第七版妇产科--第八章正常产褥
第七版妇产科--第八章正常产褥.txt人永远不知道谁哪次不经意的跟你说了再见之后就真的再也不见了。一分钟有多长？这要看你是蹲在厕所里面，还是等在厕所外面……第八章正常产褥
从始盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期(p~eqJenum)，一般规定为6周。
第一节产褥期母体变化一、生殖系统的变化
(一)子富
1．子宫复旧 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧(involution 0f ukrIIe)．主要表现为官体肌纤维缩复和宫内膜再生。
(1)官体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小，表现为肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外。随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小，于产后l周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内．腹部检查扪不到官底．直至产后6周．子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少．分娩结束时约为1000g，产后l周时约为500g，产后2周时约为300g，直至产后6周为50—6啦，较非孕期子宫稍大。
(2)宫内膜再生：胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓．出血逐渐减少直至停止。其后创面表层坏死脱落，随恶露白阴道排出。残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢修复．约于产后第3周。除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜修复。胎盘附着部位全部修复需至产后6周时，若在此期间胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。
2．宫颈胎盘娩出后的宫颈松软、壁薄皱起，宫颈外口呈环状如袖口。于产后2—3日，宫日仍可通过2指。宫颈外形(产后1周)及宫颈内口(产后10日)恢复至未孕状态，产后4周时宫颈完全恢复至正常形态，仅因宫颈外口分娩时发生轻度裂伤，因多在宫颈3点及9点处，使初产妇的宫颈外口由产前圆形(未产型)，变为产后“一”字型横裂(已产型)。
(二1明道
分娩后阴道腔扩大，阴道壁松弛及肌张力低，阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失。于产褥期阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的紧张度。
～97—
I三)外阴
分娩后的外阴轻度水肿，于产后2—3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝台后，均能在3—5日内愈合。处女
膜在分娩时撕裂形成残缺痕迹称处女膜痕。
(四)盆底组织
盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分断裂。若能于产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态，否则极少能恢复原状。若盆底肌及其筋膜发生严重断裂造成骨盆底松弛，加之于产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。二、乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳。产后乳腺分泌乳汁的神经体液调节复杂：随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素、孕激素水平急剧下降，胎盘生乳素在6小时内消失，孕激素在几日后下降，雌激素则在产后5—6日内下降至基线。雌激素有增加垂体催乳激素对乳腺的发育作用，但又有抑制乳汁分泌、对抗垂体催乳激素的作用，产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳计开始分泌。尽管垂体催乳激素是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。当新生儿在生后半小时内吸吮乳头时，由乳头传来的感觉信号，经传人神经纤维抵达下丘脑，可能通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳激素抑制因子，致使垂体催乳激素呈脉冲式释放．促进乳汁分泌。吸吮动作能反射性地引起神经垂体释放缩宫素。缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，增加乳腺管内压喷出乳汁，表明吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键，不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件。此外．乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。可见保证产妇休息、睡眠和饮食，避免精神刺激至关重要。
一当胎盘娩出，产妇便进入以自身乳汁哺育要儿的哺乳期。哺乳有利于生殖器官及有关器官组织更快得以恢复。近年我国大力提倡母婴同室及母乳喂养，对母儿均有益处。初乳(“~losmun)是指产后7日内分泌的乳汁，因含弘胡萝h索，呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠，产后3日内乳房中乳汁尚未充盈之前，每次哺乳可吸出初乳2—20M。初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型I小(SIvA)。脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化．是新生儿早期理想的天然食物。产后7一14日分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少。脂防和乳糖含量逐渐增多。产后14日以后分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质约占2％一3％，脂肪约占4％，糖类约占8％～9％，无机盐约占O．4％一0．5％，还有维生素等。初乳及成熟乳均含有大量免疫抗体。例如s姊～经新生儿摄人后．在胃肠道内不受胃酸及消化酶所破坏，大部分牯附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。由于多数药物可经母
血渗人乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响。
一98—第二节产褥期临床表现
l体温、脉搏、呼吸、血压产后的体温多数在正常范围内。若产程延长致过度疲劳时，体温可在产后最初24小时内略升高，一般不超过38。c。不哺乳者于产后3—4日因乳房血管、淋巴管极度充盈也可发热，体温达38．5℃，一般仅持续数小时，最多不超过12小时，体温即下降，不属病态。产后的脉搏略缓慢，每分钟约为60—70次，与子宫胎盘循环停止及卧床休息等因素有关，约于产后l周恢复正常，不属病态。产后腹压降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，使呼吸深慢，每分钟14—16次。血压于产褥期平稳，变化不太。妊高征产妇的血压于产后降低明显。
2子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升平脐，以后每日下降l～20n?，至产后lO日子宫降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上方扪不到宫底。
3产后宫缩痛在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛(’afte卜palns)。子宫在疼痛时呈强直性收缩，于产后l～2日出现，持续2～3日自然消失。多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重。
4褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛．排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显．不属病态，于产后l周内自行好转。
5恶露产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露(1础{a)。恶露分为：
(1)血性恶露(10ehia"abra)：色鲜红，舍大量血液得名。量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。
(2)浆液恶露(1础h sevosa)：色淡红，似浆液得名。含少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈牯液、阴道排液，且有细菌。
(3)白色恶露(10ct阻alba)：牯稠，色泽较白得名。古大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。
正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4—6周，总量为250—500ml，个体差异较大。血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。上述变化是子宫出血量逐渐减少的结果。若子宫复旧不全(sabimrolution)或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。
第三节产褥期处理
产褥期母体各系统变化很大，虽属生理范畴，但子宫内有较大创面，乳腺分泌功能旺盛，容易发生感染和其他病理情况．及时发现异常并进行处理非常重要。
1产后2小时
内的处理产后2小时内极易发生严重并发症，故应在产室严密地观察产妇．处理好此期非常重要。除协助产妇首次哺乳外，不断观察阴道流血一100～量，最好用弯盘放于产妇臀下收集，并注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否等，并应测量血压、脉搏。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并肌注子宫收缩剂(麦角新碱或缩官素)。若阴道流血量虽不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有积血．应挤压官底排出积血．并给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀，多有阴道后壁血肿，应行肛查确诊后给予及时处理。若产后2小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病室，仍需勤巡视。
2．饮食产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进蛋白质和多吃汤汁食物．并适当补充维生素和铁剂。
3．警惕产后尿潴留产后尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自解小便。产后4小时即应让产妇排尿。若排尿困难，应解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿．用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。下腹部正中放置热水袋，刺激膀胱肌收缩，也可针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。用强刺激手法．或肌注甲硫酸新斯的明Img或加兰他敏注射液2 5rag，兴奋膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均无效时应予导屎，必要时留置导尿管1—2日，并给予抗生素预防感染。
4．重视便秘产后因卧床休息、食物中缺乏纤维紊以及肠蠕动减弱，常发生便秘。应多吃蔬菜及早日下床活动。若发生便秘，应口服缓谣剂、开塞露塞肛或肥皂水灌肠。
5．观察子宫复旧及恶露每日应在同一时间手测宫底高度，以了解子宫逐日复旧过程。测量前应嘱产妇排尿，并先按摩子宫使其收缩后，再测耻骨联合上缘至官底的距离。产后宫缩痛严重者，可针刺中极、关元、三阴交、足三里等穴位，用弱刺激手法．也可用山楂IGOg．水煎加糖服，或定时服用索密痛片(Somit~m)。
每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，恶露增多、色红且持续时间延长时，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染．恶露有腐臭味且有子宫压痛，应给予抗生素控制感染。
6会阴处理用2％d笨扎漠铵液探洗外阴，每日2—3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有水肿者，可用50％硫酸镁液湿热敷，产后24小时后可用红外线照射外阴。会阴部有缝线者，应每日检查伤口周围有无红肿、硬结及分泌物。于产后3。5日拆线。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩刨处理，并定时换药。
7乳房护理推荐母乳喂养。必须正确指导哺乳。于产后半小时内开始哺乳，此时乳房内乳量虽少，通过新生儿吸吮动作刺激泌乳。废弃定时哺乳，推荐按需哺乳．生后24小时内，每l～3小时哺乳一次。生后2—7日内是母体泌乳过程，哺乳次数应频繁些，母体下奶后一昼夜应哺乳8—12次。最初哺乳时间只需3—5分钟．以后逐渐延长至15。20分钟。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另侧乳房。第一次哺乳前，应将乳房、乳头用温肥皂水及温开水洗净。以后每次哺乳前均用温
一10l一开水擦洗乳房及乳头。母亲要洗手。哺乳时，母亲及新生儿均应选择最舒适位置，需将乳头和大部分乳晕含在新生儿口中，用一手扶托并挤压乳房，协助乳汁外溢，防止乳房堵住新生儿鼻孔。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气以防吐奶。哺乳期以10个月至1年为宜。乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。哺乳开始后，遇以下情况应分别处理：
(1】乳胀：若发生乳房胀痛，多因乳腺管不通致使乳房形成硬结，可口服维生素氏或散结通乳中药，常用方剂为柴胡(炒)、当归、王不留行、木通、漏芦各15鼾水煎服。同时用凉毛巾湿冷敷配以揉乳房，促使乳汁畅流。
(2)催乳：若出现乳计不足，除指导哺乳方{去、按时哺乳并将乳汁吸尽、适当调节饮食外，可选用下述方法催乳：①针刺膻中、合谷、外关、少泽等穴位，用强刺激手法；气血虚弱者取足三里穴，用弱刺激手法，或用耳针取乳腺、胸、内分泌、皮质下等穴位，每日一次；②服用中药：肝郁气滞型选用下乳涌泉散(当归、川芎、花粉、白芍、生地、柴胡、青皮、漏芦、桔梗、木通、白芷、山甲、甘草、王不留行)加减：气血虚弱型选用通乳丹(人参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗)加减，纱布包好．用猪蹄2只炖烂吃内喝汤。此外．也可用成药催乳饮催乳。
(3)退奶：产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。退奶方法有：①溴隐亭0 25衅，每日2次，早晚与食物共服，连续用药14日，对已有大量乳汁分泌而需停止哺乳者，效果满意。停药后偶有少量乳汁分泌2—3日，以同样剂量继续服用数日即可停止。②大剂量雌激素抑制垂体催乳激素的分泌而退奶，但必须在分娩后24小时内尽早开始服用，常用己烯雕酚5唱，每日3次，连服3日，以后每日服5嘲，再服3日，其后每日服2lIIg，再服3日，同时紧束双乳．少进汤类，用药期间不可挤乳；◎生麦芽60—90g，水煎当茶饮，每日一剂，连服3—5日；④针刺足临泣、悬钟等穴位，两侧交替，每日一次，用弱刺激手法，7次为一疗程；⑤芒硝2鼽
分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换。
(4)乳头皲裂：初产妇或哺乳方法不当，容易发生乳头皲裂，轻者可继续哺乳，每次哺乳后应在皲裂处涂敷蓖麻油铋糊剂(次碳酸铋和蓖麻油各等量组成)，于下次哺乳前洗净。皲裂严重者应停止哺乳，并涂以上述药物。若有吸乳器．可用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。第四节产褥期保健
1．适当活动及做产后健身操经阴道自然分娩的产妇，应于产后6。12小时内起床稍事活动，于产后第2日可在室内随意走动，再按时做产后健身操。行会阴后-斜切开或行剖宫产的产妇，可推迟至产后第3日起床稍事活动，待拆线后伤口不感疼痛时，也应做产后健身操。尽早适当活动及做产后健身操，有助于体力恢复、排尿及排便，避免或减少静脉栓塞的发生率，且能使骨盆底及腹肌张力恢复．避免腹壁皮肤过度松弛。产后健身操应包括能增强腹肌张力的抬腿、仰卧起坐动作和能锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作。产后2周时开始加作胸膝卧位，以预腑或纠一102—正子宫后倾。上述动作每日做3次，每次15分钟，运动量应逐渐加大。
2计划生育指导产褥期内禁忌性交。产后不哺乳，通常在产后4—8周月经复潮；产后哺乳，月经延迟复潮，甚至哺乳期不来潮．但也有按时来潮者。于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
3．产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分。产后访视至少3次，第一次在产褥妇出院后3日内，第二次在产后14日．第三次在产后28日，了解产褥妇及新生儿健康状况，内容包括了解产褥妇饮食、大小便、恶露及哺乳等情况，检查两侧乳房、会阴伤口、剖宫产腹部伤口等，若发现异常应给予及时指导。产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查。内容包括测血压．查血、尿常规．了解哺乳情况，并作妇科检查，观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态。最好同时带婴儿来医院做一次全面检查。
(白求恿医科大学乐杰)