如何填写合格的影像检查申请单课件
合集下载
如何书写医学影像报告课件
如何书写医学影像报告
71
1、注意影像描述与诊断描述的区别
影像描述是对图像中异常改变和正常 结构的叙述，要客观，不能把诊断术 语写入影像描述。
如何书写医学影像报告
72
正确应用影像描述术语：
描述术语 肿块
低密度区包绕 血管内充盈缺损 水样（液体）密度
高密度
诊断术语 肿瘤 水肿 血栓（瘤栓）
囊性 钙化
如何书写医学影像报告
30
图像标准化
矢状MPR的标准化处理
如何书写医学影像报告
31
图像标准化：使横断图象与纵轴垂直
调整前
如何书写医学影像报告
32
调整后
如何书写医学影像报告
33
发现新的诊断信息：
调整角度显示气管截断征
如何书写医学影像报告
34
纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉夹层
如何书写医学影像报告
窗宽窗位是否合适：
窗宽不够大（检出硬膜下血肿）； 没用骨窗观察有无骨的改变；
MPR方位是否合适：
显示新的诊断信息
纠正横断图像的误区
明确病灶与周围的解剖关系
如何书写医学影像报告
24
重建高分辨力肺窗
HRCT
常规肺窗
如何书写医学影像报告
25
窗口技术
同一图像，不同窗宽
如何书写医学影像报告
26
观察骨的改变窗宽不够宽：
小病灶、厚层厚；
算法是否合适？
有没有用骨算法；
增强是否合适？
胰腺病灶，肝动脉期扫描； 肾盂病灶，延迟时间不够；
如何书写医学影像报告
11
小病灶、厚层厚，掩盖真实征象：
S=3.2mm
S=6mm
影像报告书写规范PPT参考幻灯片
肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。 9
• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生
理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈
椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附
件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽
度未见异常；各椎间孔大小、形态未
见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）
旁软组织未见异常。
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。
4
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以 外的阳性发现。（a）意外或偶然发现 “临床所疑疾病”以外疾病的征象。 如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现 骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现；（d）难以 解释的不能据之作出医学影像学诊断 的一些表现。对于后一种情况应在 “医学影像学诊断”项下建议临床作 进一步检查，以明确这些表现的意义。
的形式在“医学影像学表现”中述及。对
于一些影像表现可能出现那些临床症状或
是与临床症状相符，也可在“医学影像学
表现”项下述及。
6
四、影像学诊断
• 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般 分为以下告书写示例
1
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意 义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证 与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保 证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实 施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一 定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保 证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
影像报告书写规范ppt课件
10
• •
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯 曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、 腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常； 各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔 大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。 • 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
16
•
胸部CT扫描
•
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅， 强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 • 意见：胸部CT扫描未见异常。
17
• •
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见 脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见 受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 • 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘CT未见异常。
26
• •
原发肝癌（多发结节） 肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶 和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内 弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低 密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影 不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟 见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴 结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴 结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾 及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹 水。肝硬化。
23
•
慢性支气管炎、肺气肿继发双肺 感染
•
胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺 纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺 大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及 下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。 肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁 钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双 侧胸腔未见积液。 • 意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双 肺下叶感染，以左肺明显。
• •
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯 曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、 腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常； 各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔 大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。 • 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
16
•
胸部CT扫描
•
平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅， 强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 • 意见：胸部CT扫描未见异常。
17
• •
腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见 脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见 受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 • 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘CT未见异常。
26
• •
原发肝癌（多发结节） 肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶 和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内 弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低 密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影 不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟 见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴 结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴 结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾 及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹 水。肝硬化。
23
•
慢性支气管炎、肺气肿继发双肺 感染
•
胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺 纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺 大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及 下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。 肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁 钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双 侧胸腔未见积液。 • 意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双 肺下叶感染，以左肺明显。
CT申请单书写ppt课件
4、 对于不合作病人：精神病人、老年痴呆病 人、烦躁病人，请有关科室给予镇静或麻醉处理后 方能检查；
5、 危重病人请有关科室的医护人员陪同来检 查。
ppt课件.
15
CT检查时的注意事项： 安静、制动是CT检查成功的关键，因此
做CT检查时一定要听从影像科医生的指导， 遵照要求摆好体位，保持体位不动直至检查 完毕；做胸腹部检查时还要按要求保有不适，或发生异常情况，请及时通 知我们。
ppt课件.
16
X申请单的书写
注意事项：
认真填写每一项基本资料，及病史。
平片是针对造影片而言。因此不要在申请部 位上写胸部平片、腹部平片。腹部平片的申 请病史上要详细。
骨骼平片除了骨盆可以开骨盆正位外，如果 没有其他特殊原因，一律都开正侧位，或者 正斜位（手、髋关节、）肩关节（正轴位）
ppt课件.
四、腹、盆腔：主要用于肝、胆、胰、脾、腹
膜腔、腹膜后间隙、泌尿和生殖系统的疾病诊断，
肠梗阻部位及原因的显示，对胃癌、结肠癌及其对
腔外结构的侵犯程度和远处转移灶的显示具有重要
价值； 前提：增强扫描。
ppt课件.
10
五、骨骼系统：颅骨及脊柱细微骨折、椎间 盘病变、椎管狭窄、骨肿瘤、骨结核及炎症 等，（椎体是3个椎体算一个部位）。 六、脉管系统：通过CT血管三维成像（我科 三维效果不是很好，达不到临床诊断要求）， 可显示动脉病变，如血管闭塞、动脉瘤及夹 层动脉瘤、血管畸形、血管损伤（比如动脉 破裂），但是这些都需要在造影剂CT增强的 前提下才能进行。
位、
ppt课件.
18
全身各部位CT
头颅、乳突高分辨、蝶鞍部CT平扫、副鼻窦、
鼻咽部、颈部、甲状腺CT、胸部（平扫、高 分辨）、上腹部、中腹部、下腹部、盆腔、 前列腺、四肢、椎体平扫（三个椎体一个部 位）、椎间盘（颈椎、胸椎、腰椎）、
5、 危重病人请有关科室的医护人员陪同来检 查。
ppt课件.
15
CT检查时的注意事项： 安静、制动是CT检查成功的关键，因此
做CT检查时一定要听从影像科医生的指导， 遵照要求摆好体位，保持体位不动直至检查 完毕；做胸腹部检查时还要按要求保有不适，或发生异常情况，请及时通 知我们。
ppt课件.
16
X申请单的书写
注意事项：
认真填写每一项基本资料，及病史。
平片是针对造影片而言。因此不要在申请部 位上写胸部平片、腹部平片。腹部平片的申 请病史上要详细。
骨骼平片除了骨盆可以开骨盆正位外，如果 没有其他特殊原因，一律都开正侧位，或者 正斜位（手、髋关节、）肩关节（正轴位）
ppt课件.
四、腹、盆腔：主要用于肝、胆、胰、脾、腹
膜腔、腹膜后间隙、泌尿和生殖系统的疾病诊断，
肠梗阻部位及原因的显示，对胃癌、结肠癌及其对
腔外结构的侵犯程度和远处转移灶的显示具有重要
价值； 前提：增强扫描。
ppt课件.
10
五、骨骼系统：颅骨及脊柱细微骨折、椎间 盘病变、椎管狭窄、骨肿瘤、骨结核及炎症 等，（椎体是3个椎体算一个部位）。 六、脉管系统：通过CT血管三维成像（我科 三维效果不是很好，达不到临床诊断要求）， 可显示动脉病变，如血管闭塞、动脉瘤及夹 层动脉瘤、血管畸形、血管损伤（比如动脉 破裂），但是这些都需要在造影剂CT增强的 前提下才能进行。
位、
ppt课件.
18
全身各部位CT
头颅、乳突高分辨、蝶鞍部CT平扫、副鼻窦、
鼻咽部、颈部、甲状腺CT、胸部（平扫、高 分辨）、上腹部、中腹部、下腹部、盆腔、 前列腺、四肢、椎体平扫（三个椎体一个部 位）、椎间盘（颈椎、胸椎、腰椎）、
最新 影像学检查申请单的书写技巧
、盆腔等） ➢ 冠脉CTA：搭桥、支架必须说明 ➢ 胸部血管CTA必须分清是：肺动脉（CTPA）、冠脉
CTA、胸主动脉CTA
床旁摄影的一些注意事项
➢ 基本原则：非必须不建议床旁摄影 ➢ 特点：
照片分辨力差，影响诊断 患者配合差，易出现照片不合格 防护差，患者、不能移动的同室人员、操作者
超声
肺炎、脓胸 CT平扫
超声
淋巴瘤胸膜外侵犯
CT增强
消化系统 影像学方法的选择
急腹症（观察胃肠道穿孔、肠梗阻）
腹透 立位腹平片
气腹、肠梗阻
胃肠道：一般原则
X线钡剂造影 CT平扫 CT增强
➢ 良性消化性溃疡、功能性病变： X线钡剂造影基本能满足诊断需要
➢ 肿瘤、脓肿等： 在X线钡剂造影的基础上，必须做 CT
➢ MRI： 平扫、增强、DWI（弥散加权成像）、 MRA（磁共振动脉造影，增强/不增强）、 MRV （磁共振静脉造影） 、MRCP（磁共 振胰胆管成像）
需要注意的几个检查项目
➢ 颅底CT平扫+重建，建议少开 ➢ 头颅CT平扫+重建，重建意义小 ➢ 颈部与颈椎概念不同 ➢ 骨盆与盆腔观察侧重点不同 ➢ 腹部一般指上腹部，阑尾炎：下腹部 ➢ 磁共振扫描范围小，最好注明要检查的器官（肾上腺
➢ 主要问题：无临床表现描述 ➢ 其他问题
基本信息有误 临床描述过于简单 无初步诊断倾向，不填写其他检查结果 检查部位和检查项目欠合理 床旁检查适应症控制不佳
不合格的申请单
不合格的申请单
不合格的 申请单
1. 一 般 项 目
CT MRI 平片
基本要求
➢ 能辨认 ➢ 姓名、性别、年龄绝对准确 ➢ 病例号、原有影像检查号，应准确填写 ➢ 科别/病区必须填写 ➢ 门诊申请单尽量留下联系方式
CTA、胸主动脉CTA
床旁摄影的一些注意事项
➢ 基本原则：非必须不建议床旁摄影 ➢ 特点：
照片分辨力差，影响诊断 患者配合差，易出现照片不合格 防护差，患者、不能移动的同室人员、操作者
超声
肺炎、脓胸 CT平扫
超声
淋巴瘤胸膜外侵犯
CT增强
消化系统 影像学方法的选择
急腹症（观察胃肠道穿孔、肠梗阻）
腹透 立位腹平片
气腹、肠梗阻
胃肠道：一般原则
X线钡剂造影 CT平扫 CT增强
➢ 良性消化性溃疡、功能性病变： X线钡剂造影基本能满足诊断需要
➢ 肿瘤、脓肿等： 在X线钡剂造影的基础上，必须做 CT
➢ MRI： 平扫、增强、DWI（弥散加权成像）、 MRA（磁共振动脉造影，增强/不增强）、 MRV （磁共振静脉造影） 、MRCP（磁共 振胰胆管成像）
需要注意的几个检查项目
➢ 颅底CT平扫+重建，建议少开 ➢ 头颅CT平扫+重建，重建意义小 ➢ 颈部与颈椎概念不同 ➢ 骨盆与盆腔观察侧重点不同 ➢ 腹部一般指上腹部，阑尾炎：下腹部 ➢ 磁共振扫描范围小，最好注明要检查的器官（肾上腺
➢ 主要问题：无临床表现描述 ➢ 其他问题
基本信息有误 临床描述过于简单 无初步诊断倾向，不填写其他检查结果 检查部位和检查项目欠合理 床旁检查适应症控制不佳
不合格的申请单
不合格的申请单
不合格的 申请单
1. 一 般 项 目
CT MRI 平片
基本要求
➢ 能辨认 ➢ 姓名、性别、年龄绝对准确 ➢ 病例号、原有影像检查号，应准确填写 ➢ 科别/病区必须填写 ➢ 门诊申请单尽量留下联系方式
正确开具放射科影像检查单课件-PPT
• 正确开具放射科检查申请单注意事项：
– 申请单一般项目清楚填写，尤其姓名、性别、年龄等要特别清晰；
– 患者病史叙述清晰，体检基本完整，尤其阳性体征：如包块应注明解 剖位置，若不能描述清楚，最好在体表做出标记等；
– 患者检查部位清楚，检查目的、检查手段清晰：四肢关节位置申请单 上应清楚注明，椎体、椎间盘分清楚，检查目的、意义明确等；
• 2、主要用途 • 中枢神经系统，尤其颅颈交界区、颅底、后颅
窝及椎管内病变和脊髓病变为首选检查方法； • 头颈部 • 肌肉骨骼系统 • 心血管系统 • 纵膈、乳腺、腹腔及盆腔器官
– 各检查技术的诊断限度 – X线检查
• 2、CT检查技术
检查注意事项明确：如对腹部平片位置、腹部检查注意事项，盆腔注意事项、特殊检查准备等各注意事项、要求等，只有严格按要求 执行的检查才可能是有效的检查，最终才有可能出具有效的诊断报告报告。 附图：影像检查技术综合应用流程 平扫，特殊扫描、增强扫描、造影CT以及CT容积扫描和三维重建。 5）设备昂贵，检查费用高。 申请单一般项目清楚填写，尤其姓名、性别、年龄等要特别清晰； 了解放射科所有影像检查方法的诊断限度、优势，进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段。 3）常规扫描信号采集时间长，使胸腹检查受到限制； 检查注意事项明确：如对腹部平片位置、腹部检查注意事项，盆腔注意事项、特殊检查准备等各注意事项、要求等，只有严格按要求 执行的检查才可能是有效的检查，最终才有可能出具有效的诊断报告报告。 2）病变密度与周围正常组织密度相近或相等时，难以发现； 除了进行形态学研究外，还能进行功能、组织化学和生物化学方面的研究。 5）设备昂贵，检查费用高。 3）由于部分容积效应和周围间隙现象的作用，一些微小病变CT扫描可能会遗漏，两种组织间密度差异较大时，小于扫描层厚的病变 密度和边缘失真； 不足之处是空间分辨力不如传统的X线血管造影高。 40kV以下的管电压所产生的X线，因其能量低穿透力弱，故称“软X线”多用于乳腺摄影，有时也用于对阴茎和咽喉侧位进行检查。 2）病变密度与周围正常组织密度相近或相等时，难以发现； 2）危重患者不宜进行检查； 2）损伤操作中的损伤； 无电离辐射，安全、无创； 1）带有心脏起搏器或体内带有铁磁性质的患者检查受限； 了解放射科所有影像检查方法的诊断限度、优势，进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段。 正确开具放射科检查申请单注意事项：
– 申请单一般项目清楚填写，尤其姓名、性别、年龄等要特别清晰；
– 患者病史叙述清晰，体检基本完整，尤其阳性体征：如包块应注明解 剖位置，若不能描述清楚，最好在体表做出标记等；
– 患者检查部位清楚，检查目的、检查手段清晰：四肢关节位置申请单 上应清楚注明，椎体、椎间盘分清楚，检查目的、意义明确等；
• 2、主要用途 • 中枢神经系统，尤其颅颈交界区、颅底、后颅
窝及椎管内病变和脊髓病变为首选检查方法； • 头颈部 • 肌肉骨骼系统 • 心血管系统 • 纵膈、乳腺、腹腔及盆腔器官
– 各检查技术的诊断限度 – X线检查
• 2、CT检查技术
检查注意事项明确：如对腹部平片位置、腹部检查注意事项，盆腔注意事项、特殊检查准备等各注意事项、要求等，只有严格按要求 执行的检查才可能是有效的检查，最终才有可能出具有效的诊断报告报告。 附图：影像检查技术综合应用流程 平扫，特殊扫描、增强扫描、造影CT以及CT容积扫描和三维重建。 5）设备昂贵，检查费用高。 申请单一般项目清楚填写，尤其姓名、性别、年龄等要特别清晰； 了解放射科所有影像检查方法的诊断限度、优势，进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段。 3）常规扫描信号采集时间长，使胸腹检查受到限制； 检查注意事项明确：如对腹部平片位置、腹部检查注意事项，盆腔注意事项、特殊检查准备等各注意事项、要求等，只有严格按要求 执行的检查才可能是有效的检查，最终才有可能出具有效的诊断报告报告。 2）病变密度与周围正常组织密度相近或相等时，难以发现； 除了进行形态学研究外，还能进行功能、组织化学和生物化学方面的研究。 5）设备昂贵，检查费用高。 3）由于部分容积效应和周围间隙现象的作用，一些微小病变CT扫描可能会遗漏，两种组织间密度差异较大时，小于扫描层厚的病变 密度和边缘失真； 不足之处是空间分辨力不如传统的X线血管造影高。 40kV以下的管电压所产生的X线，因其能量低穿透力弱，故称“软X线”多用于乳腺摄影，有时也用于对阴茎和咽喉侧位进行检查。 2）病变密度与周围正常组织密度相近或相等时，难以发现； 2）危重患者不宜进行检查； 2）损伤操作中的损伤； 无电离辐射，安全、无创； 1）带有心脏起搏器或体内带有铁磁性质的患者检查受限； 了解放射科所有影像检查方法的诊断限度、优势，进而优化、节约为患者选择有效、经济、并具有优化防护的放射影像检查手段。 正确开具放射科检查申请单注意事项：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
如何填写合格的影像检查申请单
2
2/21/2021
1、患者信息（PACS）
2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位
XXX人民医院
如何填写合格的影像检查申请单
3
2/21/2021
XXX人民医院
二、申请单中出现的问题
1、不填写申请单
日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请 单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会 给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨 折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察 重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描 的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定
7
2/21/2021
XXX人民医院
2、未来很重要，一个人的过去同样重要
患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的 时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的 病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变 化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病 毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主 要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺 动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿 刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。
如何填写合格的影像检查申请单
8
2/21/2021
XXX人民医院
3、沟通的重要性
在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情 况。尽管临床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求 之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。 比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查 又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会 做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检 查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情 况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更 好地为患者服务。
如何填写合格的影像检查申请单
4
2/21/2021
XXX人民医院
2、随意填写申请单
随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断 一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术 切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊 断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。 有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”， 肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更 有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫 无意义。
如何填写合格的影像检查申请单
9
2/21/2021
XXX人民医院
4、几点说明
（1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子 宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要 求，这时需要在申请单中予以注明。
（2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情 况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。 这样可以有效地避免错开申请部位的情况。
10
2/21/2021
XXX人民医院
（4）、影像学科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申 请单质控小组，每月由质控组长指定日期对申请单的书写情况进行抽 查，抽查标准采取与影像诊断报告质评项目对应的原则（即：每名影 像诊断医师抽取12份报告，此次报告对应的申请单即为抽查的目标）。 依据条目《影像检查申请单质控项目及标准》设置的项目，进行考评。
如何填写合格的影像检查申请单
5
2/21/2021
XXX人民医院
3、使用他人就诊卡开申请单
很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单， 这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别 有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性 变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出 现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上 为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外， 脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比 荒谬。更把自己和同事置于险地。
（3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
如何填写合格的影像检查申请单
如何填写合格的影像检查申请单
6
2/21/2021
XXX人民医院
三、怎样正确填写申请单
1、尊重事实，简明扼要
书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔 细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及 临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医 患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初 步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的 病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊 断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确 性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。
一、申请单的作用和内容 二、申请单中出现的问题 三、怎样正确填写申请单
XXX人民医院
如何填写合格的影像检查申请单
1
2/21/2021
XXX人民医院
一、申请单的作用和内容
申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检 查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作 果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、 详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单 会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服 务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率， 避免对患者造成伤害以及医疗纠纷的出现。