急腹症诊治
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两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、听、叩、触”
必要时“肛门生殖系统检查、腹穿”
体格检查
全身：神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温
腹部 视诊 腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉 听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 —机械性肠梗阻 消失 —麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤 叩诊 肝浊音界：缩小—气腹征 移动性浊音—腹腔积液 鼓音—肠腔胀气
而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅
助检查是诊断的重要依据
辅助检查
实验室： 血常规—红细胞、血红蛋白—出血 白细胞—炎症 CRP 淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎 尿胆红素—阻塞性黄疸 腹腔穿刺液检查：涂片＋培养 革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎 溶血性链球菌—原发性腹膜炎
Ｘ线检查—重要 腹部立位片：膈下游离气体—气腹
部位
脐周痛： 急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎
右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂
左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂
耻骨上痛：乙状结肠扭转、急性膀胱炎、膀胱结石
综合分析判断 — 鉴别诊断
问病史
收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求： 对病人热情，取得病人信任和配合 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出
内容： 重点是腹痛
病史
腹痛 诱因：油腻食物—胆道疾病 暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 食物中毒 部位：部位与病理解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑尾炎 放射性：肩背部—肝胆胰病 腰部会阴部—泌尿结石
伴随症 寒战高热、黄疸—急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克—出血 黄疸—肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿—泌尿系疾病 月经停止—宫外孕 月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂
体格检查
体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝, 双膝稍 拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,
治疗原则
非手术治疗的一般方法
禁止饮食 通畅有效的胃肠减压 密切观察生命体征的变化 应用必要的抗生素，预防和治疗感染 反复观察腹部体征的变化 及时有效的输血、输液扩充有效血容量，防止休克 止痛药物的应用
治疗原则
手术治疗 适应证
急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重（慎重） 腹内活动性出血性疾病 有明显腹膜炎刺激症状 空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛 腹腔化脓性感染，需要及时减压引流 腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者
触诊—最主要检查方法 腹壁软硬度 触痛 压痛—病变部位 肌紧张—腹膜炎体征 轻度—早期炎症、出血 明显—细菌感染炎症 高度—板状腹—化学刺激 反跳痛—腹膜反应 肝、脾肿物 异常搏动—血管瘤
直肠指诊—容易被遗漏，应非常重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹
辅助检查
辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，
急腹症诊治之兵家智慧
兵者：生死存活之道 不可不查也
在所有之前
急腹症处理的原则
知彼
什么是急腹症 腹部有哪些脏器 哪些问题会导致急腹症
知己
我们有哪些诊断手段
概述
定义：以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病
特点：发病急，进展快，Fra Baidu bibliotek变多，病情重，危害大 重点：早期诊断
诊断依据：详细病史 细心体检 实验室资料 影像学检查
感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在 体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛
部位
右上腹痛： 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎
左上腹痛： 胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛
剑突下痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛
强调：主刀医师必须自己问病史、体检
腹痛的神经支配与传导
按神经支配、传导途径不同分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）:腹部脊神经受刺激
特点：①痛阈较低、痛觉敏感 ②常伴有腹膜刺激症
③定位明确
④植物神经反射缺如或少见
体格检查特点是肌紧张、反跳痛
内脏性腹痛：内脏神经受刺激
特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 ②范围广泛而弥散，定位含糊 ③性质和程度与脏器结构有关 ④部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛
多个液气平—肠梗阻 结石影—结石症 膈肌位置—腹腔压力 Ｂ超检查—普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂
—病理改变 腹腔积液—积血
积液
ＣＴ检查—针对性、必要性 实质脏器—破裂、出血 急性胰腺炎—重要意义
超声引导腹腔穿刺——移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液
我们有哪些治疗手段
治疗原则
非手术治疗 适应证 就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好 就诊时不明确且又无紧急手术指证 出血性疾病经输血治疗，血压回升，病情稳定无再 出血表现 诊断明确，非手术治疗疗效明显 病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全， 不能耐受手术者
发病急缓 缓慢 -> 加重 —炎性病变 突发 -> 恶化 —脏器破裂、扭转、绞窄
疼痛性质 持续性、钝痛、隐痛—炎症出血刺激腹膜 阵发性、绞痛、剧痛—括约肌痉挛、管腔阻塞 持续性阵发加重—炎症、梗阻
疼痛程度 轻度—炎症 重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激 绞痛—结石 刀割样痛—化学刺激
伴随症 发热与腹痛的先后顺序 厌食—小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐—常见于消化道疾病 （呕吐与腹痛的先后顺序） 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物—出血—胃扩张 排气排便停止—机械性肠梗阻 大便性状改变 水样便—急性胃肠炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小儿腹泻果酱便—肠套叠 臭味血便—急性坏死性肠炎
留意以下疾病
非腹腔内疾病
呼吸系统疾病 心血管疾病 食管疾病 背部疾病 腹壁神经痛
腹腔内的内科疾病
疑有出血性休克：过敏性紫癜（腹型） 疑有肠梗阻：铅中毒、急性胃肠炎 疑有弥漫性腹膜炎：糖尿病昏迷
必要时“肛门生殖系统检查、腹穿”
体格检查
全身：神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温
腹部 视诊 腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉 听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 —机械性肠梗阻 消失 —麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤 叩诊 肝浊音界：缩小—气腹征 移动性浊音—腹腔积液 鼓音—肠腔胀气
而应立足于病史和体格检查 适量的有选择性的可出急诊报告的辅
助检查是诊断的重要依据
辅助检查
实验室： 血常规—红细胞、血红蛋白—出血 白细胞—炎症 CRP 淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎 尿胆红素—阻塞性黄疸 腹腔穿刺液检查：涂片＋培养 革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎 溶血性链球菌—原发性腹膜炎
Ｘ线检查—重要 腹部立位片：膈下游离气体—气腹
部位
脐周痛： 急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎
右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂
左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂
耻骨上痛：乙状结肠扭转、急性膀胱炎、膀胱结石
综合分析判断 — 鉴别诊断
问病史
收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求： 对病人热情，取得病人信任和配合 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出
内容： 重点是腹痛
病史
腹痛 诱因：油腻食物—胆道疾病 暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 食物中毒 部位：部位与病理解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑尾炎 放射性：肩背部—肝胆胰病 腰部会阴部—泌尿结石
伴随症 寒战高热、黄疸—急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克—出血 黄疸—肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿—泌尿系疾病 月经停止—宫外孕 月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂
体格检查
体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝, 双膝稍 拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,
治疗原则
非手术治疗的一般方法
禁止饮食 通畅有效的胃肠减压 密切观察生命体征的变化 应用必要的抗生素，预防和治疗感染 反复观察腹部体征的变化 及时有效的输血、输液扩充有效血容量，防止休克 止痛药物的应用
治疗原则
手术治疗 适应证
急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重（慎重） 腹内活动性出血性疾病 有明显腹膜炎刺激症状 空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛 腹腔化脓性感染，需要及时减压引流 腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者
触诊—最主要检查方法 腹壁软硬度 触痛 压痛—病变部位 肌紧张—腹膜炎体征 轻度—早期炎症、出血 明显—细菌感染炎症 高度—板状腹—化学刺激 反跳痛—腹膜反应 肝、脾肿物 异常搏动—血管瘤
直肠指诊—容易被遗漏，应非常重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹
辅助检查
辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，
急腹症诊治之兵家智慧
兵者：生死存活之道 不可不查也
在所有之前
急腹症处理的原则
知彼
什么是急腹症 腹部有哪些脏器 哪些问题会导致急腹症
知己
我们有哪些诊断手段
概述
定义：以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病
特点：发病急，进展快，Fra Baidu bibliotek变多，病情重，危害大 重点：早期诊断
诊断依据：详细病史 细心体检 实验室资料 影像学检查
感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在 体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛
部位
右上腹痛： 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎
左上腹痛： 胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛
剑突下痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛
强调：主刀医师必须自己问病史、体检
腹痛的神经支配与传导
按神经支配、传导途径不同分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）:腹部脊神经受刺激
特点：①痛阈较低、痛觉敏感 ②常伴有腹膜刺激症
③定位明确
④植物神经反射缺如或少见
体格检查特点是肌紧张、反跳痛
内脏性腹痛：内脏神经受刺激
特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 ②范围广泛而弥散，定位含糊 ③性质和程度与脏器结构有关 ④部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射 体格检查特点为压痛或深压痛
多个液气平—肠梗阻 结石影—结石症 膈肌位置—腹腔压力 Ｂ超检查—普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂
—病理改变 腹腔积液—积血
积液
ＣＴ检查—针对性、必要性 实质脏器—破裂、出血 急性胰腺炎—重要意义
超声引导腹腔穿刺——移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液
我们有哪些治疗手段
治疗原则
非手术治疗 适应证 就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好 就诊时不明确且又无紧急手术指证 出血性疾病经输血治疗，血压回升，病情稳定无再 出血表现 诊断明确，非手术治疗疗效明显 病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全， 不能耐受手术者
发病急缓 缓慢 -> 加重 —炎性病变 突发 -> 恶化 —脏器破裂、扭转、绞窄
疼痛性质 持续性、钝痛、隐痛—炎症出血刺激腹膜 阵发性、绞痛、剧痛—括约肌痉挛、管腔阻塞 持续性阵发加重—炎症、梗阻
疼痛程度 轻度—炎症 重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激 绞痛—结石 刀割样痛—化学刺激
伴随症 发热与腹痛的先后顺序 厌食—小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐—常见于消化道疾病 （呕吐与腹痛的先后顺序） 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物—出血—胃扩张 排气排便停止—机械性肠梗阻 大便性状改变 水样便—急性胃肠炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小儿腹泻果酱便—肠套叠 臭味血便—急性坏死性肠炎
留意以下疾病
非腹腔内疾病
呼吸系统疾病 心血管疾病 食管疾病 背部疾病 腹壁神经痛
腹腔内的内科疾病
疑有出血性休克：过敏性紫癜（腹型） 疑有肠梗阻：铅中毒、急性胃肠炎 疑有弥漫性腹膜炎：糖尿病昏迷