老年几种主要矫形外科手术的麻醉

老年几种主要矫形外科手术的麻醉一、颈椎手术颈椎手术主要用于治疗颈椎损伤、肿瘤、结核、关节炎、椎管狭窄等，围术期并发症的发生率较高。

术前评估要特别注意以下几个问题：①高龄患者的合并疾病；②脊髓的功能，了解术前是否存在脊髓功能损伤，是否影响呼吸功能；③气道评估，了解患者有无颈部手术史，术前颈部活动范围，是否存在颈椎骨折，脱位，骨质疏松等情况，结核患者应了解有无咽后壁脓肿，急诊外伤患者还应注意有无合并颅脑外伤以及是否饱胃。

颈椎手术应尽可能在全身麻醉下进行，便于气道管理。

有颈椎不稳、骨折、颈椎严重畸形等估计经口明视插管困难的患者最好用纤支镜插管。

一般无特别情况可用经口明视插管，但应避免过度屈曲颈部。

颈椎手术的入路主要有前路及后路两种方式。

前路手术包括经口入路、外侧咽后入路以及前外侧入路，可以显露颅颈交界区、寰椎、C2/3椎间盘，但前路手术周围血管及神经丰富，包括颈动脉、颈静脉、喉返神经、喉上神经、星状神经节、脊神经根以及气管和食管，手术过程应高度重视，及时发现问题。

后路手术颈椎后路手术主要有：颈后路椎板切除减压术，椎板成形术和颈后路椎板减压、内固定术。

手术区域同样有丰富的血管和神经，另外椎板切除减压后会破坏颈椎稳定性，有的可产生“鹅颈畸形”。

颈椎手术的麻醉管理应注意以下几点：①气道管理，颈部手术区域邻近气管，术中应注意防止气管导管受压、打折、变形，尤其是俯卧位手术；②体位改变，气管插管应注意尽量不要改变头颈位置，改变体位及搬动头颈部时需外科医生在场指导，防止发生或加重脊髓功能损伤；③麻醉深度，术中应维持适当的麻醉深度，麻醉过浅可能增加出血，如患者发生体动容易损伤脊髓，而麻醉过深后血压下降可能导致脑组织和脊髓供血不足引起损伤；④术中监测对于脊髓损伤的患者，内脏刺激引起的自主神经功能亢进可能引起心脑血管意外，而迷走神经的功能优势会引起气道明显收缩变窄，分泌物增加，可能出现阻塞性通气功能障碍，术中要密切观察患者的呼吸系统及心血管系统变化。

部分患者还应监测脊髓功能。

术后应给予足够的镇痛，防止疼痛引起的高血压及术后躁动；当患者达到完全清醒、循环稳定、体温正常，呼吸功能恢复满意，主动咳嗽排痰的能力恢复，估计喉水肿已基本消退，可考虑拔除气管导管。

拔管后应继续观察患者呼吸功能，避免因矫形过度引起的气道狭窄导致呼吸困难。

有报道称颈前路手术后由于咽喉及椎前软组织水肿出现气道并发症的发生率高达6%，其中1.9%需要重新插管。

尤其术后72小时之内是呼吸道并发症的高发期，如患者出现低氧、呼吸困难，吸气性喘鸣等症状要及时处理。

另外，颈椎过度固定后导致上呼吸道梗阻也需引起麻醉医师的关注。

Tagawa T等报道了一例因类风湿关节炎寰枢椎半脱位行颈椎融合的患者2年后再次入院行第四颈椎融合，患者手术顺利，术后在充分自主呼吸后拔除气管导管，但患者立刻出现窒息，血氧饱和度迅速下降，而由于颈部僵硬，张口受限，经口明视插管失败，随后在纤支镜下经鼻成功。

术后X线未发现明显咽喉水肿迹象，考虑颈椎过度固定引起气道梗阻。

再次手术调整颈椎位置后拔管未出现窒息。

二、腰椎间盘突出手术的麻醉处理腰椎间盘突出症是矫形外科常见病和多发病，本病可发生于任何年龄，老年人尤其常见。

主要表现为腰腿痛和运动功能障碍，有马尾神经损害者，可影响大小便，严重者可致截瘫。

术前应了解患者目前能否胜任日常体力劳动，是否长期卧床。

如患者术前已有下肢运动功能及大小便障碍，术前应向患者解释，尽量避免使用椎管内麻醉，以免加重病情。

局部麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉适用于后路单纯髓核摘除术。

硬膜外阻滞麻醉时术中一旦出现触及神经根，立即出现下肢的躲避反应，适用于手术时间不是太长，操作不是太复杂的椎间盘手术。

而对于时间较长较复杂的椎间盘手术或患者一般状况较差者宜采用全身麻醉。

宜选用带钢丝的气管导管，以防俯卧位导管打折。

三、其他脊柱手术常见的脊柱手术还包括脊柱肿瘤手术、脊柱结核手术以及椎管狭窄的手术。

大多数手术要在全麻下完成，术前需注意气道评估。

大部分患者手术中需采用俯卧位，胸腰段的前路手术常采用侧卧位，安置体位要注意保护气管导管，防止导管脱出或打折。

对于涉及节段较多的脊柱手术术中出血较多，术前应实施动脉穿刺监测血压，行深静脉穿刺置管以备大量输血、输液，术中密切监测患者血压及尿量，注意血液保护，也可适当使用控制性降压减少术中出血。

为了防止神经功能受损，脊柱手术可能会实施唤醒实验或者行诱发电位监测，维持用药需注意选择对诱发电位影响较小的药物，一般选择短效药物实施全静脉麻醉，尽量减少吸入麻醉药的使用，使用肌松监测来指导肌松剂的使用。

对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的患者，术后可能需要长时间的机械通气支持，应在ICU病房进行监护和镇痛治疗。

四、骨盆或骶骨切除术、骨折内固定术骶骨和骨盆手术包括骨盆骨折、骶骨和骨盆肿瘤手术。

这些手术存在出血多、手术难度大、并发症多、围术期死亡率较高等特点。

对于肿瘤患者，术前需了解肿瘤的大小，骨质破坏的程度以及是否压迫周围脏器，患者有无营养不良、贫血，是否进行过放疗、化疗以及放、化疗对全身情况的影响。

骶骨肿瘤的患者术前如行血管栓塞术则可能有发热；服用镇痛药物患者应了解是否有药物依赖和成瘾等。

骨盆骨折的患者术前要注意是否有失血性休克，有无贫血；有无邻近脏器如尿道、膀胱及直肠损伤，有无合并其他部位的骨折，是否有长期卧床史，有无合并肺部感染及发生深静脉血栓的风险。

对于操作简单、出血较少，且手术时间较短的骨盆骨折，可选择连续硬膜外麻醉，但腰骶神经丛应完全阻滞，患者才不会有牵拉反应。

蛛网膜下腔阻滞可有效保证麻醉效果，消除牵拉不适感，因此可选择腰-硬联合阻滞，注意术前存在血容量不足的患者应在麻醉前补充容量。

对于严重骨盆骨折患者及肿瘤患者，由于手术范围广、创伤大、出血多，应选择全身麻醉。

另外，如手术采用侧卧位或俯卧位，椎管内麻醉患者往往耐受时间有限，呼吸道管理也存在困难，也应选择全身麻醉，选择加钢丝气管导管，妥善固定气管导管，防止摆放体位时气管导管滑脱。

体位摆放妥当后，应再次检查气管导管的位置是否恰当，固定是否牢固。

根据手术大小估计术中出血量，术前适量备血。

为减少术中出血，一般可在术前24～48小时内进行髂内动脉栓塞术。

术中除常规的血压、心电图、脉搏血氧饱和度、体温及出入量等监测外，预计出血多的患者必须做有创动脉血压和中心静脉压（CVP）的监测。

对巨大骶骨肿瘤的或术前患有心血管疾病的患者，有条件时可考虑心输出量监测，备好血管活性药物和抢救药品。

为减少出血量，可采用必要的血液保护措施。

术中可使用控制性降压技术，适当使用止血药物，围术期应常规监测凝血功能。

若手术累及骨盆大血管或神经，可在足趾监测SpO2以观察下肢循环情况。

由于此类患者为发生脂肪栓塞及深静脉血栓的高危人群，如术中观察到脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压突然下降，心率增快等情况，应考虑到发生肺栓塞的可能。

五、全髋关节置换术行髋关节置换的患者主要有两类，一类患者是由于外伤导致的髋关节骨折，此类患者术前活动能力尚可，需注意合并的慢性疾病对生理功能的影响。

另一类是因骨性关节炎、股骨头坏死或类风湿关节炎等疾病导致，患者术前活动能力差，可能长期卧床，存在心肺功能不全、肺部感染及深静脉血栓等并发症。

对于类风湿关节炎及强直性脊柱炎的患者，术前访视还要注意患者的并存疾病状态，注意评估气道。

对于年龄70岁以下、一般状况较好、术前无严重并发症的全髋关节置换手术患者可选择连续硬膜外阻滞，近年来多选择用腰-硬联合阻滞，有助于减少术中及术后并发症的发生，考虑到术中患者长时间侧卧及清醒时的紧张心理等因素，椎管内麻醉时应给患者充分镇静。

对于大多数年龄较大、一般状况差的患者应选择全身麻醉。

多数外科医师采用侧后路术式，患者处于侧卧位，麻醉医师要注意这种体位下由于通气/血流比例失调可能影响氧合作用，另外，还需注意防止术中气管导管移位以及患者上肢腋动脉和臂丛神经的损伤。

髋关节置换患者术中出血较多，需要特别注意的是行髋关节翻修的患者。

术中除了常规监测外，应行有创动脉连续测压，注意血液保护。

手术过程中的其他危险包括骨水泥植入综合征、出血、静脉血栓、肺栓塞。

在手术关键步骤要加强监测患者生命体征的变化，需及时处理。

术后应充分镇痛。

六、全膝置换术该类手术患者的病情与行全髋关节置换的患者相似，多合并基础疾病。

术前需评估患者耐受力及气道情况。

此类手术均在仰卧位下完成，术中由于使用止血带出血不多，对于耐受性较好的患者可以用椎管内麻醉或外周神经阻滞辅以镇静下完成手术。

但术中应注意骨水泥反应、止血带反应及血栓栓塞等。

由于术中采用止血带，术中失血较少，但是术后引流每侧平均可高达500～1000ml。

因此，术后要注意监测患者引流量及生命体征的变化，直到伤口引流量减少。

另外，膝关节置换术后疼痛较重。

良好的术后镇痛有助于术后早期功能锻炼，减轻关节粘连，促进关节功能的恢复。

可采用硬膜外镇痛、股神经或腰丛置管以及关节腔注射镇痛等。

由于膝关节炎通常为双侧，一次性手术可免去两次住院的麻烦，但是创伤大、手术时间长。

Lazaros等的研究比较了一年内分期行双侧膝关节置换的患者及同时行双侧膝关节置换的患者，两者在术后30天的死亡率没有差别，局部并发症也没有差别。

但是回归分析显示同期手术的患者术中围术期出现低血压、谵妄、肠梗阻、尿潴留等较轻并发症以及出现心肌梗死、肺炎、深静脉血栓、假体周围感染等严重并发症的几率增加，且出现急性术后贫血及输血率增加。

Urban 等建议：对于年龄≥75岁、ASA Ⅲ级以上、有缺血性心脏病、EF＜40%以及存在氧依赖性肺疾病、肾功能不全、肺动脉高压、病态肥胖等疾病的患者不应同时行双侧膝关节置换。

七、四肢手术的麻醉对于老年患者，在选择麻醉方式的时要充分评估患者的基础状态，尤其是心肺功能异常，体弱及口服抗凝药物的患者在麻醉方式的选择上要充分考虑各种麻醉方式对患者的益处及风险，综合评估，选择最适合患者的麻醉方式。

大多数上肢手术根据是否上止血带和手术部位的不同可实施不同径路的臂丛神经阻滞、外周神经阻滞或局部麻醉。

单独经肌间沟臂丛阻滞也可满足肩关节手术，若切口延到腋窝可补充皮下局部麻醉药。

应注意肩关节手术多采用“沙滩椅”体位，手术区在心脏平面以上，可能会发生空气栓塞；肱骨近端手术可行高位臂丛或颈、臂神经丛联合阻滞。

若手术操作复杂或创面大，要求肌松良好，选用气管内麻醉更安全。

臂丛阻滞通常可满足肱骨中段或远端手术麻醉要求。

可以单纯肌间沟法阻滞，也可肌间沟联合腋路。

肘部手术可采用肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，若增加肌皮神经阻滞可使肘关节桡侧部位镇痛更完全。

尺桡骨手术一般选用经肌间沟和（或）腋路臂神经丛阻滞，必要时可添加肘部尺神经、桡神经阻滞，使神经阻滞效果更完善。