诊断常见病例11例

一、

女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周

该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。

查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 18×109/L,NE% 0.90, RBC 4.2×1012/L,Hb 120g/L, Plt 180×109/L

胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。

1. 诊断及诊断依据

本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常

。其诊断依据是：

1老年人、慢性病史。2咳嗽、咯痰伴喘息。3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音

鉴别诊断

（1）其他类型肺炎

（2）急性肺脓肿

（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

2. 进一步检查

（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（2）血培养+药敏。

（3）血气分析。

（4）电解质、肝肾功能检查。

（5）复查胸片。

3. 治疗原则

（1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。

（2）控制感染。

（3）应用糖皮质激素。

01

男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天

4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。

查体：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。

辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L,N90%。

分析步骤：

4. 诊断及诊断依据

本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：

（1）右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒战、高热、咳嗽、气促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、WBC升高。

（2）感染中毒性休克：1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血压下降、紫绀。

5. 鉴别诊断

（4）其他类型肺炎

（5）急性肺脓肿

（6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。

6. 进一步检查

（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。

（7）血培养+药敏。

（8）血气分析。

（9）电解质、肝肾功能检查。

（10）复查胸片。

7. 治疗原则

（4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。

（5）控制感染。

（6）应用糖皮质激素。

02

男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天

18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.6～38.4℃，一周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。

查体：T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。血WBC10.2×109/L，N78%，Hb132g/L。

分析步骤：

1. 诊断及诊断依据

本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：

（1）肺结核：1青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。2结核中毒症状。3右下叶背段空洞，结合好发部位。4抗感染治疗效果欠佳。

（2）继发细菌感染：1咳嗽、咳黄痰。2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。3空洞内有液平。4WBC升高，N升高。

2. 鉴别诊断

（1）肺脓肿

（2）支气管肺癌

（3）支气管扩张

（4）肺脓肿合并感染

3. 进一步检查

（1）痰找结核菌、PPD

（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏

（3）胸部CT

（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。

4. 治疗原则

（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）

（2）抗感染治疗

（3）加强营养支持

03

病例摘要：

男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。

患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。