宫颈扩张球囊使用知情同意书

宁波XX医院

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宫颈扩张球囊使用知情同意书

孕妇因妊娠周于年月日入院待产。

根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。如若不然必要时再加用催产素引产。

经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。

我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。

宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：

1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。

2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。

3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。

4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产

此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导

致生育费用增加。对此我们表示理解。

产妇本人签字医生签字

或产妇家属签字与产妇的关系

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