肺部感染病历模板资料
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
肺部感染病历模板
螀姓名：**** 羇性别：男羅年龄：77岁蒄民族：汉族蒀住址：***** 罿婚姻:已婚莇出生日期：1940.07 袄证件号码： ******芁工作单位：暂无肀职业：农民蒅详细地址：****** 芃联系电话：-羁联系人：**** 袇关系：本人螈入院日期：2017-10-31 蚃病历完成日期：2017-11-6蚂病史申诉者：本人衿可靠程度：可靠羆过敏史（—）膂蒂羀入院记录肅袅主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天膂现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
螇即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
莇个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其芅他不良嗜好。
羃婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
蝿家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
薅体格检查蚄 T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg荿发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
支原体肺炎大病历模板范文
支原体肺炎大病历模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽、发热[X]天。
就像有个小怪兽在喉咙和肺里捣乱，一直咳咳咳，还发着烧，整个人都没精神啦。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，刚开始就像小猫轻轻地挠喉咙一样，偶尔咳几声。
但这咳嗽就像被施了魔法似的，越来越厉害，逐渐变为频繁的刺激性干咳，尤其是在晚上和早晨起床的时候，感觉肺都要被咳出来了。
同时，还发起了烧，体温最高能达到[具体体温数值]摄氏度，就像身体里被点了一把小火，烧得晕乎乎的。
自己在家吃了点退烧药（[具体药物名称]），体温能稍微降下来一点，可过不了多久又烧起来了，就像那小火苗总是灭不掉。
除了咳嗽和发热，还感觉有点乏力，就像身体被抽走了力气一样，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个破旧的小风车，转不动了。
没有明显的咳痰，也没有胸痛、咯血、呼吸困难等其他症状。
患病以来，食欲也变得很差，看到平时爱吃的东西都提不起兴趣，像嘴巴也跟着一起生病罢工了。
睡眠也不好，因为咳嗽总是打扰，就像身边有个小闹钟一直响个不停，根本睡不踏实。
大小便倒是基本正常，没有什么特殊的情况。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。
没有高血压、糖尿病、心脏病等那些让人头疼的慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就像身体的各个零件都还比较原装。
没有药物过敏史，以前生病吃药就像吃小糖果一样，都没什么不良反应。
预防接种史按计划进行，就像按时给身体的小卫士们进行训练一样。
五、个人史。
出生并生长在[出生地]，就像一颗小种子在那里生根发芽。
生活习惯还算健康，不抽烟，因为觉得那味道就像烧焦的树叶一样难闻；也很少喝酒，觉得酒的味道像怪药水。
饮食比较均衡，爱吃蔬菜水果，不过偶尔也会偷偷吃点小零食。
肺部感染病历模板
记录时间：20XX年12月06日 10:58患者:XXX 男 XX岁1.主诉:咳嗽、咳痰1周。
2.现病史:患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，早期呈阵发性，咯少许粘液痰，且不易咳出，渐感咳嗽频繁，咳少许黄色粘稠性脓痰，伴气短、心慌、睡眠障碍。
无畏寒、发热；无咯血、盗汗；无胸痛、呼吸困难；无头晕、黑矇；无腹痛、腹泻。
经我院门诊输液治疗3天，效果不佳。
故以“肺部感染”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“吸烟”嗜好约60年，20支/日，未戒烟；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：87次/分_R：18次/分_BP：140/90mmHg_神清合作，口唇无紫绀，眼睑无浮肿，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许细湿性啰音，心率87次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.肺部感染 2.慢性支气管炎诊断依据：1.患者:代先进男 78岁。
2.因“咳嗽、咳痰1周。
”入院。
3.既往史：有"吸烟"嗜好约60年，20支/日，未戒烟；4.入院查体：T：36.4℃_P：87次/分_R：18次/分_BP：140/90mmHg_颈软，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许细湿性啰音，心率87次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断：肺部感染与：1.支气管哮喘相鉴别多见于青少年，无心脏病病史，常春秋季节发作，有过敏史，肺部满部哮鸣音。
2.肺结核肺结核比较典型的症状为低热、盗汗、咳嗽、咳痰，病情严重的还可以出现痰中带血丝、咯血等，还会出现体重下降。
肺部感染病历模板
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肺部感染病历模板肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板 ***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38 岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2019-05-09 记录日期：2019-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主难诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色1 / 3粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗 4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、退休人员、学生等]籍贯：[籍贯地点]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“咳咳咳，感觉肺都要咳出来了，还发烧，喘气都费劲，这都好几天了。
”（患者原话或者类似口语化表述）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现咳嗽，最开始是偶尔咳几声，就没当回事儿。
哪知道这咳嗽就像那上了发条的小闹钟，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
而且这咳嗽还带着痰呢，那痰一开始是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水似的。
这几天啊，痰的颜色还变深了，有点发黄，量也比之前多了。
伴随着咳嗽啊，这体温也开始“凑热闹”，就像那火箭发射似的蹭蹭往上升，最高的时候都到了[具体体温]度呢。
一发烧啊，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了，浑身没力气，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上，啥也不想干。
更糟糕的是，喘气也变得困难起来。
以前走路带风的，现在稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉胸口像被一块大石头压着似的，喘个不停，就像那破风箱一样，呼哧呼哧的。
在家自己吃了点感冒药，以为能好呢，结果根本不管用。
这症状实在是太折磨人了，没办法就来咱们医院了。
患病以来，患者的食欲就像那泄了气的皮球，越来越差，吃啥都不香。
睡觉也睡不好，老是被咳嗽和喘气给弄醒，大小便倒还基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆保养得还不错的汽车。
不过呢，小时候得过几次感冒，都是吃点药就好了。
也没有什么心脏病、糖尿病、高血压这些“麻烦病”。
没做过什么大手术，就有一次因为调皮把胳膊摔破了，在小诊所缝了几针。
也没有药物过敏史，就是那种吃了药身上不会起红疙瘩，也不会呼吸困难的那种。
预防接种史也都按部就班地做了，就像小朋友上学按时交作业一样。
肺部感染病历
XXX 医院
住 院 病 历
科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号：
88 ——
内科 4 55
XXX
医院 病 历 续 页
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号
齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无
瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：
医师签名:
李师 男 11 内科 201 8 555。
肺炎大病历模板范文
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、教师等]婚姻状况：[已婚/未婚等]籍贯：[XX省XX市]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳咳咳，就像有个小坏蛋在肺里敲锣打鼓似的，喘不上来气儿，还发烧，已经[X]天啦。
三、现病史。
这病啊，就像突然来的一场暴风雨。
[X]天前，好好的突然就开始咳嗽了，那咳嗽就没个停的时候，一阵儿接一阵儿的，感觉肺都要被咳出来了。
一开始以为就是普通感冒，喝点儿水、吃点止咳药就能好呢，谁知道根本不管用。
接着啊，就开始发烧了，那体温就像坐火箭似的，“嗖”地就上去了，最高的时候能达到[具体体温]度呢。
整个人就像霜打的茄子，浑身没劲儿，软绵绵的，连床都不想下。
喘气也变得特别费劲，就像有人在胸口压了一块大石头，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这期间啊，也没什么胃口，看着啥好吃的都不香，就想喝点儿水。
咳嗽的时候还会咳出一些痰来，一开始痰不多，而且比较黏，后来痰慢慢变多了，颜色有点黄，就像那种有点儿脏的黄油似的。
因为这病啊，这几天啥事儿都干不了，晚上也睡不好觉，刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，可把我折腾坏了。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小破车。
不过呢，小时候得过[疾病名称，如麻疹]，但那都是好久以前的事儿了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
平时就是偶尔感冒，吃点药就好了。
对了，没有药物过敏史，也没有食物过敏史，什么海鲜啊、鸡蛋啊，都能吃，以前还特别爱吃呢。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统。
除了这次得肺炎，平时感冒的时候会有点咳嗽、流鼻涕，但都不严重，也没有过长期的咳嗽、咳痰，更没有咯血、胸痛这些吓人的情况。
2. 循环系统。
心脏一直都挺老实的，没有心慌、心悸，也没有过胸闷、胸痛，就像一个安静的小鼓，稳稳当当的。
肺部感染病历模板
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，脸色自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
肺部感染病历模板书写规范范文
XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈XX住院号：37220420XX-3-2511： 00首次病程记录患者陈哲育，男性，76岁，流沙镇人，因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。
（一）、病例特点：1、老年男性患者，急性起病。
2、患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。
3、患者于1周前因不慎着凉后出现咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴胸闷气促，伴头晕乏力，伴纳差心悸，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“肺部感染”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲, 胃纳睡眠差，大小便正常。
4、体查：T： 36. 5 ℃ P： 102 次/分 R： 22 次/分 BP： 139/82 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸稍促。
颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。
双下肢未见水肿。
四肢肌力肌张力正常。
5、辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
（二）、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：肺部感染慢支肺气肿肺心病2.诊断依据:老年男性患者，急性起病。
因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。
患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。
BP： 139/82 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
心电图示：窦性心动过速，肺型P波。
3.鉴别诊断：肺结核可有咳血咳痰午后潮热盗汗消瘦等病症，查胸片等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规，胸片等。
2.消炎、化痰、解痉、止咳。
3.维持水电解质酸碱平衡。
张三XX市XX医院住院病程记录表姓名：陈哲育住院号：名220420XX-3-26患者诉间有咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一般情况良好。
查体：BP： 130/70 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。
肺部感染病历
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部感染大病历
信阳运输集团有限公司职工医院住院病历姓名江桂枝科别内科病室7 床号15住院号0223医保（农合）号:010******* 姓名：王**性别：男年龄：68岁籍贯：中国河南省信阳市职业：务农婚配：已婚民族：汉族入院时间：2014年09月18日09时10分现在住址：平桥区平桥镇十八里村病史采集时间：2014年09月18日09时20分联系人姓名：王*与病人的关系：父女病史叙述者：本人联系人住址：平桥区平桥镇十八里村电话：****** 可靠程度：可靠过敏史：无内科第 1 次入院记录主诉：咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、气短4天。
现病史：患者有高血病史30年，血压最高时达180/120mmHg，10年前因胸闷、心悸、气短、全身浮肿在中心医院诊断为高血压、冠心病并慢性心力衰竭，长期规律服用硝苯地平20mg，一日二次，培哚普利4mg一日二次，地高辛片0.125mg一日一次，阿司匹林0.1g一日一次，阿托伐他汀钙片20mg一日一次口服，目前病情稳定，血压控制正常。
“4天受凉后出现咳嗽、咳痰，继尔出现胸闷、心悸、气短，自服感冒药症状无缓解，遂来我院，门诊查体后以“支气管炎，高血压病3级，冠心病”收入我科。
患者目前精神差，体力正常，食欲可，睡眠差，，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。
既往史：患有高血压病30年，口服降压药物治疗。
患冠心病5年，口服药物治疗。
否认“糖尿病”等慢性病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史：生于河南信阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。
患病来烟酒均已戒。
婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，子女健康状况良好。
家族史：否认有家族性遗传性疾病。
体格检查T:36.3℃ P: 72 次/分 R: 18次/分 Bp: 160/120 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。
病历模板肺炎
病历模板肺炎肺炎是一种常见的肺部感染性疾病，对患者的健康造成了一定的威胁。
在医疗过程中，一份详细准确的病历对于诊断、治疗和后续的随访都至关重要。
一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____籍贯：＿____联系方式：＿____二、主诉患者因咳嗽、咳痰、发热具体天数天前来就诊。
三、现病史患者具体天数天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色脓性，量较多。
同时伴有发热，体温最高达具体温度℃，多在午后及夜间出现，伴有畏寒、寒战。
自行服用退烧药（具体药物及剂量：＿____）后体温可暂时下降，但症状反复。
此外，患者还感到乏力、食欲不振、全身酸痛。
四、既往史1、否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
2、否认肝炎、结核等传染病史。
3、否认手术、外伤史。
4、否认药物、食物过敏史。
五、个人史1、吸烟史：是否吸烟，吸烟年限，每天吸烟量。
2、饮酒史：是否饮酒，饮酒种类，饮酒量。
3、工作环境：是否长期接触粉尘、化学物质等。
六、家族史否认家族中有类似疾病及遗传病史。
七、体格检查1、体温：具体温度℃，脉搏：具体次数次/分，呼吸：具体次数次/分，血压：具体数值mmHg。
2、一般情况：神志清楚，精神差，急性病容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。
3、头颈部：头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
4、胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺为主。
5、心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6、腹部：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
7、四肢及神经系统：四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，发热、咳嗽、咳痰10天。
现病史：患者10天前开始出现发热、咳嗽、咳痰症状，初期症状较轻，未引起重视。
后来症状逐渐加重，伴有气促、胸闷，就诊于当地医院，行胸部CT示，双肺多发炎症性病变，考虑感染性疾病。
因病情加重，转诊我院进行进一步诊治。
既往史：患者既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律。
家族史：患者家族无遗传性疾病史，无肺部疾病史。
体格检查：患者入院时神志清楚，精神状态良好。
体温38.5℃，心率90次/分，呼吸频率22次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 胸部CT，双肺多发炎症性病变。
3. 血气分析，PH 7.45，PaO2 60mmHg，PaCO2 45mmHg。
诊断：1. 肺部感染。
2. 肺炎。
3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重。
治疗方案：1. 对症支持治疗，包括输氧、退热、祛痰等。
2. 抗感染治疗，联合应用广谱抗生素。
3. 支持营养治疗，补充维生素。
4. 严密观察病情变化，密切监测生命体征。
5. 营养支持治疗，加强营养。
6. 心理护理，保持心情舒畅。
预后评估：患者病情较重，需要密切观察和全面治疗。
经过积极治疗，患者症状有所缓解，生命体征逐渐稳定。
预计病情会逐渐好转，但仍需继续观察和治疗。
出院指导：1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查。
2. 避免疲劳，保持充足睡眠，注意休息。
3. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物。
4. 避免接触病原体，保持室内空气清新。
5. 定期复查，密切关注病情变化。
结语：肺部感染是一种常见的呼吸系统疾病，及时发现、早期治疗对患者康复至关重要。
医护人员应加强对患者的观察和护理，及时调整治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
肺部感染首志病历模板
首次病程记录（一）XXXX-XX-XX XX:XX一.病例特点：1、患者男性，岁，病程2周。
2、临床特点：反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。
3、既往体健，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
4、查体：T ℃ P 次/分R 次/分BP mmHg神清，精神一般，发育正常，营养中等，检查合作，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，头颅五官大小形态正常，口唇无发绀，咽不充血，扁桃体未见明显肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动范围大致正常，听诊心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹软，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾未扪及， Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征（-）。
5、辅助检查: CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。
拟诊讨论：1、诊断依据：1）、青年男性，反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。
2）、查体：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音。
3）辅助检查：外院CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。
2、初步诊断：肺部感染三.病例分型：型四.诊疗计划：首次病程记录（二）1、完善三大常规、胸片、血糖、血脂、电解质等相关检查。
2、予以抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。
3、上级医师指导治疗。
住院医生：。
肺部感染入院记录模板-病历书写
主诉：发热X天。
现病史：患者x天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.6C,无寒战，伴流清鼻涕，咽部疼痛，咳嗽，以干咳为主，伴头痛及头晕，全身乏力，全身肌肉痛，无胸痛及胸闷，无气短，无腹痛及腹胀，无烧心及反酸，患者昨日夜间就诊于我院急诊行血常规：XXXXo急诊昨日夜间给予xxx退热治疗，今晨体温再次升高，达39.6C,今日行胸片示：两肺纹理稍增多。
急诊以“高热待查”收入院。
患者自发病以来情况：精神可，饮食尚可，小便时尿痛，无尿频、尿急，大便正常，体重无下降。
既往史：心律失常窦性心动过速，室性早搏5年，未予以治疗。
鼻炎5年，未口服药物。
否认“高血压”病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核” 病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：生于xx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，戒酒5年，吸烟25年，每日吸20支/天。
婚育史：23岁结婚,孕1子。
家族史：家族中有无类似患者。
体格检查T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、［皮下出血］、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、［蜘蛛痣］。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛、｛包块｝,双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发弟，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形。
呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
肺部感染病历
XXX 医院
住 院 病 历
科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号：
88 ——
内科 4 55
XXX
医院 病 历 续 页
姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号
齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无
瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：
医师签名:
李师 男 11 内科 201 8 555。
肺部感染病历
姓
名：
[姓名] 病 区： [病区]
性别：
[性别]
出 生 地： 年
龄：
[年龄]
地 址： 民
族： 入院日期：
[住院日期]
婚
姻：
记录日
期： 职
业：
病史陈述者：
主 诉：
咳嗽、咳痰10天，加重伴胸痛3天。
现病史：患者约13天前因受冷后出现咳嗽、咳痰，为刺激性干咳，逐渐出现咳痰，为白色粘液样痰，量少，不易咳出，无畏寒、发热，无盗汗、咯血，无胸痛、胸闷，无喘息、呼吸困难，曾在当地个体诊所治疗（间断服罗红霉素片150mg ，每日2次）无好转，于3天前上述症状较前加重，伴胸痛，咳嗽及用力时加重，与体位无关，伴轻度恶心、纳差，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。
曾到本院门诊就诊，静滴“头孢拉啶”等治疗无好转，为求进一步治疗，于今天要求入院治疗。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
预防接种史随社会进行。
个人史：出生长大于原籍，长期在当地居住生活，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
88
—— 内科 4 55
李师男11内科2018555
初步诊断：
医师签
名:。
肺部感染病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
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入院记录
姓名 :单兵生出生地：湖南衡东
性别：男民族：汉族
年龄：69岁职业：农民
婚否：已婚住址：南湾乡新南16组
入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦
月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等
分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg
发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。
脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。
四肢无畸形，肌张力、肌力正常。
生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L
X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。
入院诊断：肺部感染
罗焱炎
首次病誌
一．病历特点
1.老年男性，病程2天。
2.咳嗽、咯痰、发热。
3.既往史：既往体健，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
4.T：38.5℃，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
5.辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L
X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。
二．初步诊断：肺部感染
三．诊断依据：
1.咳嗽、咯痰2天，发热1天。
2.否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
3. T：38.5℃，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
4.辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L
X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。
四．病历分型：“B”型
五．诊疗计划：
1.完善相关检查
2.抗感染治疗
3.对症支持治疗
罗焱炎
2013年9月5日 9：00 上级医师查房记录
今日请上级医师阳俊德医师查房：见患者精神欠佳、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰之症略有好转，时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
舌质红苔黄腻，脉滑数。
余无异常，嘱其安心治疗，观察变化。
/ 罗焱炎
2013年9月7日9：00
今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰、之症进一步好转，晨起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
舌质红苔黄腻，脉滑数。
治疗继续、观察变化。
罗焱炎
2013年9月9日9：00
今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。
病人要求出院，查体：听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
舌质红苔黄腻，脉滑数。
于今下午13：00出院。
罗焱炎
姓名：单兵生年龄：69岁
性别：男住址：衡东县南湾乡新南村16组
入院时间：2013.9.4 出院时间:2013.9.9
住院天数：5天
入院诊断：肺部感染出院诊断：肺部感染
入院时情况：病人因患者2天前因不慎受凉后咳嗽、咳痰，发热1天而入院，入院时精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。
T：38.5℃，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
入院治疗经过：完善相关检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L 。
X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。
经给予抗感染等对症支持治疗5天后痊愈出院。
出院时情况：患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。
查体：T：36.5℃，听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
出院医嘱：
1.避免受凉，预防感冒
2.巩固治疗
3.不适随诊
罗焱炎。