宫颈扩张球囊使用知情同意书
宫颈扩张球囊联合缩宫素在妊娠晚期引产中的应用
宫颈扩张球囊联合缩宫素在妊娠晚期引产中的应用引产是指为了避免孕产妇或者胎儿的生命或者健康受到威胁而进行的人工终止妊娠的手术操作。
在妊娠晚期，由于一些特殊原因，如胎儿畸形、母体并发疾病等，可能需要进行引产的操作。
在进行妊娠晚期引产时，为了确保手术的顺利进行和减少术后并发症的发生，通常会采用宫颈扩张球囊联合缩宫素的方法。
下面我们将就宫颈扩张球囊和缩宫素在妊娠晚期引产中的应用进行详细介绍。
一、宫颈扩张球囊宫颈扩张球囊是一种手术器械，常用于妊娠晚期引产时的宫颈扩张。
它是由一根充气管和两个扩张球组成的。
在手术中，将宫颈扩张球囊通过宫颈口放入子宫内膜下，然后使用空气或生理盐水将扩张球充气，逐渐扩张宫颈口，达到适当的扩张程度后，即可取出宫颈扩张球囊，为接下来的手术操作做好准备。
宫颈扩张球囊的优点是操作简单、可控性强、扩张均匀等，对于宫颈扩张的程度可以进行精确控制，同时减少了宫颈组织的创伤和出血量，有利于术后愈合和恢复。
宫颈扩张球囊的使用也能有效减少术后并发症的发生，是一种较为理想的宫颈扩张方法。
二、缩宫素缩宫素是妊娠晚期引产常用的一种药物，其主要作用是通过刺激子宫平滑肌的收缩，达到缩宫的目的，从而促进胎儿的娩出。
在进行引产时，通常会通过肌肉注射或者静脉滴注的方式给予患者使用，以促进宫缩和娩出胎儿。
在妊娠晚期引产中，缩宫素的使用能够使子宫平滑肌得到有效的刺激和收缩，从而达到迅速扩张宫颈口和促进胎儿的娩出的效果。
缩宫素也能够有效控制术后出血量，减少术后并发症的发生，对于保障患者的安全和手术的顺利进行非常重要。
在妊娠晚期引产手术中，宫颈扩张球囊和缩宫素常常会进行联合应用，以达到更好的扩张宫颈和促进胎儿娩出的效果。
通过使用宫颈扩张球囊，可以将宫颈口逐渐扩张到适宜的程度，为接下来的手术操作做好准备。
使用宫颈扩张球囊能够减少宫颈组织的创伤和出血量，有利于术后的愈合和恢复。
接着，配合使用缩宫素能够刺激子宫平滑肌的收缩，促进宫缩和胎儿的娩出，同时还能够控制术后出血量，减少术后并发症的发生，保障患者的安全。
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
我了解到，我患有颈动脉（颅外段）硬化性狭窄或闭塞，这可能导致脑梗死、脑缺血和其他相关症状。
为了改善血运并降低脑梗死风险，医生建议我接受颈动脉球囊扩张支架成形术。
手术需要在麻醉下进行。
在手术前，医生告知我可能发生的风险和对策。
我理解手术麻醉本身就存在风险，同时任何药物都可能产生副作用。
这些副作用可能轻微，如恶心和皮疹，也可能严重，如过敏性休克，甚至危及生命。
医生告诉我，手术可能会引起介入诊疗共同部分的风险，例如麻醉意外、心、脑血管意外、心律失常等。
围手术期也可能会出现各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染和泌尿系统感染等。
此外，手术还可能与X 射线相关损害有关。
尽管医生已经告知我可能发生的风险和对策，但我仍然可以与医生讨论手术的具体内容和我个人的情况。
如果我有任何特殊问题或疑虑，我也可以与医生商量。
球囊扩张知情同意书模板
1、仅药物治疗：优点：价格便宜，无手术风险；缺点：效果不可靠，病情可能加重。
2、冠脉内PCI+药物治疗：优点：效果可靠，微创手术；缺点：手术有一定风险，术后支架内可能再狭窄，费用高。
3、冠脉搭桥+药物治疗：优点：可解决多支血管多部位病变，效果可靠；缺点：手术有一定风险，桥血管可能硬化、狭窄，手术创伤大、费用高。
14）手术后穿刺部位渗血、血肿，假性动脉瘤或动静脉痿；
15）因病情需要行主动脉内球囊反搏治疗；
16）手术不成功或术后效果不好，但相应费用已产生；
17）因病情需要紧急进行外科手术，或急诊外科冠状动脉旁路移植治疗；
18）术中及术后发生全身及心、脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；
19）抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血、消化道出血等；
审批医生签名 签名日期2021年 月 日
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）造影剂并发症：轻度过敏者出现皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭，需要长期血透或肾移植治疗）;大剂量造影剂引起血浆渗透压改变致组织脱水，严重者可危及生命。
2）感染（包括局部及全身）；
3）冠状动脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死，严重者可危及生命；
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期血管内血栓形成；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书
宫颈扩张球囊促宫颈成熟知情同意书【患者信息】患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【病情介绍和治疗计划】孕产史： _________ 末次月经：_______ 孕周：_________ 诊断：____________【治疗目的及可能达到的效果】1、促宫颈成熟；2、其他目的:_______________________________________【替代医疗方案】1、前列腺制剂；2、小剂量缩宫素点滴；3、其他___________。
【治疗方案可能出现的并发症、治疗风险】在进行宫颈扩张球囊促宫颈成熟治疗时，产妇通常耐受性好，也有可能出现发生以下（但不仅限于）危险、并发症和意外情况：□引产失败需要剖宫产；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血□胎膜破裂，需要取出球囊；□孕妇不适感□子宫过度刺激；□胎儿窘迫；□子宫胎盘循环受损；□心动过速；□子宫破裂；□胎盘早剥；□羊水栓塞；□盆腔疼痛；□胎盘滞留；□重度生殖道出血；□休克；□胎儿心动过缓；□胎儿死亡以及母亲死亡。
□促宫颈成熟失败、需要使用其他的方法；□引产失败需要剖宫产；□发热、宫内感染；□出血除上述情况外，本治疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如如果本器械处于在位的状况下出现羊膜自发破裂，建议缩瘪两只球囊并取出器械。
以进行活跃分娩期的自发性宫缩。
【拒绝治疗可能发生的后果】______________________________________________________。
【知情选择】□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，治疗指征、禁忌症和此次治疗可能发生的并发症和医师不可预见的风险、可能存在的其他治疗方法及恢复期可能存在的问题，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我理解我应提供真实的病史材料，否则可能影响手术效果。
□我知道我有权拒绝或者放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
COOK
中 国妇 幼保 健 ２０１５年 第 ３Ｏ卷
李凌 广东省江门市妇幼保健院产科 ５２９０００
中 国 图 书 分 类 号 Ｒ７１４ 文 献 标 识 码 Ｂ 文 章 编 号 １￣ １４４１１（２０１５）２０Ｄ５￣ ３；ｄｏｉ：１０．７６２０／ｚ￣ ．ｊ．ｉｓ吼 １０ｏ１—４４ｌ１．２０１５．２０．６６
１ 资料 与 方法
大 时球囊 自动 脱 落 ，进 入 产程 。如 果 １２ ｈ未 见 临 床
１．１ 临床 资料 选 取 ２０１３年 ８月 一２０１４年 ｌ２月江 征象 则 取 出球 囊 ，３０ ｍｉｎ后 实施 人 工 破 膜 术 ，１ ｈ未
门市妇 幼保 健 院产科 住 院部 正常 头位 足 月分 娩 的 初产 见子 宫 收缩则 给 予催产 素 静脉滴 注 处 理 ，引 产 过程 中 妇 １６３例 。纳 入 标 准 ：符 合 羊 水 过 少 、合 并 糖 尿 病 、 密切 监 测产程 。对照组 采 用普 贝生 引 产前 促 宫 颈成 熟
高血压 、妊娠 ≥４ｌ周 无 产 兆 并 要 求 自然 分 娩 、需 要 处理 ，根据 产程 情况适 当应用人 工 破 膜术 或 催 产 素静
引产 的初 产妇 ，均 获取产 妇 同意并 已签 署相 关 伦 理学 脉滴 注 处理 。
知情同意书。排除标准 ：骨盆条件异常 、肝肾功能不 １．３ 观察指标 比较两组产妇促宫颈成熟前 、后 １２
【关键词 】 ＣＯＯＫ子宫颈扩张球囊 ；足月 妊娠 ；促 宫颈成熟
随着产 科发 展 和妊娠 合并 症 发生 率 的增 高 ，临床 １．０２） 分 ；采 用 普 贝 生 引 产 产 妇 ８１例 为 对 照 组 ，
子宫颈扩张球囊参数1用于足月引产前对条件不佳的子宫颈
附件1子宫颈扩张球囊参数1、用于足月引产前，对条件不佳的子宫颈行机械性扩张。
无需药物，能安全促宫颈成熟并扩张宫颈2、为确保其安全可靠，要求所投产品为进口产品3、15.0≤导管（Fr）≤18.04、35≤长度（cm）≤405、结构：双腔双球囊6、活塞：双向活塞7、材质：100%天然硅胶8、球囊容积（ml）：≤2x80ml9、包装：双层无菌包装子宫填塞球囊导管参数1、作为一种产后止血保守方案，用于短期控制或减少产后出血。
要求易于放置和取出，止血简易2、为确保其安全可靠，要求所投产品为进口产品3、20.0≤导管（Fr）≤24.04、38≤长度（cm）≤545、结构：双腔结构，一腔通向球囊用于填塞子宫，一腔通向引流孔便于实时失血监测6、活塞：可拆卸活塞7、材质：100%天然硅胶，预防病人对乳胶过敏的问题8、球囊容积（ml）：≤500ml9、配件：内含一个≥50ml注射器支撑芯参数1、3.5≤支撑芯（Fr.）≤4.02、22≤长度（cm）≤28超声刀手柄参数*1、超声刀手柄应与我院原有采购的强生GEN11超声刀主机系统相匹配2、手柄内含智能化芯片，具有系统自检功能，并能记载主机的使用记录3、手柄至少能用于杆身直径为5mm 、10mm等刀头4、手柄可配接带手控装置的转接帽，以用于开腹手术，不仅使操作方便，且使切割及止血更为精确5、手控脚控使用同一手柄，应坚固耐用超声刀头参数1、应为ATT组织感应技术，能根据钳口中组织的阻力变化相应地调整能量输出，确保刀头不会和垫片过度摩擦产生高温2、刀头的振动频率≥55500HZ，为目前技术所达能保证最佳的切割与凝血效果(最大可安全处理5mm及以下血管)，既可用于腔镜手术，又可用于开放手术3、刀头的振动幅度在60~100微米之间，配合空洞化效应，保证有最佳的切割效果4、刀头工作面有防黏连涂层，在手术过程中会较少组织粘连，刀头款式应多样化，刀头形状除直线形外，也必须有弯形，除切割止血外,还有分离、抓持组织的功能，能满足医院不同科室、不同手术的需要6、刀头或刀面可以360度旋转，在切割及凝血时，可以保证有好的手术视野及最小的创伤7、刀头具有一体化手控,且在工作时有声音的提示工作状况，切割速度达到4-6秒,使组织损伤最小化8、可适用科室：普外、泌尿、妇科、肿瘤外科等科室阴道肌力训练器参数1、重量：22、34、46、58、70克等*2、具保健体外形：呈水滴型，外形一致，重量不同*3、引绳与保健体的连接：无缝抗污*4、引绳材质：尼龙5、内包装：可重复水洗塑料罐装，每盒一套≥五枚神经和肌肉刺激器用电极参数*1、电极片形状、材质：环状、不锈钢2、电极片间距：>5mm*3、单个电极片面积：>7cm2*4、电极阻抗：≤2欧姆5、连接导线截面积：≥0.05平方毫米*6、连接导线长度：≥70cm （不含转接头）7、与主机的连接：三芯航空接头8、内包装：可重复使用、抗水洗塑料盒理疗电极参数1、电极片阻抗：≤100欧姆2、剥离强度：≥1牛顿润滑膏参数1、规格：35g/支或其他各种规格压力探头（一次性使用配件）参数1、总长：＞7cm2、气密性：连接配套主机后，空气泄漏导致的气路压力变化应不超过1.0664kPa/min3、材质：硅胶清洗隔离衣（带镜片口罩）参数1、规格：S2、包装：10件/包100件/箱或其他3、要求：覆膜手术衣PP（聚丙烯）+PE（聚乙烯）覆膜；成分PP（聚丙烯）≥20%，PE（聚乙烯）≥15%；克重≥30g；背部有透气圆孔设计4、颜色：应有各种颜色可供院方挑选5、功能：衣服正面及袖子具有防水功能，背部带透气孔6、适用范围：用于CSSD去污区清洁操作医用灭菌包装无纺布1、规格：有40*40cm、50*50cm、60*60cm、70*70cm、80*80cm、90*90cm、100*100cm、120*120cm等规格2、颜色：应有各种颜色可供院方挑选3、符合GB/T0698.2 YY/T0698.2.，应提供药监部门检测报告，检测报告应包含物理性能检测、灭菌因子穿透能力检测、包装材料微生物屏障能力检测等4、重量：≥４５克／平米，五层SMMMS设计（提供原厂声明）5、提供出厂自检报告（三份以上）6、适用范围：环氧乙烷EO、辐射、高压蒸汽、电子束、等离子体等各种灭菌方式蛋白残留监测工具参数1、包装：各种包装2、要求：能监测到≤1微克的各种蛋白质残留，出结果时间≤30秒3、适合范围：用于血红蛋白残留量的检测切割闭合刀头参数1、“工形刀”设计使得钳口可以保持一致的高压榨力，切割和凝闭最大7mm及以上的脉管，凝闭的大血管爆破压达到正常心缩压的七倍及以上2、应使用“PTC”材料确保钳口组织温度维持在100℃之内，从而可以有效的减小组织损伤，同时降低粘附，炭化，烟雾3、“多回路电极”可以使电路回路锁定在钳口内，从而有效降低电流向外扩张引起的侧向热损伤。
球囊引产知情同意书
遵义市第五人民医院
子宫颈扩张球囊使用知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号:
目前诊断:
尊敬的孕妇及家属, 为降低剖宫产率, 现经医生全面分析、慎重考虑,您有使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产的医学指征。
使用子宫颈扩张球囊绝大多数情况下是安全有效的, 但仍存在以下风险因素存在 (极少见):
1、极个别孕妇可出现反应不适: 如发热、心慌、胸闷等反应;
2、宫颈损伤;
3、宫颈过紧不能插入球囊;
4、使用子宫颈扩张球囊过程中可能出现自然破膜, 严重者可导致胎盘早剥、脐带脱垂(极罕见);
5、使用子宫颈扩张球囊的目的是促进宫颈成熟, 因此大约有80%的患者球囊取出后宫缩不明显, 建议子宫颈扩张球囊撤出后一定时间内静滴催产素引产 (常规剂量);
6、分娩并发症同自然临产, 如胎儿窘迫、难产、羊水栓塞、子宫破裂等;
7、引产失败;
8、子宫颈扩张球囊属于一次性医用耗材, 收费以贵州省物价局规定为准;
9、根据文献报道, 促宫颈成熟成功率达92%, 剖宫产率为13%。
本人清晰理解医生的解释, 经慎重考虑同意使用子宫颈扩张球囊促宫颈成熟/引产。
孕妇签名: 身份证号码: 时间:
家属签名: 身份证号码: 时间:
谈话医生签名: 时间:
使用子宫颈扩张球囊前请再次确认以下项目, 确认后请打“√”
1、胎盘位置( ) ;
2、是否有明显头盆不称( );3,胎儿体重是否>4500g( );
4、胎监反应( );
5、白带情况( );
6、是否曾有宫颈手术史( )。
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患方详细阐明，患者和/或其亲属完全知晓，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利。患者和/或亲属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意行中心静脉置管术，如发生上述并发症与医院无关，签字生效。
患者签名
家属/法定代理人签名
与患者关系
谈话医师
日期：
年 月 日
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
手术方式
经皮静脉球囊扩张术（PTA）麻醉方式：局麻
治疗可能导致的并发症和医疗意外
1.局麻药物过敏
2.各种感染
3.操作部位出血、血肿、动静脉瘘，损伤临近脏器并需要外科相关处理
4.根据超声结Байду номын сангаас无法行PTA治疗或PTA治疗不成功
5.PTA治疗过程中附壁血栓脱落，造成栓塞，严重时危及患者生命
6.PTA治疗后远期发生再狭窄或阻塞，需要再次介入治疗或手术治疗
7.治疗结束后需要给予患者抗凝治疗，如低分子肝素，华法令等，有可能引起致命性出血，危及患者生命。
医疗声明
在治疗过程中可能会出现上述并发症，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害和经济损失等不良后果。医务人员将严格遵守医疗服务职业道德、医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其它医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力救治。医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；
造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；
导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；
解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；
术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
________人民医院
颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方式并且解答了我关于此次手术的相关问题；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；
我理解我的手术需要多位医生共同进行；
我并未得到手术百分之百的许诺；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者/家属意见：患者/家属签名：
家属与患者关系：年月日
告知医师签字：年月日
1、我理解任何手术、麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此手术存在以下风险和局限性：
（1）麻醉意外，心脑血管意外，甚至危及生命；
（2）术中出血，皮下渗血，血肿形成；
（3）如需要扩张吻合口，可能导致吻合口撕裂；
（4）严重狭窄可能无法扩开；
（5）严重狭窄在扩张时疼痛明显；
（6）导丝及球囊断裂、脱落等；
（7）术后弹性回缩明显，再次出现狭窄；
（8）术中可能会使用2个甚至2个以上球囊；
（9）术中若效果不理想可能会更改术式。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
安徽省寿县县医院
经皮静脉球囊扩张术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：岁
门诊/住院号：
临床诊断：
病情介绍和治疗建议：
医生已告诉我/我的亲属因患有，需要在麻醉下行手术。
患者对手术风险的理解：
妇科有创手术知情同意书
妇科有创手术知情同意书患者：年龄：岁电话：诊断：手术名称：虽然（输卵管通液、放/取环、宫颈利普刀/阴道肿物切除术）是一种更为安全的有创手术。
但还有可能有一定的风险和并发症发生。
术中术后可能现出的意外的情况有：1、疼痛、出血（术中、术后出血过多，或阴道流血时间长）；2、子宫穿孔；3、输卵管损伤（通液）；4、术后感染或宫腔粘连等；5、环断裂、嵌顿等；6、术中因扩张宫颈可出现血压下降、心慌、大汗、恶心呕吐等综合表现。
我已阅读以上内容，对医生的告知我表示完全理解并明白，经慎重考虑，本人自愿要求，决定做此手术。
患者本人签字：经治医师签字：年月日注意事项：1、请遵医嘱进行必要的检查2、术后观察1小时，方可离院。
3、如有术后2周仍有阴道出血，应及时就诊。
4、如发生大量活动性出血、持续腹痛或发热均应及时就诊。
5、禁性生活。
妇科有创手术知情同意书患者：年龄：岁电话：诊断：手术名称：虽然（输卵管通液、放/取环、宫颈利普刀/阴道肿物切除术）是一种更为安全的有创手术。
但还有可能有一定的风险和并发症发生。
术中术后可能现出的意外的情况有：1、疼痛、出血（术中、术后出血过多，或阴道流血时间长）；2、子宫穿孔；3、输卵管损伤（通液）；4、术后感染或宫腔粘连等；5、环断裂、嵌顿等；6、术中因扩张宫颈可出现血压下降、心慌、大汗、恶心呕吐等综合表现。
我已阅读以上内容，对医生的告知我表示完全理解并明白，经慎重考虑，本人自愿要求，决定做此手术。
患者本人签字：经治医师签字：年月日注意事项：1、请遵医嘱进行必要的检查2、术后观察1小时，方可离院。
3、如有术后2周仍有阴道出血，应及时就诊。
4、如发生大量活动性出血、持续腹痛或发热均应及时就诊。
5、禁性生活。
宫颈扩张球囊使用知情同意书
宫颈扩张球囊使用知情同意书
宁波XX医院
姓名：年龄：岁床号床住院号：
宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。
根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。
但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。
建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。
如若不然必要时再加用催产素引产。
经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。
我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。
宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。
2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。
3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。
4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。
对此我们表示理解。
产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。
关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告
关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告第一篇：关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告关于申请使用一次性子宫颈扩张球囊的报告尊敬的院领导：随着民众的认识不断提高，顺产这一自然、健康、科学分娩方式，越来越受孕产妇及其家人的认同和坚持。
为提高顺产分娩率，特申请使用一次性子宫颈扩张球囊导管。
经临床应用它能显著缩短产程、减轻产妇分娩痛苦、减少母婴并发症、促进自然分娩而降低剖宫产率、提高产科质量。
目前国外产科已全面普及使用该产品，近3年来陕西地区级三甲以上医院及地区级妇幼保健院均以陆续开展应用临床。
其优点：1、使用宫颈扩张球囊促宫颈成熟孕妇产生的前列腺素主要是内源性，因此能有效地促进宫颈成熟和扩张宫口，采用非药物性方法促进宫颈扩张，明显减少产妇待产及分娩痛苦，缩短产程，降低剖宫产率；2、显著减少子宫过度刺激，降低母婴并发症；3、宫颈及阴道双球囊固定，置球囊后孕妇可自由活动，孕妇无疲劳感，可适时监测胎心，必要时进行胎心监护，在出现规律宫缩或取出球囊前无需24h专人观察；4、为妊高征、延期及过期妊娠等高危妊娠找到了尽早经阴道分娩的新途径；5、宫颈扩张双球导管在所有有引产指征的产妇中均能被成功的使用，特别是对那些需要避免长时间宫缩，如胎盘功能不全、胎儿生长受限、羊水过少、前次妊娠有剖宫产的产妇尤其有利。
综合以上几点，引进使用一次性使用子宫颈扩张球囊导管对我院可带来以下社会和经济效应：1、提高人口出生质量，响应国家号召降低剖腹产率；2、缩短产程，提高床位周转率，保证产科安全性；3、适应社会需要，引进新的技术。
特此申请引进使用一次性使用子宫颈扩张球囊导管，恳请领导给与审批，为感！产科2015.06.01第二篇：经支气管镜(高压)球囊扩张术经支气管镜（高压）球囊扩张术经支气管镜（高压）球囊扩张术主要用于中心气道狭窄的治疗。
其原理是将球囊置于狭窄的气道，通过高压枪泵加压扩张球囊，使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充，从而达到狭窄部位扩张的目的。
最新宫颈扩张球囊的临床应用流程(精品收藏)
宫颈扩张球囊的临床应用流程子宫宫颈扩张球囊临床应用流程2.１放置时间 :下午5 －8点放置2。
2 CRB放置前准备：2.2。
１产妇签署促宫颈成熟知情同意书2.2.2B超检查,了解胎儿大小胎位羊水量等指标２.2。
３复查骨盆，除外头盆不称2．2.4评估Bisｈｏp评分，排除假临产２.2。
5无阴道急慢性炎症及阴道分娩禁忌症2．3放置CRＢ所需要的物品:2。
3．1 20０ｍl 生理盐水2．３。
2环钳1个,宫颈钳1个2．3.3窥器1个2。
3．4消毒液或消毒棉球2.3.5 50-6０cc 一次性注射器1具2.3.6医用润滑剂2。
4 CRB的放置 :准备：将患者置于截石位；插入大号阴道窥器，暴露宫颈；将注入40ｍl生理盐水的注射器连接在标有“U”的红色Ｃheｃk—Fｌo 阀的管道上.2。
4.1用环钳夹住将CRＢ插入宫颈并往前推送，直至两球囊均进入宫颈管；２。
4。
2推完连接好的40ml生理盐水的注射器让前端球囊充盈；２。
4。
3将球囊往后拉直至子宫球囊贴住宫颈内口；可以看到阴道球囊位于宫颈管外口之外。
向标有“V”的绿色Ｃｈeck-Ｆlo阀的导管注入20ｍl生理盐水扩张阴道球囊;2。
4．５依次增加球囊内的液体，每次２0ml 直至每个球囊内的液体量增加到最大８０ml。
（备注：不得过度扩张球囊)；2.4．６导管近端可以用胶带固定到患者大腿上；2．5 CＲB放置后２。
5。
１放置后阴检，确定双球囊放在正确位置，确保病人不会感觉疼痛。
2。
5．2病人下床自由活动，无需额外看护;放置后向孕妇交待注意事项，如有异常情况及时通知医护人员。
2．６ CRB的撤出2.6.1ＣRB的撤出时机2。
6.1.1临产2０％的孕妇会出现，进入活跃期后等待自行脱出2。
6。
１．2自然破膜2.6。
１。
3孕妇反应不适(疼痛、发热等)２。
6。
１。
4放置12小时后如无宫缩出现,静滴缩宫素引产前2.6.2CＲB的撤出方法2。
6。
２.1通过标有“Ｕ”和“V"的相应阀门放液缩瘪两只球囊，并将CRB从阴道内取出。
肢体动脉球囊扩张支架成形术知情同意书
肢体动脉球囊扩张支架成形术知情同意书亲爱的患者：您好！在您接受肢体动脉球囊扩张支架成形术（以下简称“手术”）之前，请您详细阅读并理解以下内容。
在您决定接受手术之前，我们需要您签署这份知情同意书以确认您已充分了解手术的过程、风险和可能的并发症。
手术过程：手术将在肢体动脉中（通常为腿部）进行。
首先，医生将在手术部位进行局部麻醉。
随后，医生将通过血管切口插入一根细长的导丝，用于引导和定位球囊扩张支架。
球囊扩张支架将被缓慢放置到狭窄或堵塞的肢体动脉处，并通过充气球囊将动脉扩张，以增加血管通畅度。
最后，球囊扩张支架将留在动脉内，以保持血管通畅。
风险和并发症：虽然肢体动脉球囊扩张支架成形术是常规操作，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些可能包括但不限于以下内容：感染、血管损伤、血液凝固、过敏反应、出血、局部或全身感染、血栓、动脉狭窄、心脏问题等。
这些并发症可能需要额外的治疗，甚至可能导致严重的健康问题。
术后护理和复原：手术后，您可能需要留院观察一段时间，以确保手术部位正常愈合并排除并发症。
我们将为您提供术后护理指导，并根据具体情况进行复查。
自愿同意：我已经收到并阅读了上述信息，对手术的过程、风险和并发症有所了解。
我明白手术的风险和可能的并发症，并且自愿决定接受手术。
我已经提出了我可能有的问题，并得到了满意的答复。
我同意医生和医疗团队执行这项手术，并愿意接受相关的治疗和医疗服务。
患者姓名：____________患者签名：____________日期：____________医生姓名：____________医生签名：____________ 日期：____________。
宫颈手术知情同意书
XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：
住址：预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）
5、外阴/肛周湿疣（）
6、前庭大腺囊/脓肿（）
7、其它：
方式：LEEP手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：。
宫颈扩张球囊应急预案
宫颈扩张球囊应急预案
随着剖腹产术后远期并发症的出现，再次患病手术操作困难的增加，以及对子代的不良影响，越来越多的人们开始意识到自然分娩的重要性和符合自然规律、剖腹产术存在着很大的弊端。
目前国家倡导自然分娩的正确干预和引导，降低剖腹产率，倡导自然分娩势在必行！但是，妊娠期间，很多准妈妈到了妊娠末期会出现过期妊娠、羊水过少等问题的存在，需要终止妊娠，为了提高自然分娩率，促进产程进展，缩短产程长带来的痛苦，就需要对产妇进行催产，其中宫颈扩张球囊就是常用的一种催产工具，下面一起了解下宫颈扩张球囊的利弊以及适应症。
妊娠过程中，出现过期妊娠、羊水过少、妊高症等情况存在，又尚未出现自然临产的先兆时，孕妇需要面临自然分娩或剖宫产术结束分娩的选择。
对具备自然分娩(阴道分娩)条件而又无自然分娩禁忌症的孕妇，应该选择自然分娩，但宫颈条件不成熟又会增加阴道分娩的难度。
这个时候该如何选择呢？为促进自然分娩，降低孕妇剖宫产率，有效缩短产程，减轻分娩阵痛带来的痛苦，子宫颈球囊扩张术有效促宫颈成熟，让计划分娩的孕妇增加了自然分娩的信心。
子宫颈球囊扩张术能安全、自然地、渐进式扩张宫颈，有效促进了产程进展，增加了自然分娩率。
它的适应症是：足月引产前对成熟度不佳的宫颈进行宫颈管的机械性扩张。
说到适应症，我们就要知道球囊扩张术的禁忌症是什么，球囊扩张术的禁忌症是：胎膜早破、头盆不称、胎盘早剥、前置胎盘、
子宫肌瘤剔除术史、瘢痕子宫、生殖道炎症等。
综上所述，掌握好球囊扩张术的适应症，恰当的应用于临床工作中，能够大大降低剖腹产率，促进自然分娩，有效缩短产程，成为妊娠末期需要终止妊娠而又没有临产征象的孕妇比较理想的选择。
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宁波XX医院
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宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。
根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。
但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。
建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。
如若不然必要时再加用催产素引产。
经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。
我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。
宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。
2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。
3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。
4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。
对此我们表示理解。
产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。