冠脉搭桥个案

临床分型
2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压 迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后， 常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延 左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手 指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈 部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞 痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和 含化硝酸甘油不能缓解。
发病机制
最基本的病因是冠状动 脉粥样硬化 ，导致管腔堵
塞。
发病ห้องสมุดไป่ตู้素
1、年龄与性别：40岁后 冠心病发病率升高,女性 绝经期前发病率低于男性, 绝经期后与男性相等. 2、高脂血症：除年龄外, 脂质代谢紊乱是冠心病最 重要预测因素。 3、高血压； 4、 吸烟：吸烟是冠心 病的重要危险因素。 5、糖尿病：冠心病是 未成年糖尿病患者首要 的死因,。 6、肥胖症：已明确为 冠心病的首要危险因素, 可增加冠心病死亡率。 7、久坐生活方式：不 爱运动的人冠心病的发 生和死亡危险性将翻倍。 8、尚有遗传,饮酒,环 境因素等。
护理计划
（二）知识缺乏：缺乏术前准备知识 [护理目标] 1、家属能说出术前准备的意义。 2、能积极配合作好各项术前准备。 [护理措施] 1、评估病人知识缺乏的程度和接受能力，及时给以必要的帮 助。 2、向病人及家属解释术前准备的目的和意义，使病人能积极 配合。 3、加强与病人的沟通，做好心理护理，保证病人以稳定良好 的状态迎接手术。 4、观察病人的情绪反应，检查各项术前的准备工作完成情况。
护理计划
（四）呼吸功能受损 [护理目标] 病人保持良好的呼吸功能。 [护理措施] 1、观察呼吸深度，呼吸频率，胸部起伏程度，皮肤颜色，动 脉血色，以判断有无不张，胸腔积液气胸。 2、观察胸腔引流通畅情况和引流物质及量，术后8小时内每 15-20分挤压胸部一次。 3、每2小时翻身，叩背一次。 4、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每2小时一次，必要时作深部气 管吸痰。 5、雾化吸人每日二次。 6、遵医嘱给予镇定剂，以减轻疼痛，减轻恐惧，降低心肌耗 氧。
冠脉搭桥
内容提要
基本概念 发病因素 病理生理 临床表现 诊断
辅助检查 治疗 冠状动脉搭桥术 的护理 健康教育
概述
冠状动脉硬化性性 心脏病（CHD） 心脏病（CHD）简称 冠心病， 冠心病，是一种最 常见的心脏病， 常见的心脏病，是 指因冠状动脉狭窄、 指因冠状动脉狭窄、 供血不足而引起的 心肌机能障碍和( 心肌机能障碍和(或) 器质性病变， 器质性病变，故又 称缺血性心脏病 (IHD)。 (IHD)。 冠脉搭桥术是取患者 自身其它部位的静脉 或动脉作为桥血管， 或动脉作为桥血管， 采用手术的方法， 采用手术的方法，使 血流跨过受阻塞的冠 状动脉继续为心脏供 就是“ 血。就是“在原来受 阻塞的血管上方修了 座桥， 座桥，血流都从桥上 经过” 经过”。
临床分型
3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的 冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些 病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人 发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛 的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。
临床分型
4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心 绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维 化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭 的表现，以及各种心律失常。
冠状动脉搭桥术
恢复情况 冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护室内 12～24小时左右，以密切监测机体各项功能。 随后，病人需要继续在普通病房住院5～7天， 急性心肌梗死病人需要1个月左右。 4～6周以后身体开始逐渐复原。
冠脉搭桥术前护理
同体外循环心内直视手术术前护理，还要做到以 下几点。 1.冠心病患者多伴有其他并发症，需常规检查血 糖、肝肾功能等。 2.大隐静脉将用作旁路，要避免损伤和炎性反应。 选用上肢静脉做静脉注射，禁忌下肢静脉注射或 滴注。 3.术前备皮范围在体外循环备皮基础上，还应包 括取大隐静脉下肢自膝关节上三分之一至踝部。 取桡动脉包括手臂前臂。
临床分型
5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的 突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生 心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞 电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。
辅助检查
心电图检查 实验室检查 超声心动图 冠状动脉造影 放射性核素检查
好发部位
以前降支最高， 以前降支最高， 其余依次为右主干、 其余依次为右主干、 左主干或左旋支、 左主干或左旋支、后 降支。 降支。
护理计划
（六）潜在体液不足 [护理目标] 病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢需要。 [护理措施] 1、严密监测低血容量的症状体症，包括：血压下降，心率加 快，中心静脉压下降和尿量减少。 2、准确记录出入量，每8小时计算一次，如出入不平衡，及 时与医生联系。 3、了解术中失血情况，评估引流情况，如术中出血多，引流 量增多，及时输血。 4、遵医嘱给予止血剂，血制品。 5、术后1-2天内输液速度为1-1.5ml/h/kg,根据中心静脉压的变 化和尿量的多少而增减。
冠脉搭桥术后护理
1.同体外循环心内直视手术术后护理，还应注意 1.同体外循环心内直视手术术后护理， 同体外循环心内直视手术术后护理 以下问题。 以下问题。 2.冠心病患者的早期血细胞比容保持30%左右 冠心病患者的早期血细胞比容保持30%左右， 2.冠心病患者的早期血细胞比容保持30%左右，不 宜太高，由于搭桥血管早期水肿， 宜太高，由于搭桥血管早期水肿，血液粘稠度不 宜过高。 宜过高。 3.早期注意高血压情况 早期注意高血压情况， 3.早期注意高血压情况，血压过高会增加心脏的 后负荷，适当应用扩血管药物。 后负荷，适当应用扩血管药物。 4.术后早期可适当用硝酸甘油 术后早期可适当用硝酸甘油， 4.术后早期可适当用硝酸甘油，防止冠脉血管痉 改善血供。 挛，改善血供。
护理计划
（八）潜在感染 [护理目标] 住院期间感染的危险因素降至最低 [护理措施] 1、术前讲解有效咳嗽的重要性，并指导训练，掌握有效咳嗽的方法。 2、术后予有效半卧位，以利于体位引流。 3、定时拍背，手成锲状自下而上叩击背部。 4、予雾化吸入，必要时气管内吸痰。 5、鼓励进食高蛋白、高维生素食物，提高机体抵抗力。 6、对各种侵入性导管，按无菌操作原则，做好各导管护理，每天 更换无菌敷料。 7、认真做好各项基础护理，如会阴护理，口腔护理，皮肤护理。 8、观察体温变化，监测白细胞计数，按医嘱按时给予抗生素。
冠状动脉搭桥术
2.风险 风险
自身情况者手术风险相对 较高： （1）年龄>70岁者； （2）女性患者； （3）既往有心脏手术史 （4）伴有其它疾病者（如 糖尿病、外周血管疾病、 肾病、肺病） 冠脉搭桥术本身的风险有： （1） 心律失常 1 （2） 心肌梗死 （3） 脑梗塞 （4） 血栓形成 （5） 死亡 （6） 伤口感染
病例介绍
姓名：13A06床 性别：安星瑞 年龄： 64 岁 住院号： 2010040358 入院时间：2011-07-14 入院诊断：冠心病 患者因胸痛一月于2011-07-14收治入院，冠脉造影提 示：回旋支中段85%狭窄,前降支开口处95%狭窄，前 降支中段以后闭塞，右冠70%狭窄。予完善术前准备 后，于2011-07-25在全麻体外循环下行冠状动脉旁路 移植术，术后进ICU监护，顺利脱机拔管后07-30转入 我科，术后主要治疗：特级护理，病重，半流质，心 电监护，胸腔闭式引流，心包引流，吸氧，深静脉置 管保留，保留导尿，记24小时尿量，补液抗炎、雾化 化痰、强心、利尿、营养心肌治疗。
健康指导
1.保持良好心情，不宜激动。 1.保持良好心情，不宜激动。 保持良好心情 2.饮食鼓励患者进食高蛋白 饮食鼓励患者进食高蛋白、 2.饮食鼓励患者进食高蛋白、低脂易消化 食物。 食物。 3.适当活动 以不感到劳累为宜。 适当活动， 3.适当活动，以不感到劳累为宜。 4.取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜 取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜, 4.取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜,有利 于侧支循环形成，减少肿胀。 于侧支循环形成，减少肿胀。
护理计划
（五）呼吸模式的改变 [护理目标] 1 1、患者能适应呼吸机的呼吸模式。 [护理措施] 1、妥善固定插管，记录插管长度，严密观察其他是否移位， 避免管道扭曲、脱落。 2、适当约束病人并解释原因。 3、遵医嘱给予肌松剂、镇静剂、止痛剂，以减轻病人呼吸做 功和心肌做功。 4、必要时吸痰，严格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。 5、吸痰前后，应给予病人过度通气，高浓度吸氧。 6、若病人害怕呼吸机，给予心理支持，降低恐惧感。 7、指导病人如何表达在使用呼吸机期间的感受。
护理计划
（一）恐惧 [护理目标] 病人及家属能运用应对机制，主诉恐惧感减轻。 [护理措施] 1、鼓励病人及家属说出恐惧的原因，给予适当的疏导，回答 其提出的疑问，给予适当的安全保证。 2、告诉家属手术完毕，和术中顺利、安全的一般情况。 3、安慰病人及家属，稳定情绪，减轻心理压力。 4、帮助病人进行交流，了解其需要，尽可能满足。 5、告诉每天的康复情况。尽早开始术后康复指导，增强战胜 疾病的信心。
护理计划
（七）潜在出血 [护理目标] 及时发现出血现象，及时处理。 [护理措施] 1、严密监测出血现象：血压下降，烦躁不安，脉率加快，四 肢厥冷。 2、观察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性质和量，如成人 每小时超过150ml,或小儿超过5ml/kg,立即报告。 3、监测血小板，血红蛋白，出凝血时间，凝血酶原时间。 4、按医嘱输全血，血浆或成分输血，给予止血剂应用。
护理计划
（三）心输出量减少 [护理目标] 病人维持正常的心输出量，维持主要器官的灌注 [护理措施] 1、给予心电监护，严密检测生命体征变化，如皮肤发白、出汗、血 压下降、尿量减少、心动过速、脉搏细速，及时汇报医生处理。 2、保持病人安全舒适，勿烦躁，注意休息，减少耗氧。 3、正确执行医嘱，准确应用强心药物。 4、每小时测量尿量一次，如成人每小时尿量〈30毫升，儿童每小 时〈20毫升，应立即汇报医生。 5、定期检查外周循环灌注情况，脉搏，皮肤温度和色泽。 6、注意听诊心脏，观察心律有无异常。 7、观察神志变化，有无烦躁不安。 8、定期监测中心静脉压，保持机体血容量
护理计划
（九）活动无耐力 [护理目标] 病人能按要求进行各项活动，从事日常自理活动。 [护理措施] 1、解释早期活动的重要性，可降低血栓栓塞的危险，防止肺 不张。 2、活动时给予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。 3、活动时给予止痛剂，以利于病人积极配合。 4、活动前后让病人好好休息，减轻心脏负荷。 5、与病人一起制定康复计划，根据病人的耐受情况，逐步增 加活动量，因人而异。 6、教会病人如何监测自己的脉率和活动量超负荷的症状和体 症，如脉率比原来加快20次/分或大于120次/分，胸痛，呼 吸困难，疲劳等情况，要立即停止或减少活动量。
冠脉搭桥术后护理
5.凡心脏泵患者，在应用主动脉内囊反搏机时， 5.凡心脏泵患者，在应用主动脉内囊反搏机时， 凡心脏泵患者 延长舒张期， 延长舒张期，使冠状动脉血管得到足够的血供和 氧供，应密切观察术侧下肢血供。 氧供，应密切观察术侧下肢血供。 6.鼓励患者早期活动 鼓励患者早期活动。 6.鼓励患者早期活动。冠心病患者的血液粘稠度 易发生深静脉栓塞。可轮流抬高下肢， 高，易发生深静脉栓塞。可轮流抬高下肢，有利 于静脉回流。用弹力绷带扎紧术侧肢体， 于静脉回流。用弹力绷带扎紧术侧肢体，减少下 肢水肿。 肢水肿。 7.术后需抗凝治疗一年 术后需抗凝治疗一年。 7.术后需抗凝治疗一年。
冠心病
高血压 糖尿病 其他
危险因素
年龄 性别
血脂 异常
临床表现
根据其临床症状，冠心病可分为5型： 心绞痛型 心肌梗塞型 无症状性心肌缺血型 心力衰竭和心律失常型： 心力衰竭和心律失常型：
临床分型
1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感， 伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧 臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到 右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区. 根 据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型 心绞痛。
并发症
乳头肌断裂 心脏破裂 心室壁瘤
乳头肌功能失调
治疗原则
改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧， 同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方 法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。
治疗方法
药物治疗 再灌注治疗 心脏移植
溶栓治疗 介入疗法 冠状动脉搭桥手术
冠状动脉搭桥术
1.适应症 适应症 冠脉搭桥术适用于下 列患有缺血性心脏病的 人群： （1）病变血管十分细小 者； （2）左主干病变 （3）三支或多支冠脉病 变者； （4）非外科手术效果不 佳者