高血压诊疗计划

高血压病诊疗计划

高血压是一种发病率高，致残率高，危害性大的世界范围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、以及肥胖等，统称代谢综合征。高血压与伴随的危险因素一起通过许多病理生理机制，造成动脉硬化及动脉粥样硬化，最终损害相关的靶器官，发生心脑肾等重要脏器病变衰竭。

【入院评估】

一、病史采集要点

1.现病史

⑴详述起病过程：一般起病缓慢，早年常无症状，偶尔体格检查时发现血压升高，且患者常在得知血压高后才感到头痛、眩晕、心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发症后才被发现为高血压。需了解高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平，血压增高为持续型或阵发型等等。

⑵靶器官损害情况：有无活动后胸闷气短、心前区不适、胸痛，甚至夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降等左心室肥厚、功能受损的情况；有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾功能受损的情况；有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、

记忆力下降等脑血管病变的情况；以及眼底和四肢血管病变的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、X线胸片、肾功能检查、脑血流图、头颅CT、眼底检查等相关的检查情况。

⑶注意询问有无相关的危险因素存在：如有无既往检查发现血糖、血脂、血尿酸、血液流变学异常的情况。

⑷注意询问既往服药治疗情况及医从性情况。

2.既往史：有无糖尿病、冠心病史，有无高脂血症史，有

无肾脏病史，有

无甲亢病史，有无特殊服药史等。

3.个人史：有关饮食习惯如嗜盐、喜油脂及高热量食物等，

烟酒嗜好，平

素运动及体力活动情况。

4.家族史：直系亲属中有无高血压、高血脂、糖尿病、冠

心病及脑血管病

等的发病情况。

二、体格检查要点

1.血压情况：在休息静坐状态下进行血压测量，以右上肢

肱动脉血压为标

准。需同时了解卧立位血压及四肢血压，如有条件应进行24小时动脉血压监测。

2.血管情况：四肢血管搏动情况；血管杂音：锁骨上动脉、

颈部、胸部、

上腹部、腰背部及髂部；及四肢末梢温度。

3.心脏情况：心尖搏动位置及范围，心界大小，心率与心

律，心脏有无杂

音。

4.体型，面部及下肢浮肿情况，第二性征包括阴毛、乳腺

发育情况等。

5.眼底情况。

三、诊断与鉴别诊断要点

1.诊断要点

⑴. 血压标准：至少测量两次非同日血压（每次至少测3遍取其均值），收缩压等于或高于140mmHg或舒张压等于或高于90mmHg为高血压。

表1 我国高血压的定义及分类

血压分级收缩压

（mmHg）舒张压(mmHg)

理想血压<120 <80 正常血压<130 <85 正常高值130-139 85-89 1级高血压(轻

度)

140-159 90-99 亚组：临界140-149 90-94

高血压

2级高血压(中

度)

160-179 100-109

3级高血压(重

度)

≥180 ≥110

单纯收缩期高

血压

≥140 <90

亚组：临界

高血压

140-149 <90

注：当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

⑵. 高血压的危险度分层

表2 中国高血压指南中的危险度分层

血压(mmHg)

其它危险因素和病史

1级

(轻度高血

压)

SBP140-1

59或

DBP90-99

2级

(中度高血

压)

SBP160-1

79或

DBP100-1

3级

(重度高血

压)

SBP≥180

或

DBP≥110

09

I 无其它危险因素低危中危高危

II 1-2个危险因素中危中危极高危

高危高危极高危III≥3个危险因素或

TOD*或糖尿病

IV ACC* 极高危极高危极高危*TOD：靶器官损害

*ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）

2.常见继发性高血压的鉴别诊断要点

⑴. 肾血管性高血压：年轻，女性多见，常无高血压家族

史。高血压病程短、

进展快，多呈恶性高血压表现。对一般降压药反应差。四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、核素动脉功能显像及腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。

⑵. 原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。夜尿增多。有发作性麻痹史。低血钾：每天少于3.0—3.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血

管紧张素卧立位激发或速尿激发试验。必要时做CT及核磁检测。

⑶．嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可以协助诊断。冷压试验、胰高血糖素试验及苄胺唑啉试验；B超、CT、MRI及131I-MIBG闪烁全身扫描能确诊及定位。

⑷．皮质醇增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩小。多合并糖尿病，易感染。诊断除典型的体征外，尿游离皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。

⑸肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发生，且更多进展成急进型或恶性高血压。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1．护理：心内科高血压护理常规，视血压水平及并发症给予I—III级护理。

2．饮食：限制食盐日摄入量6克及低脂饮食。