病史采集模版
执业医师考试病史采集模板
执业医师考试病史采集模板
病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：
患者信息
姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
联系电话：[请填写]
就诊时间：[请填写]
现病史
简要描述患者的主要症状、体征和病程。
询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。
询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。
询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。
既往史
询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。
询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。
询问患者是否有手术史、输血史等。
家族史
询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。
询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。
体格检查
描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。
描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。
实验室检查
询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
询问实验室检查结果是否异常。
初步诊断
根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。
列出可能需要的进一步检查或治疗。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
[整理版]病史采集模板
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[整理版]病史采集模板病史采集巧记忆+公式一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点)、伴随症状 34)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过,曾做过哪些检查,2)、做过哪些治疗，治疗效果如何,二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:24岁女发热咳血结核的可男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是能性较大，而45岁要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤,2、主要症状特点:热度,病程,性质(持续性还是间断性),发热规律(稽留热还是驰张热),持续时间,加重或缓解因素,3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系),3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,胸痛部位,范围,性质,(有无放射痛,)程度,持续时间,影响疼痛的因素(体力活动,精神紧张,)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系,3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,口服硝酸甘油能否缓解,6、相关疾病史:既往有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好,7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:、主要症状特点:发作急缓程度,病程,部位,性质,范围,发生时间(餐前,餐后,)2和进食的关系,和体位关系,3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史,7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓,病程(演变,)性质(是否游走性,有无红肿热痛、关节畸形,)程度,和天气、活动的关系,3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史,7、药物过敏史、有无关节手术史,******************************************************************** ********六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位,发展快慢,进展速度,程度,性质(凹陷性,非凹陷性,)有无颜面水肿,何时加重,水肿与月经期的关系,、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤3黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体重减轻,近期有无服药史,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史,7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性,)程度,性质,(是吸气性,呼气性,还是呼吸都感到困难,)缓解因素,和体位、时间的关系,3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状,)、咯血(咯血量及血液性状),有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无季节性发作过敏史,高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患,职业史(粉尘或刺激性气体接触史),7、药物过敏史及其他过敏史,******************************************************************** ********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,有无服血管紧张素转换酶剂,、主要症状特点:咳嗽性质(干性,湿性,)程度,时间与节律(清晨起床或体位改变时2加剧,)咳嗽的音色,痰的颜色、性状、气味、痰量,咳痰与体位的关系,3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集范文
病史采集范文患者姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，咳嗽、咳痰伴有发热一个星期。
现病史，患者张三，男，45岁，教师。
患者于一周前开始出现咳嗽、咳痰伴有发热的症状，咳嗽时痰液为黄色，伴有胸闷、气促。
患者平时有轻微的咳嗽，但未曾就医治疗。
症状加重后，患者前往当地医院就诊，经过检查后被诊断为急性支气管炎。
患者在医生的建议下服用了抗生素和祛痰药，症状稍有缓解，但并未完全消失。
既往史，患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
平时体健，工作生活规律。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
个人史，患者不吸烟，不饮酒，饮食习惯正常，无不良嗜好。
体格检查，患者查体体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无肿大，心肺听诊未见异常，肺部可闻及双肺底可闻及湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查，患者进行了血常规、血生化、胸部X光片检查。
血常规白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%。
血生化无异常。
胸部X光片示，双肺底见散在斑片状浸润影。
诊断，急性支气管炎，肺部感染。
治疗方案，患者继续口服抗生素，加强祛痰药物治疗。
注意休息，避免劳累。
密切观察病情变化。
随访计划，患者需每日测量体温，观察痰液情况。
一周后复查胸部X光片，观察病情变化。
如症状未见明显好转，需及时就诊。
患者教育，患者需遵医嘱按时服药，避免劳累，保持室内空气清新，多饮水，注意休息。
如有发热、胸闷、气促等不适症状加重，需及时就医。
以上为患者张三的病史采集范文，患者目前病情稳定，需继续密切观察病情变化，配合治疗，遵医嘱进行治疗。
儿科病史采集问诊模板范文
儿科病史采集问诊模板范文 Pediatric History Intake Questionnaire.Part 1: Patient Information.Patient's name:Date of birth:Age:Gender:Primary language:Reason for visit:Part 2: Medical History.Prenatal history:Mother's age at time of pregnancy: Mother's health during pregnancy: Complications during pregnancy:Gestational age at birth:Birth weight:APGAR scores:Birth history:Type of delivery:Complications during delivery:Neonatal history:Apgar scores:NICU stay:Respiratory problems: Jaundice:Feeding difficulties: Medical history:Chronic conditions: Past surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Developmental history:Milestones:Gross motor skills:Fine motor skills:Speech and language:Social and emotional development: Any delays or concerns:Part 3: Family History.Mother's medical history:Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Father's medical history: Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Siblings' medical history: Chronic conditions:Surgeries:Hospitalizations:Medications:Allergies:Family history of:Birth defects:Genetic disorders:Chronic diseases:Part 4: Environmental History.Home environment:Type of housing:Number of people living in home:Pets:Smoke exposure:Lead exposure:School/daycare environment:Type of school/daycare:Grade level:Number of students in class:Any concerns about the environment: Other environmental exposures:Part 5: Social History.Daily routine:Sleep habits:Eating habits:Play activities:Emotional and behavioral health:Any concerns about child's behavior: Emotional support system:School performance:Grades:Behavior:Any concerns about school performance: Part 6: Additional Questions.Are there any other concerns you would like to discuss? Do you have any questions for me?中文回答：儿科病史采集问诊模板范文。
临床执业医师病史采集答题模板
临床执业医师病史采集答题模板作为临床执业医师，正确的病史采集对于诊断和治疗疾病是至关重要的。
下面是病史采集答题模板，将有助于您更好地了解病人的病情并提供更好的治疗方案。
一、病人个人信息请询问病人姓名、性别、年龄、职业、身高、体重等基本信息。
如：请问您的姓名是？性别？年龄？职业是什么？身高、体重是多少？二、主诉请询问病人主要症状、疼痛部位、程度、持续时间等。
如：请问您最主要的症状是什么？您有哪些疼痛部位？疼痛的程度是什么？持续时间是多久？三、既往史1.疾病史：询问病人既往是否有某些疾病的历史，包括手术史、外伤史、传染病史等。
如：您以前是否有过某些疾病？是否接受过手术或者曾经外伤？是否患过某些传染病？2.用药史：询问病人是否正在服用某些药物，并了解药物名称、剂量、频率等。
如：您是否正在服用某些药物？药物的名称、剂量、频率是多少？3.过敏史：询问病人是否对某些药物、食品或者物品过敏，以及过敏反应的表现。
如：您是否对某些药物、食品或者物品过敏？过敏反应的表现是什么？四、家族史询问病人家庭成员是否有某些疾病，包括遗传病史、心脑血管疾病史、肿瘤病史等。
如：您的家人中是否有某些人曾经患有某些疾病？有哪些疾病？五、生活习惯史询问病人是否有吸烟能力、饮酒、嗜好等，以及身体状况、运动量等情况。
如：您是否有吸烟、饮酒等习惯？身体状况如何？日常运动量多少？六、神经系统症状包括头痛、头晕、昏迷、癫痫等症状，这些症状与神经系统的疾病有关。
如：您是否有头痛、头晕、昏迷、癫痫等症状？七、其他症状这里包括胸痛、咳嗽、呼吸困难、腹痛、便秘或腹泻、尿频尿急等症状。
如：您是否有胸痛、咳嗽、呼吸困难、腹痛、便秘或腹泻、尿频尿急等症状？以上就是病史采集答题模板，通过全面详细的询问，我们可以了解到每位病人的病情，为其提供更好的治疗方案。
在病史采集过程中，要给予病人充分尊重和关心，通过接触和交流建立良好亲和关系，增强患者的信心和获益。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。
1. 患者姓名：王大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
二、主诉。
左侧肢体突然不能动了，瘫了有大概3个小时啦，这可把家里人吓坏了。
三、现病史。
1. 发病情况。
今天上午啊，王大爷像往常一样，早起在小区里溜达了一圈儿，回来就坐在沙发上看报纸。
正看着呢，突然就觉得左边的胳膊和腿麻了一下，就像有小蚂蚁在爬似的。
他当时也没太在意，以为是坐久了压着了。
可是没一会儿，这麻劲儿就变成了整个左边肢体都没力气，想抬胳膊拿个茶杯都不行，想站起来走走，腿也不听使唤，“扑通”一下就又坐回沙发上了。
发病的时候啊，意识可清楚着呢，脑子一点不迷糊，就是这左边的身体像不是自己的似的。
2. 症状发展。
从开始麻到完全不能动，也就大概十几分钟的事儿。
这3个小时过去了，左边肢体还是一点都动不了，而且好像还越来越没感觉了，掐一下都不怎么疼了。
3. 伴随症状。
大爷说他头有点晕乎乎的，就像喝了点酒那种感觉，但又不是天旋地转的那种晕。
没有头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
眼睛看东西也清楚，没有模糊或者重影的现象。
说话也正常，舌头也不打结，想表达啥都能说清楚。
还有啊，没有大小便失禁的情况，这让家里人稍微松了口气。
四、既往史。
1. 疾病史。
王大爷有高血压，都得有十多年了。
平时就吃着降压药，但是血压控制得不是特别好，有时候高有时候低的，就像个调皮的孩子似的。
血压高的时候能到160/100mmHg呢。
还有冠心病，不过不是很严重，偶尔会感觉胸口有点闷，吃点药也就好了。
2. 手术史。
五年前因为胆结石做过胆囊切除手术，手术还算顺利，术后恢复得也不错。
3. 外伤史。
年轻的时候在工厂上班，不小心被机器碰过一次腿，但是当时只是擦破了皮，骨头啥的都没伤着，也没留下啥后遗症。
4. 过敏史。
对青霉素过敏，有一次生病打青霉素，身上起了好多红疙瘩，痒得不行，从那以后就再也不敢用青霉素了。
五、个人史。
1. 吸烟饮酒史。
大爷抽烟可有些年头了，从二十多岁就开始抽，一天能抽半包烟呢。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤，通过详细了解患者的病史以及现症状，可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时，医生需要遵循一定的模板，确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 职业：____________5. 电话：____________6. 病史采集人：____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史：____________2. 是否有慢性疾病：____________3. 是否有手术史：____________九、专科检查1. 如需更多专科检查，请填写具体检查项目：____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息：____________根据以上模板，医生可以有条不紊地进行病史采集问诊，确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中，医生还应该注重倾听患者的描述，了解患者的主观感受和需求，从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例：病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录，以获取病史信息，为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境，从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板，希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家庭地址：紧急联系人：联系电话：2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间，如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况，包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
病史采集模板
病史采集万能模板1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点3）、伴随症状4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）2、诊疗经过1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史）1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
呼吸内科病史采集模版
呼吸内科病史采集的模板
以下是一个呼吸内科病史采集的模板，可以根据实际情况进行调整和补充：
一、现病史
1. 主诉：
- 受伤机制：坠下高度，体位，撞击部位，落地姿势
- 胸痛的部位、性质、与呼吸和体位的关系
- 呼吸困难的严重程度，加重与缓解的因素
- 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀，有无发热、心悸、大汗，有无下肢疼痛、水肿
2. 诊疗经过：
- 是否到医院看过，做过哪些检查？
- 治疗情况如何？
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：
- 有无类似发作？
- 有无肺结核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史？ - 有无心脏病史？
- 烟酒嗜好情况？
三、家族史
1. 家族中是否有呼吸系统疾病患者？
四、个人史
1. 生活习惯：吸烟、饮酒、饮食、运动等
2. 工作环境：是否长期接触有害气体、粉尘？
3. 旅行史：近期是否有外出旅行？
五、既往史
1. 是否有慢性疾病如高血压、糖尿病等？
2. 是否有手术、外伤史？
3. 是否有感染、发热史？
六、月经史、生育史
1. 月经史：月经周期、经期、经量等
2. 生育史：生育次数、分娩方式、产后恢复情况等
七、心理社会史
1. 是否有过度的精神压力、情绪波动？
2. 家庭、工作、社会关系是否和谐？
通过以上模板，可以全面了解患者的基本情况，有助于呼吸内科医生进行诊断和治疗。
请注意，在实际操作中，还需根据患者的具体情况进行详细的询问和补充。
乡村全科病史采集模板
乡村全科病史采集模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 民族：6. 联系方式：二、主诉1. 症状描述：2. 发病时间：3. 持续时间：三、既往史1. 过去是否有类似疾病史？2. 是否有过敏史？3. 是否有手术史？4. 是否有外伤史？5. 是否有输血史？四、家族史1. 父母及兄弟姐妹是否有类似疾病？2. 父母及兄弟姐妹是否有遗传性疾病？五、生活习惯1. 饮食习惯：如饮食偏好、饮酒情况等。
2. 运动情况：如运动类型、频率等。
3. 吸烟情况：吸烟年限及每日吸量。
4. 其他不良习惯：如药物滥用等。
六、体格检查1. 一般情况：如神志、意识状态等。
2. 皮肤粘膜：如皮肤颜色、湿度等。
3. 头部：如头颅大小、形态等。
4. 颈部：如颈部肿块、颈动脉搏动等。
5. 胸部：如呼吸音、胸廓形态等。
6. 心脏：如心率、心律等。
7. 肺部：如呼吸音、叩诊音等。
8. 腹部：如压痛、包块等。
9. 生殖系统及乳房：如外生殖器异常、乳房肿块等。
10. 神经系统：如反射、感觉异常等。
七、辅助检查1. 实验室检查：2. 影像学检查：八、诊断1. 主要诊断：2. 次要诊断：九、治疗方案1. 药物治疗：2. 手术治疗：3. 其他治疗措施：十、随访计划1. 随访时间：2. 随访内容：3. 随访方式：十一、医生签名1. 医生姓名：2. 医生签名日期：以上是乡村全科医生在进行病史采集时需要注意的内容。
对于每一个患者，医生都应该认真记录每一个细节，以便于更好地了解患者的病情和病史，从而更好地为患者提供治疗和护理。
病史采集万能模板
实践技能-病史采集万能模板病史采集模板（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因②发热的③伴随症状2.诊疗经过①是否医院就诊过，做过哪些检查②治疗情况：用药哪些药物疗效如何3.一般情况发病以来睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
（二）其他相关病史①有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史。
②有无类似发作史、家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。
慢性（某系统疾病*）病史。
喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
每个症状的答题规律1.发热程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。
2.皮肤黏膜出血颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。
除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛）4.咳嗽与咳痰（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。
有无咳痰，痰的性状和量。
（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
5.咯血痰中带血的量、颜色、性状。
此次咯血的急缓、性状和量。
6.呼吸困难程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
7.心悸发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。
8.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。
9.恶心与呕吐恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。
10.呕血与便血（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。
（2）黑便：次数、量、具体性状。
11.腹泻与便秘（1）腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
（2）便秘：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
与腹泻的关系。
12.黄疸发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。
大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。
病史采集万能模板(各科通用)!
病史采集万能模板(各科通用)!
各科病史采集的问题是相同的，这些问题是必须问的。
首先，医生会问一些基本常识，例如您的姓名、年龄、职业和出生地等信息。
其次，医生会问您的现病史，包括哪里不舒服、症状出现的时间以及可能的诱因和缓解因素等。
医生还会询问您的治疗史、用药史、既往史、个人史、家族史、月经史和婚育史等问题，以便更好地诊断和治疗您的疾病。
在询问您的既往史时，医生会问您是否曾经患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，以及是否做过手术、输过血等。
此外，医生还会询问您是否曾经受过外伤、传染病或接触过动物等情况。
医生还会询问您的个人史，例如是否吸烟、喝酒、喝浓茶或咖啡等。
此外，医生还会询问您是否有兴趣爱好，是否到外地旅游过等情况。
在询问您的家族史时，医生会询问您的父母身体状况、家族中是否有传染性疾病、遗传性疾病或高血压、糖尿病等情况，以及是否有人患有与您相同的疾病。
在询问您的月经史时，医生会询问您的月经来潮的年龄、间隔时间、持续时间、月经量、颜色、是否有血块或肉样组织、是否有不规则出血等情况。
最后，在询问您的婚育史时，医生会询问您是否结婚、有几个孩子、是否顺产或剖腹产、是否流产过、采取何种避孕措施等情况。
如果您是女性，医生还会询问您是否有慢性盆腔炎病史。
中医实践技能病史采集模板
中医实践技能病史采集模板中医实践技能中的病史采集是一项重要的工作，通过详细记录患者的病史信息，可以为中医医生提供有力的依据和指导，从而制定出更加科学和针对性的治疗方案。
下面是一个病史采集模板的相关参考内容：一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 电话号码：6. 住址：二、主要症状及持续时间1. 主诉：患者的主要症状是什么？2. 持续时间：症状开始出现的时间，以及持续的时间长度。
三、详细症状描述在此部分，详细记录患者的主要症状及其相关信息，包括但不限于以下内容：1. 痛苦的描述：病人如何感受到这些症状？是剧烈的还是隐隐作痛？2. 症状发作的频率：这些症状频繁发作还是偶尔发作？3. 症状的部位：症状发生的具体部位在哪里？4. 症状的程度：症状的严重程度如何？有没有影响日常生活和工作？5. 症状的变化：这些症状是否随时间的推移而有所改变？6. 伴随症状：是否有其他伴随症状出现？比如恶心、呕吐、头晕等。
四、既往病史1. 既往病史：患者是否有其他的重要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等？2. 手术史：患者是否有进行过手术？如果有，请详细描述手术的类型和时间。
3. 过敏史：患者是否有过敏体质？是否对某些药物、食物或环境物质过敏？五、家族病史1. 家族病史：是否有家族中出现过某些疾病的情况？比如高血压、糖尿病、癌症等。
六、生活习惯与环境1. 饮食习惯：患者的饮食习惯是什么？是否有某些特殊的膳食限制？2. 吸烟与饮酒：患者是否有吸烟或者饮酒的习惯？如果有，请记录具体的频率和量。
3. 睡眠质量：患者的睡眠质量如何？是否有失眠或多梦的情况？4. 工作环境：患者的工作环境是什么？是否有可能受到某些有害物质的接触？七、心理与情绪状况1. 心理状况：患者的心理状况如何？是否有焦虑、抑郁等心理问题？2. 情绪状况：患者的情绪状态如何？是否经常处于紧张、烦躁、易怒等情绪之中？总结：病史采集模板是中医实践中非常重要的一环，通过详细记录患者的个人基本信息、主要症状及持续时间、详细症状描述、既往病史、家族病史、生活习惯与环境、心理与情绪状况等内容，可以为中医医生制定科学的治疗方案提供重要的参考依据。
病史采集万能公式模板
病史采集万能公式模板
病史采集是医生在诊断疾病过程中，通过询问患者或其家属，了解患者疾病的发生、发展、演变和诊治经过，从而获取有关疾病的信息的过程。
以下是病史采集的万能公式模板：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等。
2. 就诊原因：患者因何种原因前来就诊，如症状、体征、检查结果异常等。
3. 现病史：患者自发病以来的时间、病情变化、治疗经过、用药情况等。
4. 既往史：患者既往的健康状况，包括慢性疾病、传染病、手术史、过敏史等。
5. 个人史：患者的吸烟、饮酒、药物使用、饮食、睡眠等生活习惯。
6. 家族史：家族成员的健康状况，是否有遗传性疾病、传染病等。
7. 心理社会状况：患者的心理状态、社会支持系统等。
在采集病史时，医生应遵循问诊的规范和技巧，注意询问的顺序和条理性，同时要关注患者的情绪和心理状态，保护患者的隐私和权益。
执业医师病史采集答题模板
执业医师病史采集答题模板
以下是一个基本的病史采集答题模板，可以根据需要进行修改和调整：1. 患者基本信息：
姓名
年龄
性别
民族
联系方式
地址
2. 主诉：患者的主要症状和持续时间。
例如：“咳嗽、咳痰2周”。
3. 现病史：
患者的主要症状、伴随症状、症状的演变和变化。
就诊原因、就诊前的治疗情况。
4. 既往史：
患者过去的疾病、手术、住院等情况。
是否有过敏史、家族病史等。
5. 体格检查：
体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
患者的皮肤、淋巴结、心肺听诊等检查情况。
6. 初步诊断和诊断依据：初步判断可能的疾病，以及支持这一诊断的依据。
7. 鉴别诊断：列举出可能的相似疾病，并说明如何区分。
8. 治疗建议：提出初步的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
9. 随访建议：根据患者的病情，提出定期复查的建议。
10. 注意事项：对患者的病情状况和生活习惯给予建议和指导。
此模板仅供参考，具体应用需要根据实际情况进行适当调整和修改。
临床病史采集模板
临床病史采集模板
患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 就诊日期：______
病史采集:
主述：
患者主诉：______。
症状出现时间______，病情发展趋势______。
现病史：
起病时间______，起始部位______，症状______，程度______，持续时间______，有_____。
治疗经过：______和______。
既往史：
1. 既往病史：包括手术、治疗情况和治疗效果、病史时间。
2. 过敏史：过敏原种类______，症状______。
3. 医学家族史：是否有患者患有相关疾病______。
4. 个人史：婚姻史、生育史、习惯（吸烟、饮酒、饮食）等。
体格检查：
1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 神经系统功能检查、心肺听诊、腹部按压等。
3. 皮肤、口腔、头颅等部位的检查。
实验室检查：
病情需要，请取以下实验室检查。
1. 血液、尿液检查。
2. 影像学检查。
3. 病理检查。
诊断：
结合临床症状和实验室检查结果作出诊断。
治疗：
针对性治疗措施，如药物治疗、手术、康复治疗等措施。
后续治疗及随访：
医患沟通，指导注意事项，复查时间、随访时间、治疗效果判断与记录。
腹痛病史采集模板
腹痛病史采集模板患者基本信息：姓名：（请填写患者姓名）年龄：（请填写患者年龄）性别：（请选择男性或女性）通讯方式：（请提供患者的通讯方式）发病时间与症状描述：1. 腹痛开始的时间和具体位置（如上腹部、下腹部、左/右侧腹部等）：答：（请患者详细描述腹痛发生的具体时间和部位。
）2. 疼痛的性质和程度如何？（可参考以下选项：锐痛、钝痛、绞痛、胀痛、烧灼感等）答：（请患者描述疼痛的性质和程度，可以选择相应的选项。
）3. 是否伴随其他症状，如恶心、呕吐、腹泻、发热等？答：（请患者描述是否伴随其他症状。
）4. 腹痛是否有周期性发作或者加重的趋势？答：（请患者描述腹痛的发作频率和严重程度变化情况。
）5. 腹痛是否影响睡眠质量？答：（请患者描述腹痛对睡眠的影响。
）既往史：1. 患者是否有过类似的腹痛发作？答：（请患者回答是否有过类似的腹痛发作历史。
）2. 患者近期有无服用过任何药物（包括处方药和非处方药），以及食物过敏史？答：（请患者在相应栏位填写信息。
）3. 患者是否患有其他疾病，如消化系统疾病、心血管疾病等？答：（请患者回答是否有相关疾病史。
）体格检查：1. 观察患者的面色、神志及生命体征。
正常（打勾）或不详（）2. 检查患者的腹部有无膨隆或凹陷，肠鸣音是否活跃。
正常（打勾）或膨隆（□）、凹陷（□）或有减弱（□）或不详（○）3. 其他异常发现：（请注明）实验室检查及其他辅助检查建议：根据病情需要，建议患者进行如下检查以明确诊断：1. （请填写具体的实验室检查项目）2. （如有必要，可考虑进行影像学检查或其他特殊检查）总结：根据患者的病史、症状、体查和既往史，我们怀疑患者可能存在（在相关栏位填写可能的病因或诊断，如“急性胃炎”、“肠易激综合征”等）。
为了进一步确诊和治疗，建议患者进行相关的实验室检查和其他辅助检查。
请您告知患者需要注意休息，避免过度劳累和精神紧张，饮食应清淡易消化，若有不适及时就医。
19项病史采集模板
一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:Abbs.hrhexa 伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
执业（助理）医师考试病史采集模版、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛1、头痛:一、现病史： 1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史： 1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2 、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？）（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？抗生素，解痉。
止咳药物有无效果。
二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？、职业。
四、咯血一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫（2）咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？5 a- s4 T） s" L* G2 a- a2 E' H: U5 e （3）伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？杵状指?（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？五、呼吸困难一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、异物、劳累、刺激性气体（2）起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？7 U+ u0 r K: z- V7 c） Q（ ]- } （3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？有无下肢水肿（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物、花粉过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？六、心悸一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）病因诱因：劳累、情绪、感染（2）心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？（3）伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？二、相关病史：1、既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？药物使用情况。
2、药物过敏史、家族遗传病史七、水肿一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、劳累、药食物（2）水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？（3）伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？（4 ）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？尿常规、肾功能、B 超、心电图的情况（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？有无疫水接触史八、恶心与呕吐一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、体位（2）发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？（3）伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？女性已婚的注意有无怀孕（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2 ）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？家族有无肿瘤病史。
九、呕血与便血1、呕血卫一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药（2）呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？（3）伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？2、便血一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物（2）便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
（3 ）伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。
（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？十、腹泻与便秘1、腹泻一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物（2）起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？, M& b） X9 {0 F$ q3 [. T% Z （3 ）伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？、烟酒嗜好？肿瘤遗传史。