输尿管连接部狭窄_护理

肾盂输尿管连接部成形术肾盂输尿管连接部成形术，主要解决病患肾盂与输尿管连接部分的血管异位。

肾盂、输尿管连接部梗阻常常有管腔纤维性及炎性狭窄，外在异位血管、粘连等机械因素，又有高位连接，肌层发育不良所引起的由肾盏、肾盂起动的蠕动波传送失调，通过该手术解除上述原因造成的尿液输送障碍，并可达到新型的管腔要达到正常管径；切除余无力的肾盂壁使肾盂腔缩小，壁收缩有力；输尿管开口于肾盂最低位；手术部输尿管与肾盂正位接合保持笔直；防止盂管部手术区周围过多渗出液淤聚、炎症反应过，纤维组织增生的效果。

目录适应症术前准备、麻醉手术步骤术中注意事项术后处理适应症肾盂与输尿管的连接部分，由于有一纤维肌肉环或偶尔同时存在异位血管，可造成狭窄，引起肾盂积水。

如肾实质尚属正常，肾功能有恢复的可能者，应用手术方法解除梗阻。

若肾盂积水严重，肾实质已萎缩，而对侧肾功能正常时，应做肾切除术。

术前准备、麻醉同肾切除术。

手术步骤（一）肾盂输尿管连接部Y-V成形术（Foley ）1.体位、切口侧卧位。

腰部斜切口（或平卧位，腹部切口）。

2.注入盐水检查将肾盂、输尿管连接部分离。

应注意有时该部外表正常而实际仍有狭窄，可用生理盐水注入肾盂，观察能否排空。

3.切开输尿管上段探查肾盂不能排空时，应纵行切开肾盂输尿管连接部以下的输尿管上段，以探针向上探查，可在肾盂输尿管连接部遇到阻挡。

4.切除狭窄部分将切口向上延长，Y形切开肾盂，显露并切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉环⑷。

5.肾盂输尿管吻合及肾盂造瘘将肾盂及输尿管后壁肌肉层用4-0 铬制肠线间断缝合。

将新而小的蕈状导尿管和塑料管经肾实质切口分别引入肾盂及输尿管，作肾盂造瘘。

最后，把三角瓣的尖端拉向输尿管缝合，形成V 形～⑺。

肾盂部置香烟引流后按层缝合切口。

（二）舌状肾盂瓣成形术（Culp）1.体位、切口同Y-V 成青工术。

2.肾盂切口做一细长的舌状肾盂瓣，切口的大部作在肾盂后侧，瓣尖绕过肾盂上部弯向前侧，切口的一端位于肾盂输尿管连接部的后侧，另一端沿输尿管越过狭窄处纵行向下。

3.翻瓣缝合把舌状肾盂瓣向下翻转，使舌状瓣接近输尿管切线，将二者的后壁用3-0 铬制肠线间断缝合。

作肾切口，将蕈状导尿管及塑料管经此切口引入，分别放至肾盂及健康的输尿管。

然后，用3-0 铬制肠线缝合肾盂及输尿管。

肾盂外部置香烟引流后，逐层缝合切口。

（三）斜槽形肾盂成形术（Anderson and Hynes ）1.分离肾盂在肾脏下极侧的脂肪组织中找到输尿管，用吊带套住，沿输尿管向上分离。

约35%的肾盂积水病人有血管横越并压迫输尿管前面供应肾脏下极，也用吊带提起。

不管有无下极的血管，均应向上分离积水的肾盂，直到肾门并显露足够的围进行肾盂成形术。

在分离时，应紧贴肾盂，以便将肾血管推向一边，避免损伤。

2.肾盂和输尿管的裁剪斜槽形肾盂成形术的关键是建立下垂的斜槽。

在输尿管狭窄段之下切断并剪成压舌板形之后，应在肾盂输尿管交界处作一切口弯向肾门，然后向上，弯向肾盂上缘，这将产生一斜槽，以后向下开，在下极血管之前，与输尿管吻合。

这种下垂的斜槽有以下几种优点：①产生一长而斜的吻合口；② 缓解了吻合口的力；③产生一正常的肾盂输尿管口漏斗。

⑴缝牵引线：在切输尿管和肾盂之前，先缝三针牵引线：一针是牵引在狭窄段之下的输尿管侧；一针是牵引在肾盂输尿管交界角下面的肾盂壁上；另一针是牵引在肾盂的上部。

⑵裁剪输尿管：刚好在狭窄段之下斜切输尿管，因而使其缘比外缘略长图3- ⑵a。

即使是没有狭窄段，也应在肾盂输尿管交界处之下约2cm处切断输尿管（这段2cm的输尿管正常并不传递蠕动，故应切除）。

去除输尿管上的吊带。

将输尿管沿其侧缘按要作的吻合口长度（大肾盂3cm，小肾盂2cm）b、c 将输尿管端做成压舌板形。

向输尿管的远段插输尿管尿管以除外远段狭窄。

⑶裁剪肾盂：将肾盂的前后壁对拢，在输尿管与肾盂交接处的外侧部形成，用弯剪同时剪开，先与肾盂下缘呈直角，使在开时，斜槽的的尖部呈斜平状；这将保持斜槽壁的最大血运。

⑷完成切割斜槽：切割应缓慢弯向并最终指向肾门，使斜槽有最大向下开的动度。

斜槽的长度应与输尿管压舌板形上段相等。

在斜槽基部和肾盂上缘间，应形成直线，平行于肾脏纵轴，切除过多的肾盂。

宁可少切，不可多切，因为一旦梗阻缓解，肾盂将变小。

3.插输尿管导管和置肾盂导管将8F输尿管导管插入输尿管，另一端经肾盂和下盏穿过肾实质引出，另一蕈状导管置于肾盂经肾盂或肾实质引出。

4.进行吻合将斜槽放在肾下极血管前面，取出环绕肾下极血管的吊带。

将肾盂的上部用能吸收的细肠线连续缝合。

最好只缝外层，而将粘膜层翻。

在到达斜槽基部之前改用锁边缝合。

作一牵引缝合将压舌板状输尿管端连接到斜槽基部，然后将锁边缝合连续到输尿管端和斜槽基部的后壁，开始吻合；最后再连续到它们的前壁。

缝合针距应密，离切缘应近，以防漏尿。

在输尿管上端，应仔细关闭输尿管和肾盂前后壁之间所形成的小三角空隙，使吻合完满。

整个过程用一根连续缝合线。

防止尿漏的要决，除使用管支架外，是作肾盂和输尿管的小针距缝合，大针距缝合可致缺血坏死。

5.引流和缝合在皮肤切口前下方另戳一小切口，引出放在吻合口旁的烟卷式引流，在切口后下方另戳小切口引出引流管，并缝合固定。

马蹄肾常有很多血管供应，合并肾盂积水者，其肾盂输尿管的交界处常位于这些血管之后仍应按正常方式在这些血管之前施行斜槽形肾盂成形术，方可解决梗阻而不必切断峡部。

术中注意事项1.术中必须严格止血，以免术后血块形成造成肾盂尿流堵塞，引起血、尿外渗和成形缝合处破裂。

2.术中必须消除造成肾盂输尿管管连接部梗阻的原因，如切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉增生环等。

3.在成形处以上和以下置入一塑料支撑导管，保症它在术中和术后通畅。

4.术中应在成形处附近置一香烟引流，保症渗出的液体全部引出，不致积存。

术后处理1.术后3～4日拔除彭罗斯引流(Penrose drain) 。

蕈状导尿管和塑料管至少留置3 周，待组织完全愈合。

2.术后调节尿pH，使其偏酸，以减少尿盐沉积。

3.密切注意导管，每日冲洗1～2 次，以免堵塞。

4.术后3周经蕈状导尿管做肾盂造影术，如有造影剂外溢现象，则蕈状导尿管及塑料支撑管均需继续留置；如无外溢现象，可先将塑料管拔除，再经2～3日后试夹蕈状导尿管，如无病侧腰部胀痛，没有包块和体温升高等情况，方可将蕈状导尿管拔除。

如出现上述症状，应将蕈状导尿管重新开放，进一步检查原因和处理。

5.伤口愈合后应严密观察病人，直至尿培养转为阴性。

术后肾盂造影术多显示肾盂排空良好，肾积水减轻，但仍需定期随诊。

肾盂输尿管连接部梗阻编辑保护肾盂输尿管连接部梗阻是引起肾积水的一种常见的尿路梗阻性疾病。

由于肾盂输尿管连接部的梗阻妨碍了肾盂尿顺利排入输尿管，使肾盂排空发生障碍而导致肾脏的集合系统扩。

起初，肾盂平滑肌逐渐增生，加强蠕动，试图通过远端的梗阻排出尿液；当不断增加的蠕动力量无法克服梗阻时，就会导致肾实质萎缩和肾功能受损。

目录症状体征用药治疗饮食保健预防护理病理病因疾病诊断检查方法并发症症状体征1.腹部肿块在新生儿及婴儿常以腹部无痛性肿块就诊。

触诊肿块多呈囊性感，表面光滑，无压痛，部分患者有肿块大小变化病史。

2.疼痛除婴幼儿外，绝大多数病儿均能述上腹部痛和脐周疼痛，腹痛多为间歇性并伴呕吐，颇像胃肠道疾患。

大量饮水后出现腰痛是本病的一大特点，是肾盂因利尿突然扩而引起的疼痛。

另外还可因合并的结石活动或血块堵塞而引起绞痛。

3.血尿血尿发生率在10%～30%左右，可因肾盂压力增高，肾髓质血管断裂所致，也可由感染或结石引起。

4.感染尿路感染多见于儿童，一旦出现，病情重且不易控制，常伴有全身中毒症状，如高热、寒战和败血症。

5.高血压无论在小儿或成人均可出现高血压，可能是因肾血管受压而导致的肾素分泌增多所致。

6.肾破坏肾破坏多为外伤性，常导致急性腹膜炎表现。

7.尿毒症因本病常合并其他的泌尿系畸形，或因双侧肾积水，晚期可有肾功能不全表现，如无尿、贫血、生长发育迟缓及厌食等消化系统紊乱症状。

用药治疗肾盂输尿管连接部梗阻治疗的主要目的是解除梗阻、保护患肾功能。

其治疗方法主要包括开放性手术和腔手术两大类。

前者主要有离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes 术)，Y-V 成形术(Foley 术)和肾盂瓣肾盂成形术(Culp 术)等；而后者则包括腹腔镜肾盂成形术、经皮肾穿刺肾盂切开术(Percutaneous renoparacentetic pyelotomy) 和输尿管镜肾盂切开术(ureteroscopepyelotomy) 、气囊扩术(balIon diIation) 等。

具体方法的选择应根据患者的年龄，肾盂输尿管连接部梗阻的原因、长度，肾实质的厚度，肾盂扩的程度、是否合并其他畸形因素以及是否具备腔手术条件等情况来决定。

对伴有轻微肾积水，肾盏无明显扩者，暂无需手术，只需控制或预防感染发生，并定期随访观察。

如果一味地采用手术治疗，反而会带来新的问题，如吻合口局部瘢痕狭窄，继发感染等，效果反而不好。

选择手术治疗的指征是：临床症状明显，梗阻极为清楚，患肾功能有所损害，并发结石、感染、高血压等。

选择患肾切除的手术应慎之又慎，只有在肾皮质厚度＜2mm，发射体层成像(ECT)分肾功能检查提示患肾功能小于总肾功能的1/10 ，而对侧肾功能又正常者方可考虑。

1.开放性肾盂输尿管成形术通常情况下，采用的治疗方法大多为离断性肾盂成形术。

由于该手术能切除病变的肾盂输尿管连接部以及多余的肾盂壁( 图4) ，建立漏斗状肾盂和输尿管连接(图5) ，恢复肌源性的蠕动，且疗效显著，手术成功率高达85%～90%。

因此，被誉为是肾盂输尿管连接部梗阻治疗的“金标准”。

而其他类型的开放手术如Y-V 成形术和肾盂瓣肾盂成形术等，则已较少被采用。

离断性肾盂成形术的要点及注意事项有：(1)肾盂输尿管连接部梗阻所致的肾积水，除非肾积水量很多或反复合并感染，一般周围很少有组织粘连，容易分离。

所以采用较小的切口即可施行手术。

(2)不能满足于单纯解除迷走血管、纤维索带等机械性压迫，而应进一步切除遭到破坏的部分肾盂以及肾盂输尿管连接部，重建漏斗状肾盂，以提高一次手术的成功率。

(3)为防止裁剪和缝合肾盂壁时切口发生错位，影响蠕动波的传递，可在肾盂暴露后，用圆针丝线预先在肾盂切缘的上、中、下三点，前后贯穿肾盂壁缝3 针标志线；并在狭窄远端的输尿管壁上也缝1 针标志线。

(4)距肾实质1～2cm处切除多余的肾盂，尽量缩小肾盂容量。

再于狭窄下方斜形切断输尿管，于输尿管外侧面纵形剪开输尿管壁1～1.5cm。

将肾盂下方V 形尖端与输尿管剪开处下端用5-0 Dexon线全层间断缝合，针距2mm。

缝合时要求对合准确，少缝黏膜，多缝肌层和外膜。

(5)伴巨大肾积水者，由于肾盏扩，残腔较大，易造成尿液引流不畅，导致感染。