医院职工记录表及吸烟情况

职工吸烟和戒烟调查表调查员：调查时间：

“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：

“无烟单位”控烟巡查员工作记录表

科室名称填写日期：年月日巡查员：

1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？是否

2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是否无来访者

4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟

5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是否

6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否

7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该科人名称

8．处（科）处辖范围是否有明显禁烟标志？是否

9．处（科）处辖范围是否看到烟头？是否

10．处（科）处辖范围是否摆放烟具？是否

11．处（科）处辖范围是否闻到烟味？是否

12．处（科）负责人是否有人吸烟？是否

13．处（科）负责人是否有人戒烟？是否

14、其他、请填写——————————————————

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