孔源性视网膜脱离诊治

外伤
钝挫伤
原来健康眼
锯齿缘离断
力前后向
赤道部扩大
玻璃体有弹性, 扩张滞后-
对基底部牵引(鼻上,颞下多见)
后部裂孔
黄斑裂孔
原有高度近视, 格子样变性:
作为一种诱因
穿通伤 后段穿通伤 RRD 20 % 有玻璃体出血可明显增高 裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引
先天性疾病 遗传性玻璃体--网膜病变
方法 基底部后部 1 mm小孔直接用 2 mm 宽环扎带封闭 大孔需填入硅胶或海棉 PVR 眼，每像限固定二针 无孔 RD，基底部冷冻。长度超过脱离区
如何排出网膜下液 ?
适应症 网膜循环差的
有青光眼 长期 RD 下液吸收差 球状脱离和下方脱离 目前多数主张放液
部位选择
内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少 巩膜加压处 最高网膜隆起点 鼻侧 即使出血不影响黄斑部 在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿
RD 短于一周 复位后恢复很快 1 小时后蛋白合成增加, 外节再生开始,杆>锥 5 小时内可记录到 ERG 几小时内网膜水肿开始消退, 9 天内完全恢复 视力恢复需持续相当时间
RD 超过一个月, 形态学恢复差
PVR
RPE 细胞 神经胶质细胞 成纤维细胞
网膜前后表面增殖
如 何 诊 断 RRD ?
电凝优于冷凝 电凝不需压巩膜 , 不易引起 Bruch 氏膜 破裂致网膜下出血 使 RPE 凝固，不引起 RPE 细胞播散
巩膜扣带术问题
扣带术目的 使色素上皮层与裂孔接触粘连 松解玻璃体牵引
巩膜外加压 放射状： 用于大的马蹄孔 加压块大于裂孔 2 mm 缝线宽大于加压块 2 mm 后缝线离孔尖后 3 mm 前缝线在孔前 2 mm
无晶体眼: 裂孔常位于子午线皱褶的末端 （应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）
合并有后葡萄肿的高度近视 孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹 有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部
术后再脱离 先看原孔是否开放 积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点 条带后积液，孔多在条带后方．
如何封闭网膜裂孔 ?
谢谢大家！
网膜变性：形成裂孔
撕裂 ( Tear ) 在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多 马蹄形，孔尖端向后
孔 （Hole ) 变性处，网膜局灶性萎缩 圆形孔
全层网膜破裂
相当部分有孔但不发生 RRD （ 多为 Hole ）
解释： 粘多糖酸 在二层间，如同生物胶 RPE细胞鞘 RPE 把网膜机械性吸住 静水压 RPE 泵功能
先天性网膜劈裂 Ehler--Danlos 综合症
高度近视 + RD ( 全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网 ) Marfan 综合症
有关发病机理问题
玻璃体改变
浓缩, 液化，后脱离 ( PVD ) 年龄增大, HA量减少,
分子量变小, 液化, PVD 高度近视玻璃体改变类
似老年性,发生提早 20 年.
原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷 玻璃体活动度增加
ECCE后： 0.8 % 术中切开后囊： 2.3 %
典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有办， 沿基底部后部
先天性白内障吸出或切除 1.5 %
诊断困难, 手术成功率低.
青光眼
缩瞳剂可引起 RRD 已有 120 例报告 先天性青光眼眼球大,网膜薄.
下方脱离，二侧高度不等 二侧高度不等, 孔常在高的一侧 若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧 脱离区的上方
下方扁平脱离，二侧范围相等 孔常在6点附近
色素病灶有时即存在于很小马 蹄孔的办上
后极部脱离可能是黄斑孔
Ｄemarcation 线位于上方像限, 裂孔一定在
线与锯齿缘之间 若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方
近视
60岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4% 无高度近视：0.06%
RRD 中有高度近视占 42% 近视好发 RRD 原因：
格子样变性发生率 高 PVD 发生率高 网膜薄，易撕裂
无晶体眼
ICCE后：发生 RRD 2~5 % 若伴玻璃体脱出： 7 % 若有高度近视 ： 6~8 %
处理: 大剂量皮质类固醇 必要时松解环扎带
虹膜睫状体异常
类似于 Adie’s 朣孔，对匹罗卡品敏感 5 周左右恢复
脉络膜脱离
见于：老年人，高度近视，涡静脉高压 放液后低眼压时间过长
表现：脉脱，低眼压 处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收
后期
屈光改变: 眼轴延长
散光
斜视
原因： 直肌过度牵引，离断及冷冻受损 直肌下加压物过大 肌膜处 Tenon 氏囊破裂，纤维化 肌肉与巩膜粘连
形成 Demarcation 线
网膜下液
早期: 蛋白含量低于血浆, 含 HA 后期: 成份接近血浆, 蛋白含量增高, 粘度高
IOP
多数低 非分泌减少 房水向后 经裂孔 RPE 细胞和脉络膜吸收
少数高 长期病例 RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节 前房 阻塞小梁
脱离网膜复位后的恢复过程
RRD 的 鉴 别 诊 断
渗出性 RD 下液可移动 脱离的网膜平滑,无波浪状 极少固定皱褶 新生物引起的 :可见肿块, 造影, B超 炎症引起 ( Harada 氏病，后巩膜炎 ) : 前 房和玻璃体内有炎症细胞, 其他炎症改变
牵引性ＲＤ
脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘 有牵引条索或膜
眼前段缺血
原因 后长动脉电凝后闭塞 环扎影响后长动脉血流 离断直肌过多，前动脉受损 环扎过紧，影响涡静脉回流 环形加压可影响前段血供
表现
早期: 条状角膜病变 角膜实质水肿（ IOP不高 ） 结膜明显水肿 前房白色颗粒，或沉于晶体前表面
后期: 低眼压 曈孔不规则散大 节段性虹膜萎缩，后粘连 白内障
RRD 必须有裂孔
未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示 RRD 闪光和飞纹征后进行性视野丧失 眼压低于对侧眼 玻璃体或前房内有色素细胞 ( 烟灰,tobacco dust ) 眼球运动时脱离网膜有波动 网膜轻度混浊,或波浪状外观 网膜下液清,不移动 常见不规则皱折 有固定皱褶,赤道部牵引和其他 PVR 征像
RRD 有那些病理生理改变 ？
RRD早期
蛋白合成降低 层皱褶
网膜 (内核层) 水肿 多
感光细胞外节盘的水平定位丧失
细胞变大,游离
网膜后表面增殖
细胞
丛 ( 白色小点 )
一旦全脱, ERG 记录不到 , EOG 明显降低
RRD后期
RPE 逐渐萎缩和无色素化 视蛋白和光感受器外段不断减少 三个月以上,在脱离缘有变性 RPE 细胞增殖,
视网膜劈裂（Ｒetinoschisis)
为外丛状层分离 无症状，无烟灰及出血 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁． 眼转动时有胶冻样抖动 血管常有白鞘
如何发现网膜裂孔?
跨越 12 点的脱离 裂孔在 12 点两侧 1 1/2 点内 常在脱离向下展较多一侧
不跨越 12 点的脱离 孔在脱离上缘 1 1/2 点内
方法
放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜 放液点对侧轻压 放液后缝合切口 不必把下液全放完
放液并发症
脉络膜出血 网膜嵌顿 成形玻璃体脱出 网膜穿孔
玻璃体腔注气问题
目 的：从眼内对裂孔顶压 适Байду номын сангаас症： 上方 240 度内裂孔
巨大孔 鱼嘴状孔 黄斑孔 放液后眼压过低
气体选择： 马蹄孔或鱼嘴孔：空气
平行 适用于宽的孔，多孔及无孔 加压物宽取决与孔前后长度 要求孔位于嵴上或前坡 后缝线在孔后３mm 前缝线在孔前 1.5 mm
无孔：扣在基底部后部 长度超过脱离区
环扎术
目的 松解牵引 无晶体眼 RD 无裂孔 RD
要求 多数病例环扎带陷入 1 mm 足够 PVR 眼陷入 2 mm
电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性 坏死 粘连
冷凝： 破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层 和网膜外层 粘连． RPE 层和网膜感觉层均要被冷冻
裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而 促进 RPE 细胞播散
先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔
电凝与冷凝比较
冷凝优于电凝 巩膜损伤少 再次手术容易,安全 感染机会少 不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤 可在葡萄肿处巩膜冷凝
黄斑孔，巨大孔：长效气体
方法： 30＃ 针头于扁平部 4 mm 处
注意注气后眼压
手术并发症及其处理问题
早期
青光眼
闭角青光眼 机理：压迫睫状体回流静脉－睫状体充血 水肿－虹膜根部前移－房角闭塞 原因：环扎过紧 涡静脉阻塞 大范围巩膜切开 过度电凝或冷凝 处理：不缩瞳 Diamox
注膨胀气体后 IOP 升高 处理：放出部分气体