中小学学生体质健康档案表

中小学学生体质健康档案表

学校：

建档日期：

年

月

日

、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“ V'o □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊疾病 、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“ 2“。

□能

□可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动

□残障者请注明部位及级别:

既往病史和现病史

首次发生时间

目前状况

学

生

健 康 史

二、你的 孩子现 在或曾 有下

列 病症吗 请在 “ □”内 打"未 做选择 视为无 病史。

□心脏病 □ 咼血压 □癫痫 □肾病 □脑炎 □糖尿病 □贫血

□白血病 □血友病

□精神疾病 □甲亢 □输血史 □结核病

□胃溃疡

□哮喘病

□肝炎（甲、 乙、丙、丁、戊、 己、庚）

□其它--请注明疾病名称

□手术史手术名称:

□药物或食物过敏史 ____________________________ □过敏药物及食物名称： □仍治疗中

□己痊愈

□仍治疗中 □己痊愈

家长（法定监护人）签字: 班主任签字: