隐源性机化性肺炎的CT诊断

隐源性机化性肺炎的CT诊断
隐源性机化性肺炎（Cryptogenic organizing pneumonia，COP）是一种临床病理命名的特发性间质性肺炎，原因不明，国内外文献多为个案报道，其CT影像表现多样，诊断较困难。

临床多数肺间质性类疾病较难治愈，但是COP使用糖皮质激素治疗效果显著，及时诊断并治疗，大都患者治愈较好，所以了解COP 的CT影像表现非常重要。

1资料与方法
1.1一般资料回顾我院2009年9月～2013年8月经临床-影像---病理诊断为COP的患者62例，男46例，女16例，年龄20～75岁，中位年龄55岁，其中54例为亚急性或缓慢发病，从出现症状到明确诊断的时间约为2w～24个月，主要呼吸道症状有干咳（50例）、胸闷气短、活动后气急（8例）、咯少量痰（6例）；全身症状有发热（26例，中度发热为主）、局部胸痛（18例）、体重减轻（6例）、乏力（8例）等。

12例患者在两侧中下肺部可闻及Velcro音（吸气相爆裂音）。

14例患者肺功能显示为轻度限制性通气功能障碍。

其余8例患者无明显临床症状及体征，为偶然胸片体检时发现及进一步CT检查。

1.2CT扫描方法采用GE16排CT，均常规平扫，56例增强，32例成像建薄。

1.3图像分析经多名高年资放射科医师共同讨论读片，将COP的CT征象分为肺实变影、磨玻璃影、结节影、各类线带状影等4大类型。

结节影包括小结节（直径≤1cm）和大结节（直径>1cm）两种；各类线带状影主要包括：由Murphy 等提出的各类线带状阴影，表现为起于支气管沿支气管放射状与胸膜相连的各类线带状影，或位于胸膜下与支气管无关的各类线带状影；Ujita等提出的小叶周围型线状影，表现为类似小叶间隔增厚的曲线的线状影，比较厚，呈拱形、弓形、多边形。

按病变在肺野的位置分為胸膜下、支气管血管束旁、胸膜下和支气管血管束旁、随机分布4类。

上肺分布指大部分病变在气管隆突水平以上，下肺分布指大部分病变在气管隆突水平以下。

并可见淋巴结的各种大小变化和胸膜反应（分为胸膜渗出和胸膜增厚）。

2结果
2.1病变的类型单发征象者26例（41.9%），其中单发结节影16例，单纯实变影8例，单纯磨玻璃影2例，无单纯线带影患者。

表现为混合征象者36例（58.1%），表现为两种征象混合的18例（29%），其中实变伴磨玻璃12例，实变伴结节影2例，实变伴各类线带状影2例。

表现为三种混合征象者14例（22.6%），其中实变伴磨玻璃影及线带影8例，实变伴磨玻璃影及结节影4例，磨玻璃影伴结节影及线带影2例。

表现四种征象都有的4例（6.4%）。

2.2病变的分布出现实变影者40例（64.5%），其中38例含空气支气管征，
2例不含。

分布于胸膜下22例、血管支气管束旁10例，胸膜下级血管支气管束下8例。

出现磨玻璃影34例（54.8%），其中胸膜下分布6例，随机分布28例。

出现结节影30例（48.4%）。

其中大结节16例，胸膜下分布10例，血管支气管束旁4例，随机分布2例。

小结节14例，胸膜下分布10例，随机分布4例，出现带状影8例（25.8%）。

均位于胸膜下。

61例患者病灶分布于下肺为主的患者36例（58.1%）。

2.3伴随征象50例患者（80.6%）纵膈淋巴结轻度肿大。

与12例（19.4%）未见纵膈淋巴结肿大。

出现胸膜反应6例（19.4%），其中2例胸膜渗出，4例胸膜增厚。

见表1。

3讨论
COP又有学者称闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP），COP与原因不明的BOOP（即特发性BOOP）为同一概念。

COP的病理基础是机化性肺炎，主要病理变化是肺泡管内有息肉状肉芽组织增生，形成Masson小体，其病变时相一致，炎症表现较轻，可伴有或不伴有终末或呼吸性细支气管内肉芽组织栓形成，肺结构往往正常。

部分肉芽组织甚至可以通过肺泡间孔进入邻近肺泡形成蝴蝶样结构，所以导致COP可以表现出游走性。

COP在临床是较少病，好发于50～60岁，偶见于儿童。

COP一般为亚急性起病，开始时象轻度流感症状。

体检时受累病区可以有稀疏的湿啰音，肺功能检查可以提示轻中度限制性通气功能障碍和弥散功能降低。

此外有部分患者没有任何症状，而在体检时发现，本组患者临床表现及体征与文献报道基本相符合。

COP的主要CT征象：①伴有空气支气管征的实变影：大都患者表现为实变密影，其中超过一半病例分布于胸膜下或血管支气管束周围，并且多位于下肺。

②磨玻璃影：约一半患者有磨玻璃样改变，随机分布，常出现于实变病灶周围。

③结节影：约30%患者夹小结节灶影（≤1cm），沿支气管血管束走形分布，约10%患者可见多发大结节灶影，大结节边缘不规则，其内可见空气支气管征，还可见胸膜牵连、毛刺征等间接征象。

④各类线带状影：薄层CT扫描观察几乎所有患者均可见线带状阴影或小叶周围型线状影。

⑤此外，75%COP患者常可见纵膈淋巴结轻度肿大，一般1.0-1.5cm，胸膜反应倒不是很突出明显。

COP患者的鉴别诊断：COP表现为胸膜下、血管支气管束旁斑片状实变影，主要与慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）、细菌性肺炎、细支气管肺泡癌等相鉴别。

实变影是COP与CEP最常见的影像表现，磨玻璃影在CEP更常见，空气支气管征、结节影、线带状影等在COP中更常见，COP还具有沿外周细支气管周围分布及游走性的特点；当COP表现为肺内实变并伴有空气支气管征时，应与细菌性肺炎相区别，后者临床症状较重，其CT表现多为斑片状影，分布无明显规律，COP多分布于胸膜下或血管支气管束旁，可伴有磨玻璃及线带状影；肺炎
型细支气管肺泡癌以伴有空气支气管征的肺实变为主要征象，其实变区空气支气管像常扭曲，呈枯树枝样表现，常可见不规则管腔狭窄有助于区别。

当COP表现为单发结节灶时主要与肺癌及结核球相区别；临床病史、痰检及纤维支气管镜常有助于区别。

当COP表现为多发结节灶影时需与肺癌、转移性肿瘤、原发性肺淋巴瘤鉴别；肺转移性肿瘤有原发恶性肿瘤病史，结合临床一般不难鉴别；原发性肺淋巴瘤因肿瘤组织向周围肺野浸润致使瘤块周围呈棉絮状、磨玻璃状改变。

当COP继发纤维化时需要与特发性肺纤维化相鉴别，后者显著特征就是CT 表现为对称性，以胸膜下和下叶分布的网状影，蜂窝肺，牵拉性支气管和支气管扩张，肺的结构变形，缺乏结节影，无或少量磨玻璃影，相对COP来说，双肺蜂窝状表现极为少见。

总之，COP的诊断是一个临床---影像---病理的综合诊断过程，即根据临床特征、影像表现、结合病理形态等综合资料，循序渐进，病例分析判断就会较明确。