《医院处方点评管理规范(试行)》实施方案

13.《医院处方点评管理规范（试行）》实施方案

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律法规规章，制定我院处方点评实施方案。

一、组织管理

本院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科与药剂科共同组织实施。

1、成立处方点评领导小组

组长：胡忠良

成员：何广武、林跃芳

2、成立处方点评专家组

处方点评专家组为处方点评工作提供专业技术咨询。

组长：何广武

成员：胡孟忠、施式式、王晓、应声闻、吕伟胜、吕金法、程恋乡、胡黎清、张娇儿、方玲青、应月丹、吴筱花

3、成立处方点评工作小组

处方点评工作小组负责处方点评的具体工作。

组长：张娇儿、方玲青

成员：李丽燕、汪丽娜、徐晓孪、骆灵敏、胡瑛瑛

二、处方点评的实施

1、处方点评的类型

分为门诊处方点评、病区医嘱点评、专项处方点评（针对特殊药品或特定疾病的药物使用）。

2、处方点评的抽样方法

门急诊点评处方的抽样方法：等距抽样（记录每月第一日的第一张处方及每月最末一日的最后一张处方编号，以第一张处方编号始，依次顺加20，至最末一张处方编号止，获得抽样处方编号列表，依表抽取点评处方），抽样率为5%。

病区医嘱单的抽样方法：每月随机均衡抽取各病区上一月出院病历2份，抽样率须大于1%。

专项处方点评的抽样方法：依据我院管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，不定期的组织实施，临时制定抽样方法。

3、处方点评的结果

处方点评工作小组每月按《医院处方点评管理规范》点评门急诊处方及住院病历，并根据本院实际情况制定点评工作表。

处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方分不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

4、重点点评内容

（一）抗菌药物的使用：抗菌药物预防性使用、外科围术期抗菌药物使用；

（二）全院用药前五位药品处方，如：（质子泵抑制剂的使用）；

（三）中药注射剂使用：中药注射剂的辨证施治使用，并在病程录表述使用理由；

（四）门诊输液使用；

（五）用药动态监控重点关注药品的使用；

（六）其它：如特殊病人（大额费用病人、死亡病人、纠纷病人等）的用药情况；高风险药品（胰岛素、激素、化疗药物等）、血液制品、麻精毒药品、辅助治疗药物使用情况；药品未注册说明书用法；国家基本药物使用情况等。

三、点评结果的应用与持续改进

1、处方点评小组每月将点评结果以“处方点评工作表”及“医嘱点评工作表”形式书面报送医务科和处方点评领导小组。

2、医院处方点评专家组全体或部分人员对处方点评结果进行审核，每月通过院周会通报及书面形式公示点评结果及不合理处方，公示期为7天。公示期内，处方医生可对点评结果进行申诉，申诉由处方点评专家组评议。

3、医务科与药剂科对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进意见，责成相关部门、科室落实质量改进措施。发现可能造成患者损害的，及时采取相应措施，防止损害发生。

四、奖惩措施

1、公示期后，对于开具不合理处方的医师，每张扣除当事人5元；如连续发生开具同样不合理处方，累计加倍处罚。

2、对开具超常处方的医师由医务科通知相应科室，由科室主任对当事医师进行当面问询；对主观因素造成的超常处方，由院纪检组织与当事人进行诫勉谈话；对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师，应提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

3、处方点评结果记入医生个人用药档案，作为晋升、年度考核依据。

4、药师未按规定审核处方或未对不合理处方进行干预的扣当事人5元。