三级中医院分等标准和评审核心指标
中医医院三甲评审暂行办法
中医医院评审暂行办法（送审稿）第一章总则第一条为促进中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理，统筹利用全社会的中医医疗资源，充分发挥中医医疗体系的整体功能，逐步建立由中医药管理部门、行业学（协）会和专家参与的中医医院评审评价制度，根据《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》，制定本办法。
第二条中医医院评审是指根据中医医院基本标准和中医医院评审标准，中医药管理部门对中医医院规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
中医医院评审组织是指在中医药管理部门领导下,具体负责中医医院评审技术性工作的专门机构。
评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。
第四条中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理，体现以病人为中心。
第五条各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制定。
第六条中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指中医药管理部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。
第七条通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会负责全国中医医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级中医药管理部门成立中医医院评审领导小组，负责本辖区的中医医院评审工作。
领导小组组长由省级中医药管理部门的主要负责同志兼任。
第十条三级和二级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。
三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则
三级中医医院评审标准实施细则（2020年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最差不多、最重要，若未达到要求势必阻碍特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范畴内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事治理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（55分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章差不多要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急治理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量治理组织与制度（10分）
二、医疗技术治理（15分）
三、医技科室质量治理（55分）（一）临床检验质量治理（20分）
（二）病理质量治理（15分）
（三）医学影像质量治理（20分）
四、其他科室质量治理（95分）（一）手术治疗治理（15分）
（三）重症医学科治理（20分）。
三级中医医院评审核心指标(2017版摘录)
三级评审核心指标（2017版摘录）第一部分中医药服务功能（600分）（注：★为核心指标）
第四章重点专科建设(110分)
第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第三章医疗质量（210分）
一、医疗质量管理组织与制度（10分）
二、医疗技术管理（15分）
三、医技科室质量管理（55分）
（一）临床检验质量管理（20分）（二）病理质量管理（15分）（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（100分）
（一）手术治疗管理（15分）（二）麻醉治疗管理（15分）（三）重症医学科管理（20分）（四）感染性疾病管理(10分)（五）输血管理与持续改进（15分）（六）医院感染管理(25分)
五、住院诊疗管理(15分)
分）
六、病历（案）质量管理（15
第三部分党的建设（100分）第一章加强党的领导（40分）
第二章加强基层党的建设（30分）
第三章党风廉政建设（30分）。
国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知
国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2017.09.13•【文号】国中医药办医政发〔2017〕26号•【施行日期】2017.09.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、三级中西医结合医院、三级民族医医院评审标准有关文件的通知国中医药办医政发〔2017〕26号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院，北京中医药大学：为做好中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）评价工作，2012年我局印发了三级中医医院评审标准及实施细则等有关文件。
近年来，随着医改不断深入，中医医院的功能定位进一步明确，对中医医院的建设和管理提出了许多新的要求。
在总结评估以往中医医院评审工作的基础上，我局对2012版三级中医医院评审标准等有关文件进行了修订。
现将修订后的《三级中医医院评审标准（2017年版）》等有关文件印发给你们，请遵照实行。
《三级中医医院评审标准（2017年版）》等有关文件是开展三级中医医院评审的基本依据，各地对此不得进行删减。
省级中医药主管部门可遵循“内容可增不减，标准可升不降”的原则，以附加条款的形式体现本辖区中医药工作重点、医院管理实际等。
调整后的标准应当报我局核准后，方可发布使用。
各省级中医药主管部门可依据评审标准制定本辖区的评审专家手册。
《三级中医医院评审标准（2017年版）》等有关文件电子版可在国家中医药管理局网站下载。
各地在工作过程中有任何意见或建议，请及时联系我局医政司。
三级中医专科医院评审标准有关文件另行印发。
国家中医药管理局医政司医疗管理处联系人：李佳殷邴媛媛联系电话：************、59957687传真：************电子邮箱：**********************国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处联系人：汤恺王瑾联系电话：************、59957686传真：************电子邮箱：***************国家中医药管理局办公室2017年9月13日附件1：三级中医医院评审标准(2017年版）附件2：三级中医医院分等标准和评审核心指标(2017年版)附件3：三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）附件4：三级中西医结合医院评审标准(2017年版）附件5：三级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2017年版)附件6：三级中西医结合医院评审标准实施细则（2017年版）附件7：三级民族医医院评审标准(2017年版）附件8：三级民族医医院分等标准和评审核心指标(2017年版) 附件9：三级民族医医院评审标准实施细则（2017年版）。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版).doc
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
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二、医院服务（15分）
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三、应急管理（8分）
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四、临床医学教育（6分）
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五、科研管理（6分）
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第二章患者安全（30分）
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三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40 分）说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划, 或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始4.挥中医药特色优势和提高中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16 分）1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，4部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高查阅评审前 3 年相关资料，并未定期开展调研分析或无针对性措施，中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析抽查 2 项具体措施的落实情不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部 4 （至少每年一次），并制订针对性措施。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止,不倒扣分。
第一部分中医药服务功能(650分)第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明:1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分)说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准＊个百分点,扣*分，举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60％）1.6个百分点，则扣2分。
（下同)3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈.被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4。
对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6。
医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训,有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分)说明：1。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版).doc
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
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二、医院服务（15分）
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三、应急管理（8分）
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四、临床医学教育（6分）
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五、科研管理（6分）
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第二章患者安全（30分）
感谢你的观看
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三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。
中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
2023年三级中医院分等标准和核心指标
附件2三级中医医院分等标准和评审核心指标（2023年版）一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审标准实行细则（2023年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标所有符合规定；7．达成省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的规定。
（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合规定数≥10；综合服务功能部分核心指标符合规定数≥8；5．达成省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的规定。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合规定数＜10或综合服务功能部分核心指标符合规定数＜8。
二、《三级中医医院评审标准（2023年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达成规定势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具有否决作用。
核心指标及规定如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目的中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达成60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
三级民族医医院分等标准和评审核心指标(2019年版)
三级民族医医院评审分等标准和评审核心指标（2019年版）一、三级民族医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级民族医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级民族医医院评审标准实施细则（2019年版）》共1100分，其中第一部分“少数民族医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等民族医医院、三级乙等民族医医院和不合格民族医医院划分标准如下：（一）三级甲等民族医医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4. 第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等民族医医院的要求。
（二）三级乙等民族医医院应满足以下条件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3. 第三部分得分≥90分；4．少数民族医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥85．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等民族医医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3. 第三部分得分≥90分；4．少数民族医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。
二、《三级民族医医院评审标准（2019年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：（一）少数民族医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥少数民族医药特色优势和提高临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别民族医专业执业医师（含执业助理医师，下同）和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例不低于70%；或中医类别民族医专业执业医师和取得民族医专业学历学位的非民族医执业医师占执业医师人数的比例未达到70%，但比上年度增长超过了5个百分点。
二、三级综合医院评审标准核心指标对比
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参及支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★9）
【Ｃ】
1．有医疗纠纷范围界定、处理制度及操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★6）
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
三级中医医院评审细则要点解读
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分） 第三章 临床科室建设（165分） 第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分） 第六章 中医护理（60分） 第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
2.1.7
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的 主要负责人共（ ）人
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是 得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标 2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录 不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
1.3.1
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励 和考核制度。 查原始资料； 要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才 培养等方面)； 要访谈制订制度的职能部门负责人。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
三级中医医院评审详细介绍(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
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附件2
三级中医医院分等标准和评审核心指标（2017年版）
一、三级中医医院分等标准
根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：
（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：
1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥340分；
4．第三部分得分≥90分；
5．医院感染管理部分得分≥21分；
6．核心指标全部符合要求；
7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。
（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：
1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2．第二部分得分≥280分；
3．第三部分得分≥90分；
4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数
≥8；
5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：
1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；
2．第二部分得分＜280分；
3．第三部分得分＜90分；
4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。
二、《三级中医医院评审标准（2017年版）》核心指标
《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：
（一）中医药服务功能部分核心指标
核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。
治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。
核心指标四：临床科室（麻醉科除外）制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。
所抽查的2个临床科室（麻醉科除外）的6个病种中,符
合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。
核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占门诊总人次的比例≥10%。
核心指标六：门诊处方中，中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例≥60%。
中药饮片处方数占门诊总处方数的比例≥30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。
核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。
所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。
核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。
所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。
核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。
核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥4项。
核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。
中药候药区宣传中医药相关知识。
核心指标十三：治未病科室功能定位准确，为医院的一级科室。
（二）综合服务功能部分核心指标
核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设
施符合三级中医医院基本标准。
核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
核心指标四：建立手术安全核查管理制度与工作流程。
核心指标五：制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标七：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。
核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。