女性盆腔神经解剖及其临床意义

女性盆腔神经解剖及其临床意义
兰州军区兰州总医院妇产科刘志杰
要回答的问题
❖盆腔神经包括哪些？
❖各条神经的起始、走行、支配的范围。

❖术中损伤的预防，损伤后的表现及处理。

目的：尽量避免手术时对神经的损伤，针对特定神经的功能进行手术,以治疗相应疾病。

女性盆腔神经
躯体神经自主神经（植物神经）
分布到盆壁分布到盆腔脏器
调节盆腔脏器的功能
支配盆部的感觉与运动
躯体神经
腰丛
骶丛
闭孔神经生殖股神经
躯体神经:
分布于盆部体表的皮肤、黏膜以及骨、关节及骨骼肌,将盆部皮肤的浅感觉(痛、温、触、压觉)和肌腱、关节的深部(本体)感觉冲动传入中枢,同时支配盆部骨骼肌的运动。

闭孔神经:有第2-4腰神经前支组成。

从腰大肌内侧缘向下，经髂血管与骶髂关节之间，穿腰大肌筋膜后入小骨盆，紧贴耻骨行向位于盆侧壁前、中1/3交界处的闭膜管内口处。

穿经闭膜管至股内侧部,支配股内收肌群和闭孔外肌。

生殖股神经:由第1腰神经前支小部纤维及第2腰神经大部纤维组成。

沿髂总动脉外侧，在输尿管的外侧分为股支与生殖支。

生殖支与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。

骶丛位于梨状肌前方，呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂内动脉主干及其分支。

除发出细小的肌支支配盆壁各肌外,还发出臀上神经、臀下神经、闭孔内肌神经、梨状肌神经、肛提肌神经、尾骨肌神经、肛门括约肌神经、盆内脏神经、股后皮神经、坐骨神经和阴部神经(又分出会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经),分别经梨状肌上、下孔出盆,分布于会阴、臀部、股后部、小腿和足部。

其中坐骨神经始于腰4至骶3的神经根,经坐骨大孔的梨状肌下孔出骨盆腔,至大腿后面,走行至腘窝，分成胫神经和腓总神经。

骶丛损伤将出现其神经支所支配的部位感觉和运动功能障碍。

但在妇科手术时,一般不易损伤骶丛神经。

植物性神经（自主神经）
分布于盆部的内脏、血管及腺体,将盆部内环境变化的各种感觉信息传入中枢,支配平滑肌的运动,控制腺体的分泌。

1.骶交感干：有腰交感干延续而来，沿骶前孔内侧下降。

至尾骨处与对侧骶交感干汇合，每条骶交感干上有3-4个神经，其节后纤维部分参与组成盆丛，部分组成灰交通支，连于骶神经与尾神经。

2.腹下丛：可分为上腹下丛、腹下神经和下腹下丛。

由腰神经和胸部下段交感节发出的交感神经纤维，自腹主动脉丛下行盆腔分为两部分:①卵巢神经丛经卵巢门
入卵巢,并有分支分布于输卵管。

②另一支沿腹主动脉下降形成骶前神经。

骶前神经又称上腹下丛，或腹下神经上丛。

此从发出左、右腹下神经行至第三骶椎高度，与同侧的盆内脏神经和骶交感干的节后纤维共同组成左、右下腹下丛，又称盆丛（腹下神经下丛）。

该丛位于直肠子宫颈和阴道穹窿的两侧，膀胱的后方。

其纤维随髂内动脉的分支分别形成膀胱丛、子宫阴道丛和直肠丛等，随相应的血管入脏器。

3.盆内脏神经：又称盆神经，属副交感神经，较细小，共3支，由第2-4骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成。

此神经加入盆丛，与交感神经纤维一起走行至盆内脏器，在脏器附件或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化道、盆内脏器及外阴等。

盆腔神经损伤后的临床表现与处理
闭孔神经损伤
盆腔内的走行：在髂总动、静脉的后方,腰大肌内侧下行至小骨盆侧壁,沿髂内动、静脉的外侧缘,闭孔血管伴行,穿经闭膜管至股内侧部。

行盆腔淋巴结清扫术时,特别是清扫闭孔淋巴结时,易损伤该神经。

如果妇科手术中损伤该神经,则患侧大腿不能内收、内旋,并出现股内侧皮肤感觉障碍。

术中如发现该神经损伤,如条件许可应即行神经吻合术。

生殖股神经损伤
盆腔内的走行：起自L1和L2神经根，向下穿过腰大肌，然后分为生殖支和股支。

其中股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带下方,分布于股三角上部、股内侧及阴囊皮肤。

生殖支穿过腹股沟管后，在女性分布于子宫圆韧带和阴阜、大阴唇。

生殖股神经切断会引起腹股沟区、阴囊、阴唇、阴阜的麻木、慢性疼痛等症状。

骶前神经损伤
阻断骶前神经将会减少中枢神经系统接受的痛觉,故可用于治疗子宫内膜异位症及各种其他原因引起的盆腔疼痛。

但手术时如切除神经范围过广,可导致暂时性的肠管和膀胱功能障碍,乙状结肠功能紊乱,导致便秘、乳糜样腹泻及尿频、尿急、排尿困难,还有阴道干涩,手术时切除神经长度不宜超过3-5cm。

盆内脏神经损伤
盆内脏神经有少数纤维加入阴部神经,并随之分布到阴茎或阴蒂中的勃起组织,为阴蒂勃起的主要神经,故盆内脏神经又名勃起神经。

在根治性子宫切除术(Ⅲ型)清扫髂内静脉中部和子宫深静脉周围的淋巴组织及切除主韧带时容易损伤该神经,导致性功能障碍,排尿困难,尿潴留,便秘等。

盆腔神经丛(盆丛)损伤
又称腹下神经下丛,在腹膜外,位于骶骨前面和直肠两侧,平行于构成直肠旁间隙的直肠阴道韧带,与子宫血管和宫旁结缔组织共同组主韧带。

盆丛神经其主要成分为交感神经及副交感神经纤维,其交感神经纤维来自骶交感干的节后纤维,而副交感神经纤维来自盆内脏神经。

盆丛的纤维伴随髂内动脉的分支到达盆内脏器的周围,形成直肠丛、膀胱丛、子宫阴道丛等支配这些器官。

在广泛子宫切除术切除膀胱宫颈韧带时容易损伤其膀胱分支;切除主韧带、宫骶韧带、直肠阴道韧带和切除阴道时容易损伤其主要的分支导致相应的器官功能障碍。

与盆腔神经手术相关的妇科疾病的手术治疗❖骶前神经切除术
❖子宫骶韧带神经切除术
❖保留神经的子宫颈癌根治术
骶前神经切除术
骶前神经是交感神经,该神经的切断主要用于治疗原发性痛经或由子宫内膜异位症引起的继发性痛经。

骶前神经位于后腹膜间隙,其上界为腹主动脉分叉处,下界为左右腹下神经分叉处,左侧为肠系膜下动脉,右侧为右输尿管。

后方为骶中动、静脉及第5腰椎。

手术时自骶骨岬处将后腹膜切开,分离后腹膜间隙,上界达腹主动脉分叉上1cm,右侧达输尿管及右侧髂内动脉,左侧达乙状结肠系膜根部及肠系膜下动脉处。

下界达骶骨岬下方腹下神经分出处。

将腹膜分开后,在骶骨前方的腹膜后间隙与骨膜之间内即可分出骶前神经纤维。

可用电刀或超声刀将之切除长约3cm的范围。

创面可电凝止血。

手术后疼痛缓解率在可达91%-94%。

子宫骶韧带神经切除术
切除位于子宫骶韧带及其内的腹下神经纤维,阻断来源于子宫及盆腔脏器的痛觉传导,达到治疗原发性痛经或由子宫内膜异位症引起的继发性痛经的目的。

手术方法是在腹腔镜下使用单极或双电凝将子宫骶韧带凝固并切除2-3cm的长度,切除部位在子宫骶韧带靠近子宫颈附着处。

术时要注意勿损伤输尿管和直肠,也不要损伤子宫动脉上行支。

子宫骶韧带神经切除术治疗痛经的有效率在41%-85%。

保留神经子宫颈癌根治术
广泛性子宫切除术( radical hysterectomy ,RH)及盆腔淋巴结清扫术,奠定了宫颈癌根治术的基础,成为宫颈癌手术治疗的经典。

但该术式损伤大,术后常出现下尿道和(或)膀胱功能障碍、肛门和(或)直肠功能障碍、外阴和(或)阴道功能障碍等并发症,严重影响了患者术后的生活质量。

出现以上并发症的主要原因是术中损伤了盆腔自主神经。

因此,一些作者提出了保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术,这一术式既达到治疗疾病的目的,又保留了相应脏器的神经支配和生理功能,大大改善患者术后的生存质量。

术中保留神经的部位
①完成盆腔淋巴结清扫后，仅分解离断主韧带血管部，保留神经部。

②于直肠旁间隙直肠侧识别和保留腹下神经。

③然后谨慎解离直肠阴道韧带，避免损伤盆丛神经。

④最后常规分离膀胱子宫韧带前鞘，下推膀胱，侧移子宫，识别沿膀胱子宫韧带后鞘走行的盆腔神经丛膀胱支，予以保留。

广泛全子宫切除术中，可能损伤盆腔自主神经的步骤主要为：
①盆后壁切除宫骶韧带时，损伤腹下神经（交感神经）。

②清扫髂内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时，损伤盆内脏神经（副交感神经）。

③截断膀胱子宫韧带时，损伤盆神经丛膀胱支。

④切除宫骶韧带、直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神经丛。

保留神经广泛全子宫切除术新进展
❖术中确认上腹下神经丛后，利用吸脂器吸去主韧带的脂肪组织后分离辨识主韧带内盆腔内脏神经与盆丛神经移行
❖利用腹腔镜放大效果，辨识和保护主韧带内盆腔内脏神经，膀胱功能恢复明显早于未保留主韧带神经部对照组。

❖保留盆腔内脏神经比保留腹下交感神经对维持膀胱功能更有意义。

保留神经广泛全子宫切除术的评价
保留神经广泛全子宫切除术研究成果斐然。

但仍有许多问题亟待解决。

目前存在两种不同的意见:部分学者主张在保证根治性切除的同时保留PAN,部分学者认为保留神经术式是可行的,但要以限制性根治术为前提。

子宫颈癌年轻患者比例显著上升,在保证治疗效果前提下提高生存质量是今后肿瘤治疗的趋势。

术中保护PAN 已越来越引
起临床医师的广泛重视。

有关盆腔泌尿生殖系统神经解剖学知识，
仍基本源于尸体剖析或个人操作心得，是零散
不完整的，仅少数经验丰富的手术者才具备
完整保留神经的能力。

且术中经常使用各种前
沿设备，包括超声刀、腹腔镜、吸脂器、神经定位仪等，技术细节迥异，使保留神经广泛全子宫切除术普及遇到一定困难。

随着统计评估方法标准化，盆腔神经解剖知识体系完善化，保留神经广泛全子宫切除术极有可能成为宫颈癌患者改善疗效与提高生活质量的理想治疗选择之一。