〖医学〗老年病人手术的麻醉
老年患者的麻醉——病例讨论总结小结
老年患者的麻醉
老年患者的麻醉
一.老年人的特点
1.生理学特点
衰老是各个器官系统功能储备进行性丧失的过程，出现变化的程度和时间因人而异，差异很大。
（1）对低血容量、低血压和组织缺氧引起的反应性心率增快的能力降低（2）肺顺应性降低
（3）动脉血氧分压降低
（4）咳嗽反射减弱
（5）肾小管功能减弱
（6）易发生低体温
2. 年龄相关疾病:
(1) 中枢神经系统：谵妄、痴呆、帕金森病、卒中
(2) 心血管疾病：冠状动脉疾病、高血压
(3) 呼吸系统：慢性阻塞性肺病
(4) 内分泌系统：糖尿病
(5) 视力下降和听力障碍
(6) 颈椎：伸屈幅度减少
(7) 营养不良
二.麻醉处理
1.术前评估
（1）风险评估:
(a) 年龄
(b) 患者的生理状况和合并症（ASA分级）
(c) 是急诊还是择期手术
(d) 外科手术的类型
(2) 高度警惕的常见疾病:
(a) 心血管疾病
(b) 糖尿病
(c) 肺部疾病
2. 术中管理
应主要针对合并症和外科手术的要求来进行:
(1) 根据情况建立有创监测
(2) 注意评估血容量
(3) 合理运用药物：滴定
(4) 保温
3. 术后注意事项
更易发生各种并发症:
(1) 肺部感染、ARDS
(2) 谵妄、术后认知功能障碍
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老年胸科手术麻醉—麻醉选择与术中管理案例分享
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
右美托咪定因其具有甚强的加强镇静、镇痛而对呼吸 抑制轻微的独特作用，也较多应用于老年胸外科手术 中。应避免在严重心动过缓及传导阻滞的患者中应用 ，并宜在手术前期使用。
老年胸科手术麻醉—麻醉选择与 术中管理
汇报人： 2023-11-28
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目录
• 麻醉选择 • 术中管理
01 麻醉选择
麻醉选择 麻醉方法与药物选择
胸外科手术的麻醉方法，从患者的安全及便于手术操作（术 侧肺萎陷）考虑，全身麻醉、气管内插管（双腔支气管导管 或支气管阻塞导管实施肺隔离）、单肺通气（OLV）仍为首 选，联合硬膜外阻滞或椎旁神经阻滞。
OLV虽有利于明确病变范围 ，创造安静的手术野，减轻 手术区域肺的机械性损伤。 但肺萎陷毕竟是非生理状态 ，除了涉及潜在的低氧血症 ，还要注意防治肺萎陷-复张 所致的肺损伤解侧卧位、 OLV对呼吸功能的影响，是 实施OLV呼吸管理的生理学 基础。
胸腔镜下手术治疗可以达到与传统手术相同的治疗效 果，而胸腔镜下手术又可以避免较大的手术切口、肋 骨及胸壁肌肉的撑开甚至离断等重大的手术创伤，降 低患者围术期的并发症、发病率和死亡率。
常规胸外科手术结束后需要快速苏醒、拔管，因此， 在老年患者宜选用短效麻醉药物。右美托咪定因其具 有镇静、镇痛、呼吸抑制轻微等独特作用，在需要保 持自主呼吸下气管插管的患者中镇静更具有优势。
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CVP监测可以指导肺部手术中的液体 管理，也便于在紧急抢救时，为药物 快速起效提供给药途径。对心功能异 常患者，可用唯捷流或肺动脉漂浮导 管等方法测定心排出量，以帮助术中 血流动力学的监测，而对于肺水监测 ，PICCO监测仪的监测经验还有待积 累。
老年患者麻醉要了解的常见知识
老年患者麻醉要了解的常见知识由于老年患者身体机能出现明显减退，对麻醉药物的耐药性减低，而且容易出现并发症，所以在对老年患者实施手术麻醉时，要对老年患者的身体机能和耐药性进行正确评估，并结合实际情况选用适合的药物和麻醉方法，保证老年患者手术麻醉的安全性。
那么对于老年患者而言，需要知道哪些麻醉常识？接下来，让我们一起听听专家的解释！1.老年患者麻醉的奥秘！在我们大多数人的认知里，麻醉一直是一种辅助性的存在，在手术或治疗的过程中都是医生占主导地位，而麻醉医生只是在一旁观看，没有什么很大作用。
其实不然，麻醉是患者度过手术的第一步，它在手术中的作用和手术本身一样重要。
这主要是因为要想患者在手术过程中保证自身的安全，同时保证手术的顺利进行，就必须要有专业的麻醉师在旁边进行观察，只有麻醉是成功的，手术才是成功的。
高龄患者手术危险的主要原因是高龄、急症手术和同时存在的多种疾病。
因其体内贮藏功能显著降低，导致其术后并发症和病死率显著增高。
此外，由于老人身体机能较差，加上某些社会原因，导致老人生病后延误就医的现象十分常见，往往到了病情较重的时候，再就医，这也加大了外科手术的风险。
与单一病症共存的病人相比，使用麻醉药的危险性更高。
所以，在高龄病人的手术中，一定要做好手术前的准备工作，特别要注意共存的各种并发症，以确保病人在手术过程中的平稳，减少麻醉危险。
很多老人都是一些基本疾病，需要长时间吃药，但由于手术的原因，一些药要停药，例如，如果是单胺氧化酶抑制药，可以在术前一天停止用药，同时就可以考虑到病人的情况。
2.麻醉的方式有哪几种？哪种最好？根据麻醉效果的分类，主要有两种，一种是全身麻醉，一种是半麻醉。
而半麻中也包含了神经阻滞等方法。
在实际的工作中，经常会有人问医生，到底哪一种麻醉方式更好？对于这种问题，专家也无法给出最准确的答案。
只能跟大家说，在临床麻醉过程中医生会权衡利弊，对患者进行综合评估，权衡手术风险。
比如一个年轻人摔了一跤，手骨折了。
高龄患者临床麻醉
高龄患者临床麻醉随着全球人口老龄化的进程，高龄患者的数量不断增加。
麻醉作为一种重要的医疗技术，也需要针对高龄患者的特点进行相应调整和优化。
本文将从高龄患者的生理特点、麻醉药物的选择、术前评估以及术后护理等方面进行讨论，以更好地指导临床麻醉实践。
一、高龄患者的生理特点高龄患者的生理特点与普通成年人相比，存在一系列的改变，例如心肺功能下降、神经系统处理信息能力减弱、肌肉骨骼组织萎缩等等。
由于各种体征参数发生变化，高龄患者的麻醉操作需要谨慎和细致。
1.心血管系统：高龄患者的心血管系统会出现功能下降，导致心脏输出量减少，血管壁变得僵硬，冠状动脉狭窄程度加重等等。
应当针对这些情况进行恰当调整，以避免患者在术中出现心肌缺血、心律失常或者其他心血管事件。
2.呼吸系统：高龄患者往往肺活量降低，呼吸肌肉力量下降，吸气量减少等等。
因此，在选择合适的麻醉药物时需要考虑到其影响对于呼吸系统的影响，以避免出现低氧血症、呼吸衰竭等情况。
3.肾脏系统：高龄患者往往肾功能降低，肾小球滤过率减少，腎小管对药物的处理能力下降等等。
麻醉师需要根据患者的具体病史和实验室检查结果，在药物的剂量和给药方式上进行相应调整。
4.神经系统：高龄患者的神经系统处理信息能力减弱，对于镇静剂和麻醉药物的反应性增加。
因此，在麻醉操作中需要特别注意调整药物的剂量和给药速度，以避免意识障碍、运动抑制等不良反应。
二、麻醉药物的选择针对高龄患者的生理特点，麻醉医师需要选择合适的麻醉药物，以达到应有的镇痛效果，同时控制不良反应和并发症的发生。
1.全麻：应当尽量避免使用对心血管、呼吸系统做出不良影响的药物。
常用的麻醉药物如异丙酚、丙泊酚等，具有快速起效、快速恢复的优点，但是需注意药物的剂量、麻醉的深度，避免血压、心率等生命体征下降。
2.局麻：局麻药物在外科手术和疼痛管理中占据核心地位。
尽可能使用渗透麻醉（peripheral nerve block），避免直接进入中枢系统的神经阻滞。
老年病人的麻醉
老年人手术麻醉术前估计及麻醉前准备老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。
术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。
这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。
应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。
在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。
一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。
一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。
老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。
对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。
老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。
据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。
这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。
老年患者的麻醉医学PPT
3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
神经系统：老年人神经系 统药代、药效动力学改变， 可致麻醉后意识和中枢神 经功能恢复时间延长，但 如术中无明显的缺血缺氧 性脑损害发生，脑功能应 能完全恢复
有研究表明，术后第一周 近25%老年病人出现空 间和语言能力受损及记忆 障碍，1/3病人有脑电图 改变，13%病人出现长 期的记忆减退和严重精神 障碍，其原因尚未完全清 楚，术后谵妄是比较值得 注意的严重并发症
8
2 老年人的药理学特点
老年人药理学特点
药代动力学：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量 增加，使药物表观分布容积（Vd）增大，血浆清 除率（CL）降低因而使药物半衰期延长，影响药 物消除时间；血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低， 使结合型药物减少，游离型药物增加，抵达作用 部位药物浓度增加，引起药物过量；肾功减退， 肝血流减少和酶活性降低使药物消除率降低
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3 老年人手术麻醉特点
常见并发症及处理
循环系统主要并发症：循环抑制，充血性心衰，高血压及 心律紊乱
预防：使用较缓和麻醉药物，控制适宜的麻醉平面和及时 补充血容量
处理：心衰病人严格控制入液量，应用洋地黄增强心脏收 缩力，利尿剂减低心脏前后负荷，硝甘静滴控制血压，降 低外周血管阻力；麻醉期间高血压多因麻醉过浅及伤害性 刺激过强所致，加深麻醉或给予血管扩张药可控制；术中 心律紊乱多由于血压波动过剧造成心肌供血不足或通气不 良造成缺氧和二氧化碳蓄积或脏器牵拉等所致，应积极对 原发病因做处理，消除诱因后仍不恢复者，给予抗心律失 常药物
药效动力学：中枢神经有关受体的减少可能导致 对麻醉药物的敏感性增加
可以肯定：老年人对麻醉药物反应性增强、作用 时间延长，所以一般老年人用药应减少剂量
老年人麻醉
芬太尼 阿芬太尼 地西泮 咪达唑仑 维库溴胺
250min 90min 24h 1.8h 16min
925min 130min
72h 4.3h 45min
老年病人手术的麻醉
药
对兴奋性药物不敏感
效
对抑制性药物敏感
学
特
对全麻药物敏感
点
全麻药物药效增强
与年龄相关的药理学改变
药物消除半衰期延长 随年龄增加代谢及排泄功能降低，咪达唑仑的用量减少 50%，清除半衰期由约2.5h延长至4h. 丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。 吸入药：40岁后，每增加10岁MAC值降低4% 因心输出量和肌肉血流量减少等因素，肌松药起效时间 成倍延长
MAC & Age
Nickalls. Br J Anaesth 2003; 91:170
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Isoflurane
Sevoflurane
Desflura老年人与肌松药
除顺苯黄酸阿曲库铵外，其余药物作用时间均 延长，低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵 与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、作用时间最 短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留 的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。如果 病人肾功能不全，苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵。
社会老龄化的到来 一个国家65岁老年人占总人口比 例超过了7%，这个国家的人口则进 入了“老龄化” 社会
老年病人手术的麻醉
※2000年第五次人口普查，我国>65岁占总人口6.96% ※ 2010年第六次人口普查>65岁占总人口8.87%
※随社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加
快预计到2020年这一比例将达到20%。 据报道50%老龄人都要经历一次手术
老年病人麻醉的进展详解
表二 老年人全身情况异常的标准
心电图：心肌缺血、梗塞、心房颤动、左束支传导阻滞、频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ 度房室传导阻滞，肺性P波 心胸比值：0.5以上 眼底变化（Keith-Wagener）: Ⅲ度以上 血压：160/100mmHg以上，依WHO标准为Ⅱ、Ⅲ期者 血浆胆固醇：270mg/dl以上 动脉硬化指数：5以上 呼吸功能：实测肺活量/预测肺活量×100：85%以下 一秒量/实测肺活量×100=一秒率：65%以下 屏气试验：30秒以内，长年哮喘史 动脉血O2饱和度（SaO2）：80%以下 肾：RPF 225ml/min以下；GFR 40ml/min以下；PSP 15分钟15%、2小时40%以 下；血清尿素氮 23mg/dl以上。 其他：血红蛋白9.0g/dl以下，血清蛋白总量5.0g/dl以下。 肝功能不正常，白蛋白2.9g/dl以下、有脑血管意外、糖尿病、心肌梗塞及心肾功 能衰竭史。
二、老年人的药效及药代动力学
大量研究表明，老年人对麻醉药物的摄 取和起效时间与青年人有差异，但无实 际临床意义。而药物效应增加及半衰期 延长则与麻醉密切相关。
（一）药物效应增加
老年人中枢神经和外周受体减少，各靶器官受 体部位药物浓度相应增高，使药效增强。另由 于老年人血浆白蛋白质和量的变化，使血浆内 游离型药物增多，迅速分布到靶器官而使药效 增强。临床实践发现使老人意识消失所需的硫 喷妥钠量比年轻人减少25%，地西泮入睡量减 少1/2-1/3。麻醉药的呼吸循环抑制作用亦比青 年人强，吸入麻醉药的MAC也随增龄而逐渐降 低（如表一）。
（二）缺血性心脏病
1、有心肌梗死和不稳定型心绞痛史。据报道，有心肌 梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内 再梗死率更高。美国心脏协会提出（1996年）心梗少 于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声 等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急 症手术。但多数心肌梗死3个月内的急症病人，只要围 术期严密监护和及时处理心肌缺血，也能较平稳渡过 麻醉和手术关。 不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图 ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也 很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症 手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少 手术应激反应。
老年病人的麻醉和术前准备
老年病人的麻醉和术前准备老年人由于随着年龄的增长身体的各个器官组织功能会随之降低，同时身体可能会合并多种慢性病，所以在接受手术治疗时，相对于年轻人来说，影响手术麻醉的因素较多，而且麻醉药物更容易对老年人的的身体造成伤害，所以在手术麻醉前会有一些注意事项：一、老年病人的麻醉和术前准备（一）术前准备1、一定要做好术前评估，好的术前评估对老年人全身重要脏器、器官功能状态有大致了解和中性评判；2、根据术前了解，尤其是老年人的身体状况和器官功能，要积极进行术前准备，最大限度改善由疾病造成的生理改变；3、在保证患者安全和满足手术需要的基础上，选择一种对其生理功能干扰最小，同时又能保证手术需求的麻醉方法；4、选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，用药剂量应该相应酌减，同时给药时间间隔相应延长；5、在诱导期要注意维持血流动力学稳定，避免血压过高或者过低波动，避免发生缺氧时间延长；6、要注意维持呼吸循环功能稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量；7、苏醒期要注意防止呼吸功能恢复不全，引起并发症或造成严重后果。
8、对合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、营养不良等情况的患者，术前应积极进行治疗，并使病情处于平稳、可控状态。
9、麻醉前用阿托品，如无禁忌不可缺少。
阿片类药物和镇静药谨慎使用。
10、全面检查并估计患者重要脏器的代偿能力。
（二）麻醉方法的选择1、短小手术可选用局麻，可适当降低麻醉药的浓度和总量。
2、全麻：以气管插管全麻为主。
应充分考虑老年患者对药物代谢和排泄的特点，尽量维持麻醉手术期间重要脏器功能的稳定。
3、中下腹部以下手术可选用椎管内麻醉。
要注意控制麻醉平面，避免对患者的生理功能产生较大影响，辅助用药需慎用。
（三)几种常见的麻醉药：（1）吸入性麻醉药：由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。
（2）静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。
14例超老年患者手术的麻醉
中国中西医结合外科 杂志２ １ 年 ｌ 月第 １ 卷第 ５ ００ Ｏ ６ 期
可显示 直径 ０ ｍ的栓 子怔。 ．ｍ ５ ｊ
对于 ｌ Ｅ Ｙ 治疗 ， ｒ 根据栓塞 的范围和病人生命体 征 情 况 ， 采 取药 物 抗 凝 、 物溶 栓 和 手 术 清 除栓 可 药 子［ ３ 】 。中华 医学会心血管病分会肺血管病学组及 中
ｏ ｕ ｍｏ ａ ｙ ｅ ｏ ｉｍ ｏｌ ｗｉ ｇ ｓ ｉ ａ ｕ ｇ ｒ ｃ ｕ ｒｎ ｉ ｎ ｆｐ ｌ ｎ ｒ ｍｂ ｌ ｓ ｆ ｌｏ ｎ ｐ ｎ ｌｓ ｒ ｅ ｏ ｃ ｒｉ ｇ ｗｈ ｌ ｕ — ｙ ｅ
ｄｒｃｅ ｉａ ｒｍｂｐｏｌｌ ｉＪ．ｕ ｐｎ ，０ ８１￣） ７ ． ｅ ｈ ｍ ｃｌｈｏ ｏ ｒｐｙａ ｓ ］ ｒ ｉｅＪ ０ ，７ ： ０ ｔ ｘ［ Ｅ Ｓ ２ ９ 【】Ｍｉ ｏＤＫ ｏｄ ， ａａ ａＤ ｅ １ Ａ ｓｕｙｏ ｕｍ ｎｒ ４ ｒ ，Ｄ ｒｅＭＣ Ｄｒｇｎ Ｍ， ｔａ． ｔｄ ｐｌ ｏ ａｙ ｋ ｆ
国医师协会心血管内科 医师分会 ２０ 年共同颁布 ０９
的急性肺血栓栓塞症诊断及治疗 中国专家共识 ， 已 做 了详细的阐述。但对于存在相对禁忌症的Ｐ Ｅ Ｔ 病
人 的治疗 ， 未作 详细 阐述 ， 此类报 道也很 少 。 本 组 ６ 均 为 大 手术 后 ２ 例 ～５ｄ出现 Ｐ Ｅ， 种 Ｔ 这
［ＪＥｅｉＫ ｓａｉ ， ｐ ｉｏｄ ｓＺ ｋ ｎｈｎ ｓ Ｐ ｌ ｎｒ ｍｂｌ ｍ： ２ ｌｎ ｏｔｄｍａ Ｅ ａ ｎｎ ａ ａｙ ｔｉｏ． ｕｍｏ ａｙＥ ｏｉ ｍ ｓ
Ｐ ｔｏ ｈｓ ｌｇ， ｉ ｎｓｓ Ｔｅｔ ｎ［． ｌ ｎｃＪＣ ｒｉ ， ０ ７ ａｈｐ ｙｉ ｏｙ Ｄａ ｏｉ ｒａｍｅｔ ］Ｈｅｌ ｉ ａｄｏ ２０ ， ｏ ｇ ， Ｊ ｅ ｌ
高龄病人的麻醉管理
高龄病人的麻醉管理古人云：“醉卧之朝，少壮之晚。
”随着年龄的增长，年老者的身体机能衰退，多种疾病发生的几率不断上升。
以高龄病人为患者进行麻醉管理，可能会出现一些比较复杂的情况，因此需要综合考虑多个因素，科学地进行设计实施。
一、选择麻醉方法1. 选择麻醉方法时要评估患者的基础病史，如有心血管、呼吸、消化、泌尿、神经等疾病，以便明确麻醉药物使用的剂量，同时发现出疾病的改变，以确保麻醉管理的安全性。
2. 根据高龄病人的身体情况，考虑药物的剂量，可以采用全身麻醉、椎管内麻醉、联合麻醉等方法，既能减少患者损伤，又能保证手术安全。
3. 内科患者需要特别注意，如肝病、心血管病等，因涉及药物代谢，则应当用小剂量麻醉化学药品，并结合其余患者临床情况，采取正确的科学的麻醉管理。
二、预防和处理并发症1. 因高龄患者机体脆弱，容易出现并发症，应遵守诊断和治疗过程中的合理安全措施，以减少可能发生的恶变。
2. 严格控制外源性病原体的介入，防止细菌、病毒等感染性疾病的发生。
3. 注意监测高龄患者中病变状态，及时发现和处理感染和心律失常等并发症。
4. 高龄患者机体脆弱，容易出现低血压和晕厥等情况，正确配置血浆和去氧核苷酸(DOP)，改善血流动力学和血气代谢，以缓解这些症状。
三、精心护理1. 对于高龄患者，护士在进行术前准备、术后围手术期和护理时，要根据其基础疾病及年龄，采取必要的措施，妥善照料患者，减少并发其它病情。
2. 护士要密切观察患者的生命体征和状态，即时识别和及时处理危险点，有效预防和准确解决护理难题。
3. 护士要及时给予进食、饮水、服药等应有的护理措施，尊重患者心理，加强护理指导，从而让患者的恢复更轻松。
四、总结以高龄患者为受试者进行麻醉管理，必须准确地评估患者的身体情况及基础病史，有针对性地采取合理的麻醉药品及使用方法，加强对并发症的预防，定期监测患者生命体征的变化，及时处理发生的状况，以确保高龄患者麻醉管理的安全可靠性。
老年患者的麻醉 ppt课件
取的。
PPT课件
20
全身麻醉
现在全身麻醉已成为主导麻醉，全麻期间麻醉管理更为简
便和平稳。过去曾认为全麻对老年人意识及神经功能的扰乱
对术后恢复产生不利影响，但研究表明采用阻滞麻醉与全身
麻醉对老年人术后转归影响并无明显不同。
PPT课件
21
全身麻醉－－诱导
麻醉诱导
老年人麻醉诱导方法、药物种类和剂量应根据病人生理状
*1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严
重心绞痛
*2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心
脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不 能控制
PPT课件
5
围术期心血管危险因素
中危（心源性死亡<5%）
*1、轻度心绞痛
*2、心肌梗死病史或Q波异常
*3、代偿性心衰或有心衰史
*4、糖尿病
15麻醉前用药老年患者对麻醉性镇痛药耐受性降低易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压对苯二氮卓类等镇静催眠药反应性也增高易因意识消失而产生呼吸抑制心动过缓者可予阿托品有明显心肌缺血病人为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用可改用东莨菪碱16麻醉前用药许多患者服用抗高血压抗缺血性心肌病和心衰药物这些药物应该应用至手术日晨不应停药
*
* *
PPT课件
3MET 室内或室外散步
4MET 4km/h 步行200~500m 平路，作轻便家务如扫地、
洗碗等。
5MET 能上1、2层楼或登小山坡
8
代谢当量 MET （metabolic equivalent)
*6MET *7MET
6.5km/h,步行 短程小跑
*8MET
*9~10
从事较重家务如拖地板、搬家具
麻醉科老年人手术麻醉技术操作规范2023版
麻醉科老年人手术麻醉技术操作规范【概述】近年来随着社会经济的发展和现代医学的进步，人类的平均寿命明显延长，老年人口数量日益增多。
过去世界卫生组织将60岁以上界定为老年人，现已统一将65岁以上定为老年人。
我国20世纪末就已进入老龄化社会,60岁以上人口为1.34亿,占我国人口总数的10%,预计到2030年，我国60岁以上人口将超过3亿。
老年人手术明显增多，范围不断扩大，手术适应证逐步放宽。
据2002年部分三级甲等医院统计，60岁以12的手术麻醉病人占总数的23%,其中80岁以上者占6.5%,老年人麻醉已成为临床麻醉中的重要内容。
老年人机体细胞逐渐退化,备器官功能储备能力明显减低,40岁以后机体主要脏器功能每年约减低1%,应激能力和免疫、防御功能下降，导致老年人对手术和麻醉的耐受性差。
而且老年人常并存心、肺、脑、肾等多种重要器官疾病，手术和麻醉的并发症及死亡率明显高于青壮年。
老年人手术的麻醉前处理、麻醉中监测与治疗、麻醉后观察要更加细致和及时。
【操作方法】1麻酹前准备（1）询问病史，完善各项检查：术前详细询问有关病史，包括将手术治疗的疾病和其他并存的疾病、各系统的功能状态、营养状态、意识和用药史等。
常规检查包括血压、ECG、心脏超声、胸片、肺功能、血常规、肝肾功能、血脂、血糖和凝血指标等。
（2）各种常见并发症的治疗及治疗效果：麻醉前对下列全身情况异常者，应给予足够的重视及正确处理。
①ECG表现为心肌缺血、梗死、房颤或房扑、左束支传导阻滞、QT间期延长、频发室性早搏、n或m度房室传导阻滞、肺性P波。
②血压160/10OmmHg以上。
③心胸比值＞0.5或超声心动图显示有瓣膜功能障碍或心腔及室间隔大小异常。
④眼底动脉硬化m度以上。
⑤血浆胆固醉270mg∕d1以上。
⑥呼吸功能异常。
长期哮喘史，吸气性屏气试验值在30s以内，肺活量IS率VO.60,实测肺活量/预测肺活量V0.85O⑦肾功能不全。
尿素氮（BUN）〉230mg∕1以上，肾血浆流量（RPFX225m1∕min,肾小球漉过率（GFRX40m1∕mino由于老年人肌肉萎缩，血肌酊不能作为肾功能异常的标志，应测定肌酊清除率。
老年危重患者选择不同的全身麻醉方法术后苏醒的比较
减少患者住院费用。本研究 旨在寻求一个好 的适合老 Ｐ Ｔ Ｏ Ｅ Ｃ ２在 ３ — ０ｍｍ Ｈ 。麻醉维持方法因组而异。Ａ ０ ４ ｇ
年危重患者长时间手术 的麻醉方法， 现报告 如下：
１资料 与方法 ． １ ． １一般 资料
组： 采用异丙酚静脉持续输注， 初设输注速率为 ５ ８ｒ ／ ～ ｇ ａ
老 年 危重 患 者 选 择 不 同 的 全 身 麻 醉 方 法 术 后 苏 醒 的 比较
３７ ０ 江西省 萍 乡市人 民 医院麻醉科 江西 萍 乡 彭 洪 谭剑 ３００
［ 摘
要 ］目的 探 讨老年 患者 长时 间麻醉后 苏醒迅速平稳 的麻 醉方法。方 法 ５ ０例胸腹手 术的 高龄 重危
患者 ，５岁 以上 ， Ｓ ６ Ａ Ａ分级 Ⅱ～Ⅲ级 ， 手术 时间 ＞ ｈ ３ 。随机 分为异 丙酚复合芬 太尼 （ 组 、 丙酚复合 异 氟醚（） Ａ） 异 Ｂ 组、 氟醚复合瑞芬 太尼麻醉 （ 组、 丙酚复合舒芬 太尼（ 组。麻 醉维持 首先根据 Ｂ Ｉ 监 测来分别调 节七 七 ｃ） 异 Ｄ） ｓ
８ｋ， Ｓ ２ ｇＡ Ａ分级 Ⅱ ～Ⅲ级 ， 包括结肠癌 ２ 例 、 １ 晚期 胃癌 吸 ＾ 维持根据 Ｂ Ｉ 监测调节吸 ＾ ｓ 浓度和输注速度。Ｄ组：
ｌ 、 ２例 食道 癌 ４例 、 胰腺 癌 ２例 ， 术前均合 并高 血压 、 采用异丙酚 ４ｍ （ ｇ ） ｋ／ 和舒芬太尼 Ｑ ３ ｇ／ ｋ／ 持 ｈ （ｇ） ｈ 冠心病 、 糖尿病 、 脑梗塞 、 心律紊乱 、 心梗等一种或多种 续静脉输注维托 然后根据 ＢＩ监测调整输注速率； 组 ｓ ４ 疾病 ， 肾功 能均无明显异常 ， 但 无严重 呼吸系统疾病 。 患者术中均问断给予维库溴胺 １ ２ｍｇ － 维持肌松。 术中必
医学专题报告
医学专题报告专题报告老年人下肢手术的麻醉江苏盛泽医院徐一刚随着我国人口的日益老龄化，老年患者也日趋增多，老年人的手术也逐渐增加，特别是下肢的骨科手术。
即使没有系统性疾病，老年人也不可避免的有着年龄相关性的不同程度各个器官的生理性衰退，功能储备降低。
对应激敏感性增高，代偿性降低，特别是心功能，呼吸功能。
现结合2009-2014年40例70岁以上老年患者的下肢手术麻醉（其中髋关节置换手术27例、髌骨内固定5例、胫腓骨内固定术3例、大隐静脉剥除术5例）的麻醉处理，本人在通过平时工作中积累的一些经验，现做一个简单的总结。
一、术前准备和用药（一）术前准备术前1天需要认真的访视全面了解病史和完整的体格检查，以了解患者的重要器官、系统的功能状态和代偿情况。
术前常规检查血压心电图、胸部X片、肝胆胰肾脏超声检查、血常规、血凝五项、肝肾功能电解质以及输血前筛查。
重点检查是否存在基础疾病，如有高血压，则血药术前控制在160/90mmHg以下，降压药物用到手术当日晨；如有肺部感染性疾病则需要严格控制感染后达到才可以手术；如有心律失常，则需要增加相关的检查（心脏彩超，24小时动态心电图，阿托品试验），以决定能否下日手术或安装临时起搏器后手术；如有糖尿病，需控制血糖，围手术期以胰岛素代替口服降糖药；有青光眼则术中禁止使用阿托品。
是否存在药物过敏。
还要检查有无气管内插管困难指针，以便做好相应的器材和药物准备。
（二）术前用药使用镇静药物以减少患者紧张和情绪波动，可选择巴比妥类或咪达唑仑等，老年患者的剂量相应减少。
老年患者多有心动过缓，可术前给予阿托品，然而阿托品会增加心率和心肌耗氧的不利作用，对有可能存在心肌缺血的老年患者改用东莨菪碱。
麻醉性镇痛药物会导致老年患者术前呼吸抑制，应避免使用。
二、麻醉的选择我们对于老年患者下肢手术的麻醉方法主要有全身麻醉、椎管内阻滞麻醉（单次蛛网膜下阻滞、硬膜外联合蛛网膜下阻滞及连续硬膜外阻滞）。
老年病人麻醉怎么处理?
老年病人麻醉怎么处理?随着人口老龄化问题的加剧，我国面临着巨大的挑战，而在手术领域中，老年人手术量也随之增多，相关统计表明，超过一半的65岁以上老年人在去世前需要进行一次手术治疗，主要是由于老年患者受到疾病因素的影响，或者在衰老过程中器官功能发生改变，因此需要接受手术治疗。
而老年人在围手术期的死亡率与青年人相比要更高，这主要是由于老年人患者药物吸收代谢与排泄的过程要长于青年人，药物作用时间长，肾排泄功能较低，而且对兴奋性药物的反应力较差，因此在老年病人麻醉时要加强关注，采取恰当的处理方式，加强对老年病人的护理，减少麻醉后合并症的发生。
一、常见的麻醉药物有哪些？（一）吸入性麻醉药随着功能残气量的增加，患者在吸入麻醉时，加深速度较为缓慢，而苏醒过程也会随之延长，最低肺泡浓度会随着患者年龄的增加而降低，超过40岁以后，大约每10年降低4%，对中枢神经系统的麻醉效果得到有效增强。
（二）静脉麻醉药物镇静药与麻醉性镇痛药的敏感性较强，高龄患者对地西泮、依托米脂等药物疗效增强，半衰期随之延长。
丙泊酚在应用时的诱导使用剂量2.0～2.5毫克/公斤，对于61岁以上的老年患者而言，诱导剂量为1.5~1.75毫克/公斤之间，麻醉药物使用的清除率会随之降低，从而要减少维持量。
而阿片类药物作用效果增强更为明显，因此老年人患者剂量的使用要降低50%。
（三）局麻药老年人患者在使用局麻用药时，剂量可能会减少，这主要是由于老年人患者的细胞膜通透性更高，易出现脱水，同时局部血流也会随之减少，缔结组织出现疏松，在进行药物麻醉时，很容易出现扩散。
由于老年人存在硬膜外阻滞的情况，在椎间孔推药时，药液不易进入，容易发生外泄，并在椎间孔内出现扩散情况，导致硬膜外局部麻药量较少。
（四）肌松药肌松药对高龄患者的影响与药代动力学相关，比如阿曲库胺主要是通过Holfman消除，因此随着年龄的增加并不会受到较大的影响；琥珀胆碱主要是通过血浆胆碱酯酶水解，由于老年人血浆胆汁减酶活力会降低，因此最终剂量也会随之减少；维库溴铵主要是从胆汁排出，经过肾脏后会占用20%，对于老年人患者而言，并不会增加药效，偶尔会出现作用时间延长的情况。
老年患者手术全身麻醉注意事项
老年患者手术全身麻醉注意事项老年人的手术也日趋增多，有统计报告65岁以上的老年人有半数在去世以前要经历至少一次的手术治疗，由于并存自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围术期的死亡率显著高于青壮年，美国完成的统计资料显示，60年代的死亡率是20%，80年代的死亡率是5-6%，所以老年人围手术期麻醉处理逐渐得到重视。
一、老年身体变化会对麻醉造成影响1、心血管系统改变老年人随年龄增长，心脏的大小和重量均增加，心肌收缩力减弱，心排血量减少，心血管系统对应激反应的能力减弱，心律失常发生率增加。
老年人动脉硬化，外周血管阻力增加，常合并高血压病，冠状动脉供血不足导致心肌缺血。
2、呼吸系统的改变如肺活量减少，气体交换功能下降，易并发肺气肿，肺不张以及慢性气管炎，支气管哮喘等。
3、肝脏老年人肝功能减退主要变现为肝脏合成蛋白能力下降，血浆蛋白减少，脂肪肝、肝硬化的发生率较高，血浆胆碱脂酶活性明显降低，加上肝血流量的减少和血浆蛋白含量低，对于经肝脏代谢的药物可能出现药效增强或作用时间延长。
4、肾脏的改变肾组织萎缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长等。
5、神经系统改变脑萎缩，脑血流量减少，记忆力下降，常合并脑梗，作用于中枢神经系统药物，对老年人抑制效应增强。
6、内分泌和体温的调节：高龄对糖的耐量减低，易并存糖尿病。
由于甲状腺功能减低和交感神经系统活性减低，老年人的基础代谢率减低，体温调节能力也下降，所以麻醉期间要注意保暖。
二、全身麻醉对身体可能造成的影响1、全身麻醉的危害是药物本身的副作用所有的药物都有其目前已明确的副作用。
比如抑制呼吸和正常的生理反射：恶心、呕吐。
但是现代药物在合理应用的条件下都非常安全，而且多选择短效、可拮抗的药物。
几乎没有任何长期副作用。
所以这也常常被认为是全麻对身体的危害而被广而告之。
2、全身麻醉的危害是麻醉并发症这可能是由于病人本身的因素引起，也有可能是麻醉实施中出现的紧急状况。
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• 2 药理特点 药物在体内清除减慢，分布增 加.
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老年病人的麻醉特点
• 1 高龄不是麻醉的禁忌. • Байду номын сангаас 随年龄增加伴有的并存疾病（缺血性心
肌病，心绞痛，心力衰竭，肾功能不全， 躺尿病，痴呆）需要妥善处理. • 3 临床上可以有“小”的手术，却不应有” 小”的麻醉，老年病人的麻醉更是如此.
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麻醉中可突然出现心动过缓和低血压且对阿托品 和麻黄碱无反应.（？）
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5 特殊并发症
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酮症酸中毒
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高渗性高血糖非酮症昏迷
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总结：麻醉处理原则
•
充分的术前评估
•
积极的术前准备
•
合理的选择麻醉
•
恰当的选择药物
•
平稳的麻醉诱导
•
全面的术中管理
•
优质的麻醉苏醒
•
密切的术后观察
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术后常见并发症
• 1 呼吸系统 呼吸抑制，呼吸道梗阻，返流 误吸及呼吸衰竭等。
多种 肺炎
细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多 数为肺 炎链球 菌，其 中以Ⅲ 型致病 力最强 。肺炎 链球菌 为革兰 阳性球 菌，有 荚膜， 其致病 力是由 于高分 子多糖 体的荚 膜对组 织的侵 袭作 用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球 菌、溶 血性链 球菌、 流感嗜 血杆菌 等。肺 炎链球 菌为口 腔及鼻 咽部的 正常寄 生菌群 ，若呼 吸道的 排菌自 净功能 及机体 的抵抗 力正常 时， 不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳 、醉酒 、感冒 、糖尿 病、免 疫功能 低下等 使呼吸 道防御 功能被 削弱， 细菌侵 入肺泡 通过变 态反应 使肺泡 壁毛细 血管通 透性增 强，浆 液及 纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细 菌迅速 繁殖， 并通过 肺泡间 孔或呼 吸细支 气管向 邻近肺 组织蔓 延，波 及一个 肺段或 整个肺 叶。大 叶间的 蔓延系 带菌的 渗出液 经叶支 气管 播散所致。 编 辑 本 段 临 床表现
• 麻醉方法的选择：应根据具体情况选择对 机体生理扰乱轻，安全性最有保障的麻醉 方法
• 局部浸润和神经阻滞麻醉：体表，颈部， 上肢手术
• 椎管内麻醉：下腹，下肢及会阴部手术
• 全麻：上腹，胸内，颅内，全身情况差， 估计术中可能发生异常情况者
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举例：老年糖尿病人的麻醉
• 术前准备： • 纠正体内代谢异常 • 控制血糖（空腹血糖小于8.4mmol/L,尿酮阴
性，尿糖阴性或弱阳性）
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• 1 临床症状：多尿，多饮，多食，体重减少. 2 麻醉方法的选择，视病人情况及手术部位定 . 3 麻醉药物的使用 氯胺酮，吗啡不宜使用.
• 4 麻醉期间管理 （1）术中应每隔1~2小时及时监测血糖. （2）葡萄糖和胰岛素的应用，通过使用胰岛素，
血糖控制在5.6~11.1mmol/l. （3）术前有心脏自主神经病变的糖尿病病人，在
多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、 病毒感 染等诱 因，约1/3患病 前有上 呼吸道 感染。 病程7~ 10天。 （一）寒战、高热：典型病例以突然寒 战起病 ，继之 高热， 体温可 高达39℃~40℃，呈 稽留热 型，常 伴有头 痛、全 身肌肉 酸痛， 食量减 少。抗 生素使 用后热 型可不 典型， 年老体弱者可仅有低热或不发热。
老年病人手术的麻醉
Anesthesia of old people 郧阳医学院
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老年病人的麻醉越来越受到重视
原因：社会因素 医学因素 病人因素
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• 老年病人的生理及药理特点 • 老年病人的麻醉特点 • 老年病人的麻醉处理原则 • 术后常见并发症
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老年生理及药理特点
• 1 生理特点------进行性退化 对麻醉影响 大 的主要是循环，呼吸，以及内分泌系统的 病变.
• 2 高血压，低血压，心率失常，心功能不全 等。
• 3 中枢神经系统功能障碍 谵妄，POCD等
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THE END !
THANK YOU !
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讨论：
老年病人苏醒延迟的原因？
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