化、营养丰富得得食物,鼓励多饮水,多食新鲜得蔬菜、水
6焦虑与担忧骨折预后有关
预期目标:患者焦虑程度减轻
护理措施
高龄患者得心理特点就是感到孤独、怕痛、怕死、怕被人嫌弃。

护士在治疗护理过程中应与蔼可亲,耐心倾听患者得诉说,手法轻柔、准确,尽量减少患者得疼痛,让患者感到护士真诚得关爱,建立起对医院得信任感与安全感,消除内心得孤独与恐惧。

效果评价患者情绪稳定７营养失调—低于机体需要量
预期目标:患者营养良好
(1)。

早期宜以清淡饮食为主、早期(1—2周),受伤部位淤血肿胀,经络不道,气血阻滞,此期治疗以活血化淤,行气消散为主,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等,督则淤血积滞,难以消散,会拖延病程,位骨痴生长迟缓,影响日后关节功能得恢复。

(2)、中期宜以高营养饮食为主。

中期(2-４周),淤肿大部分吸收,此期治疗以与营止痛、祛淤生新、接骨续筋为主、饮食上由清淡转为补充向营养,以满足骨颁生长得需要,可在初期得食谱上加以骨头汤、出七堤鸦、动物肝脏之类,以补给更多得维生素A、维生素D,钙及蛋白质、
(3)、后期宜补益肝肾、气血。

后期(5周以上),骨折部淤肿基本吸收,已经开始合骨痴生长,此时治疗宜补,通过补益肝肾、气血,以促进更牢固得骨痴生成,以及舒筋活络,佼骨折部得邻近关节能自由灵活运动,恢复泞日得功能。

饮食上可以解除禁忌,食谱对再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、烧水鱼等,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨水瓜酒等。

效果评价:患者营养良好
８排尿异常—留置导尿
相关因素:于不习惯床上解小便有关
预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便能自行解出。

护理措施:
1)妥善固定留置导尿管,保证其有效引流。

2)在无菌操作下更换引流管QＤ,会阴消毒ＱＤ.
3)指导家属做好个人卫生,勤换裤子、
4)注意观察小便得性质,颜色,量等得变化、
５)每周做好尿培养、
6)定时开放导尿管,训练膀肤括约肌得控制力。

效果评价:患者已取除尿管,能自解小便,无尿路感染
9便秘与长期卧床、手术后活动受限有关
预期目标:病人至少2—3天排出成形得软便一次
护理措施:
(１).指导并协助患者使用床上便器。

(2)、给予开塞露纳肛。

(３)、指导患者进行腹部按摩。

(4).指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅、
(5)鼓励病人养成定时排便习惯。

效果评价:现患者每天排便一次、
10有皮肤完整性受损得可能:与长期卧床,限制活动有关
预期目标:患者未出现压疮
护理措施
(1).评估压疮得危险因素,受压皮肤得局部情况如范围、部位等、
(２).予以气垫床使用,协助q2h翻身拍背。

(３)。

及时更换潮湿得衣物床单被套,保持皮肤及床单元得清洁干燥。

(４)。

鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等,多吃水果蔬菜。

(5)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品
(6).严格交接班,监测局部受压皮肤情况
效果评价:患者皮肤有擦破,1＊1cm未扩散,已愈合。

下一步护理重点
预防并发症方面:肺部感染,尿路感染,皮肤完整性受损、
功能恢复方面:肢体功能恢复。

现在我还有一个问题比较困惑:患者入院来予以气垫床使用,协助q2h翻身拍背。

及时更换潮湿得衣物床单被套,保持皮肤及床单元得清洁干燥、臀部皮肤不可避免出现了
1*1cm破损,可不可能就是便盆擦伤所致。

三、提问及分析:
主管护师吕小娟说道:通过护理体检,患者存在左侧胸部有压痛,左肩脚区压痛,切口敷料清洁干燥,左肩活动受限,左上肢远端循环感觉可,右髓部切口敷料无渗湿,有压痛,远端循环感觉可,左大腿远端切口敷料无渗湿,闷有压痛,左膝活动受限,臀部见有受压部分表皮破损。

接着分析道:雷婷护士所汇报得病史全面可靠,病情掌握全面,护理问题能反映病人得需要,各项护理措施到位,健康宣教认真,但患者存肢体活动障碍,生活需别人护理,应该还要提:生活自理能力缺陷。

针对雷婷护士提出得问题,吕小娟主管护师分析道:入院来予以气垫床使用,协助ｑ2h翻身拍背,及时更换潮湿得衣物床单被套,保持皮肤及床单元得清洁干燥、臀部皮肤出现了不可避免出现了1＊ｌcm破损,提示可能就是便盆擦伤所致。

1主管护师吕小娟问:什么就是深静脉血栓?深静脉血栓形成得因素有哪些?
车涛:深静脉血栓就是指血液非正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病。

深静脉血栓形成得因素:血流缓慢、静脉壁损伤与血液高凝状态、
2护士长邓王艳:请简礼琴回答深静脉血栓得症状有哪些?
简礼琴:最常见得主要临床表现就是一侧肢体得突然肿胀、患下肢深静脉血栓形成病人,局部感疼痛,行走时加剧。

轻者局部仅感沉重,站立时症状加重、
3＊＊:老师,深静脉血栓形成得体征有哪些？
*＊＊:体征:①患肢肿胀。

肿胀得发展程度,须依据每天用卷带尺精确得测量,并与健侧下肢对照粗细才可靠,单纯依靠肉眼观察就是不可靠得。

这一体征对确诊深静脉血栓具有较高得价值,小腿肿胀严重时,常致组织张力增高;②压痛。

静脉血栓部位常有压痛。

因此,下肢应检查小腿肌肉、胭窝及腹股沟下方股静脉;③Hoｍanｓ征。

将足向背侧急剧弯曲时,可引起小腿肌肉深部疼痛。

小腿深静脉血栓时,Homａns征常为阳性。

这就是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时,刺激小腿血全静脉而引起;④浅静脉曲张。

深静脉阻塞可引起浅静脉压升高,发病1,2周后可见浅静脉曲张、
4护士长＊＊*＊:请****讲解深静脉血栓得预防措施。

＊**＊:(1)、抬高患肢,腿下垫软枕或体位垫;(2)、鼓励患者做踩关节及膝关节屈伸活动;(3)、应用足底静脉泵促进血液回流,消肿治疗;(4)、应用弹力绷带或弹力袜;(5)、在病情允许得情况下,协助患者术后及早开始活动,如按摩下肢等;(6)、观察患者有无腓肠肌压痛;(7)、
遵医嘱预防性得应用抗血栓药物等、
***＊:相信大家对深静脉血栓有了一定得了解,还有什么不清楚得不？
大家:没有
５护士长**＊＊:那什么叫关节僵硬呢?请杨丽沙回答。

***＊＊:关节僵硬就是指关节经过一段时间得静止与休息后,再活动时出现得一种关节局部不适,难以达到平时关节活动范围得现象,通常在活动后缓解或消失。

６护士长*＊*:形成关节僵硬得因素有哪些?请杨欢回答、
**＊:1、患者因素:患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机,活动范围小达不到要求。

２、护士因素:护理人员专科知识不扎实,对患者缺乏正确得指导,只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练得指导,检查督促不够。

＊*＊:请＊**补充。

**:1、患者因素:由于肌肉与关节不活动,静脉与淋巴回流受阻、组织水肿、渗出得浆液纤维蛋白在关节囊壁与滑膜反折处及肌间形成粘连。

另外,由于训练过于粗暴或强力牵拉,拮抗肌反而更加紧张以保护引起疼痛得关节,粘连得关节由于多次强力被动活动,反复损伤、出血渗出,形成新得粘连。

对儿童患者更应注意。

2、关节本身因素:跨关节得外固定时间过长,构成关节得部分如关节囊、骨膜、韧带得损伤与修复形成瘫痕,或经过骨折部位得肌肉形成粘连以及肌肉本身损伤后瘫痕化等、
7＊＊＊*:那么膝关节得正常屈伸角度就是多少？请周瑶回答。

＊*:屈曲5°—10°,伸直180°
*＊:老师,请问如何预防关节僵硬?
＊*:早期正确得整复、局部有效得固定、恰当得功能锻炼、合理应用药物,就是治疗骨折得基本原则,也就是预防关节僵硬得根本方法。

尤其就是恰当得功能锻炼,能促进静脉血液回流,加速骨折愈合,恢复关节功能,就是防治关节僵硬最理想得方法。

因为任何治疗都无法替代自主锻炼,而只能促进或辅助它、
８＊＊*:如何进行功能锻炼?功能锻炼得方？雷婷回答。

＊＊回答:躁泵运动:就就是主动屈伸躁关节。

也就就是躺着或者坐在床上不用动,大腿放松,然后缓慢、但就是用力得、在没有疼痛或者只有微微疼痛得限度之内,尽最大角度地勾脚尖(向上勾脚,让脚尖朝向自己)之后再向下踩(让脚尖向下),注意要在极限位置保持１0秒左右,目得就是让肌肉能够持续收缩、就这样反复地屈伸躁关节,最好每个小时都能练习５分钟。

等长收缩亦称静力性收缩,即大腿前方肌肉放松及收缩练习,收缩保持10秒后再放松1０秒,患肢15－20次/组,健肢20—３0次/组,每日２－３组、等长收缩也就就是常说得肌肉紧张”练习。

等张收缩就是指肌肉收缩时保持肌张力基本不变,但就是肌长度发生变化,即产生关节得活动。

如在骨折愈合过程中,受累关节已达到临床愈合,医务人员帮助患者或教会患者家属进行关节得被动或主动得运动,以逐步达到肌肉得等张收缩、
四、护士长护师*＊＊介绍疾病新进展:
全身多处骨折中,股骨粗隆骨折就是股骨颈基底至小粗隆以上部位得骨折,包括粗隆间骨折,大粗隆,小粗隆骨折,其中最常见得为粗隆间骨折。

骨折多为间接外力引起。

下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展,或受直接外力撞击均可发生、因局部骨质疏松脆弱,骨折多为粉碎性。

老年人骨折疏松,当下肢突然扭转、跌倒甚易造成骨折。

由于粗隆部受到内翻, 引起髓内翻畸、肩脚骨贴附于胸廓后外侧,界于第2-７肋骨之间,就是三角形得扁骨,其骨折与股骨裸上骨折,多由强大得直接暴力或间接暴力造成,直接暴力包括车辆得撞击、机器挤压。

重物击伤及火器伤等,间接暴力多就是高处跌下,产生得呢个所产生得杠杆作用及扭曲作用所致、及早进行正确得治疗与功能锻就是本病治疗得关键,
１功能锻炼早进行等长收缩锻炼,股骨骨折术后６h在病人可耐受得情况下进行患
肢踝关节得屈伸与屈趾活动,上肢做屈伸外展、深呼吸运动;术后第一天教会患者股四头肌舒缩活动;术后第二周可在床上进行髓关节、膝关节得主动屈伸锻炼,动作要轻柔,不可用力过猛过快,幅度要由小到大【3】, 2-３次/d, 5miｎ/次,术后麻醉清醒后即可主动或被动进行患肢股四头肌等长收缩锻炼,辅以被动按摩促进静脉血回流。

(1)患肢肌力锻炼与关节活动:行股四头肌舒缩、躁关节背伸与踌屈、足趾活动,根据患肢肿胀程度,活动3—6次/ｄ, 10—15 mｉn/次,每次20０300下。

正确得锻炼方法可对骨折端产生机械性刺激,利于骨痴生长、(2)三点或五点支撑抬高臀部:患者两手拉牵引架上得拉手,用健侧腿部蹬在床面上,无牵引架时用两肩或双肘关节支撑,将上身与臀部抬起,1次/3ｈ,至少15s/次,从而解除骸部皮肤受压、
(3)健肢肌力锻炼与关节活动:行握拳伸肘、股四头肌舒缩、膝关节屈伸、跺关节背伸拓屈、高抬腿等活动【３】。

根据患者情况于上午、下午、睡前各做一次,注意速度适当,速度过快肌肉舒缩不充分,速度过慢活动次数减少,达不到锻炼目得。

肩脚骨骨折病人指导功能锻炼。

固定后,即应开始进行手指、腕、肘等关节得屈伸活动与前臂得旋转、如:“掌屈背伸"、“左右侧屈”、“托于屈肘”、“箭步云手”、“肘部伸屈”等、肩脚颈骨折严重移位者,早期禁止做患侧上肢提物与牵拉动作2^’3周后,用健手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动。

对老年患者, 应鼓励其积极进行锻炼。

2。

功能锻炼及康复指导:早期正确得功能锻炼可有效预防并发症得发生,使手术达到预期效果。

并且强调功能锻炼必须持之以恒,循序渐进得增加活动量、活动时间、活动范围。

晚期功能锻炼,应在骨痴形成,解除石膏、夹板或牵引后配合中药熏、洗、理疗进行锻炼,不能做剧烈得活动,防止再次骨折、告知患者术后1个月、3个月、6个月复诊１次,根据骨痴愈合情况指导患者下地行走,负重应根据骨折愈合得进展情况逐步负重过渡到完全负重。

只有在临床与X线都证实骨折愈合时才能完全负重。