2018.4.22肾衰的诊断思路

GFR↓ 肾小管重吸收↑
少尿 内环境紊乱
肾前性急性肾衰的临床特点
① 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失 血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿：尿量减少，尿钠<20 mmol/L ，尿比重＞1.020， 尿渗透压＞500mosm/L。 ③ 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， SCr与 BUN 的比值＞20）。
急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死） 实验室和其他检查
①
（一）血液检查 轻、中度贫血
① ② ③ ④ ⑤
血肌酐和尿素氮进行性升高
血清钾浓度升高（≥5.5mmol/L) 血pH 值＜7.35血碳酸氢根＜20mmol/L 血清钠正常或偏低,低钙高磷
急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）
（二）尿液检查
① ②
尿蛋白+～++ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、 尿比重降低，多＜1.015 尿渗透浓度＜350mOsm/kgH2O 尿钠增高，２０～６０mmol/L
3
4
病
例
讨 论 预期研究成果
急性肾损伤（AKI）

急性肾损伤定义
不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、 尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。

急性肾损伤诊断标准
2005年急性肾损伤网 络AKIN急性肾损伤共 识
肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高 ≥26.5umol/l(0.3mg/dl),
肾衰的诊断思路 与病例分析
绍兴市中心医院 肾内科 单薇 201804
肾脏的结构
肾单位
肾小球结构模拟图
滤过膜
肾小球过滤膜从内到外有三层结构： 内层为内皮细胞层（厚约40nm），为附 着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无 数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄 的隔膜; 中层为肾小球基膜（厚约240-370nm）， 电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、 致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小 的主要部分，是机械屏障的主要部分； 外层为上皮细胞层（厚约40nm），上皮 细胞又称足细胞，其不规则突起称足突， 其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后， 滤液入肾小球囊。

氨基糖甙类 多粘菌素、万古霉素 头孢菌素 磺胺嘧啶 利福平 两性霉素B 甘露醇、甘油、低右、速尿 中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥 农药或灭鼠药 重金属或化学毒物 生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等
肾性肾衰的发病机制 （以ATN为例）
2期
增至基础值的2～2.9倍
＜0.5ml/kg/h 时间≥12h
3期
增至基础值的3倍
或Scr≥354umol/l(4mg/dl), 或开始肾脏替代治疗 或＜18岁eGFR＜35ml/(min.1.73m2) 或无尿≥12h ＜0.3ml/kg/h时间≥24h
急性肾损伤分类
广义急性肾损伤：

GFR
GFR
30-44ml/min.1.73㎡
15-29ml/min.1.73㎡
GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析
肾衰的临床表现
临床表现
心血管系统 神经系统
头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变 高血压 心力衰竭 心包炎
代谢
葡萄糖耐量降低， 负氮平衡， 高脂血症，代酸

肾后性急性肾衰原因
*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多 为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢 复。 *肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋 白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、 轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦 等药物结晶
①肾前性
②肾性
③肾后性
狭义急性肾损伤：
急性肾小管坏死 （ ATN ）
肾前性 急性肾损伤的 原因?
肾前性急性肾衰的原因
（1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损
肾前性肾衰的发病机制
有效循环血量↓
肾血流量急剧↓
GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析
慢性肾脏病的分期标准
2012KDIGO慢性肾脏病分期 G1 期 G2 期 G3a 期 GFR≥90ml/min.1.73㎡ GFR GFR 60-89ml/min.1.73㎡ 45-59ml/min.1.73㎡

G3b 期
G4 期 G5 期
3
4
病
例
讨 论 预期研究成果
病例分析（1）




患者张**，男，21岁，未婚，因“发现蛋白尿1月”入院。 患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现 蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。 入院查体：体温：36.8℃， 脉搏：95次/分，呼吸：20 次/分，血压：135/83mmHg， 皮肤巩膜无黄染，双肺呼 吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明 显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下 肢无明显浮肿。 当时尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg 肾功能：肌酐 239μmol/L，尿素氮 7.8mmol/L，尿 酸 509μmol/l； 血常规：白细胞计数12.0 x10^9/L，百分比(中)81%，血 红蛋白124.0g/l，血小板计数385x10^9/L
无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。

尿比重
尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比 重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体 积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热
2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期
比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多， 比重高，后者尿量多，比重低。
肾前性
肾性
肾后性
肾小球性
肾小管性
肾间质性
肾血管性
急性肾损伤
泌尿系影像学检查（梗阻，积水）
无
容量不足的病史表现
有
有
无
尿常规（蛋白尿，变形红细胞）
肾后性
肾前性
少 /无 肾小管间质血管
多 肾小球性
鉴别诊断
急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别
1. 2.
补液试验（+），支持肾前性少尿；
血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1, 肾前性少尿时可达20:1或更高；
肾穿刺检查
光 镜
肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从 基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。
1 2
慢性肾脏病定义分期及表现 急性肾损伤定义及特点 肾 衰 鉴 研究法 别 思 路
3
4
病
例
讨 论 预期研究成果
肾衰诊断思路
浙江省、杭州市、上城区、庆春路、79号
肾衰诊断思路

肾衰
急性肾衰
慢性肾衰
慢性肾衰急性 加重
尿渗透压：

是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。
正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均 800MMOL /L； 尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾 盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰 竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗 量可以降低。
肾性 急性肾损伤 分类？
肾性急性肾衰分类


肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为
小管性 75% *肾缺血 *肾中毒 *药物：青霉素类、头孢类 间质性 9%

*感染：细菌、病毒

血管性
*肾脏小血管炎 肾脏微血管病 小球性 *急进性肾炎或重症急性肾炎

引起中毒性 ATN的常见外 源性肾毒素？
引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素
尿液诊断指标：见后表
3.
鉴别诊断 肾前性及ATN的尿液诊断指标： 诊断指标
尿比重 尿渗透压(mmol/L) 血尿素氮／血肌酐 尿钠含量(mmol/L) 肾衰指数 钠排泄分数
肾前性
＞1.020 ＞500 ＞20 ＜20 ＜1 ＜1
ATN
＜1.010 ＜300 ＜10 ＞40 ＞1 ＞1
1 2
慢性肾脏病定义分期及表现 急性肾损伤定义及特点 肾 衰 鉴 别 思 路 研究法
正常的肾小球
正常的肾小球
肾小管
肾脏的功能

排泄代谢产物

调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能

1
2 3 4
慢性肾脏病定义分期及表现 急性肾损伤定义及特点 肾 病 衰 诊 研究法 断 思 例 路
讨 论 预期研究成果
1
2 3 4
慢性肾脏病定义分期及表现 急性肾损伤定义及特点 肾 病 衰 诊 研究法 断 思 例 路
肾后性肾衰的发病机制
尿路梗阻 肾小球囊内压↑
肾小球有效滤过压↓
wk.baidu.comGRF↓
少尿无尿 内环境紊乱
肾后性急性肾衰临床特点
① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性 疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块 或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由 尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 ② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无 尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速 上升。 ③ 影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上 段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。

（一）肾血流量的变化 1、肾皮质缺血 2、肾髓质淤血

（二）肾小管损害
1、肾小管阻塞 2、肾小管原尿反漏


（三）肾小球超滤系数降低
（四）肾缺血-再灌注损伤
急性肾性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）

病程分3期：
起始期：未发生肾实质损伤，可预防 维持期：又称少尿期，一般7-14天，长至4-6周 维持期临床症状： 1全身症状：消化系统，呼吸道系统，循环系统 ，神 经系统，血液系统 2水电解质酸碱失衡：代谢性酸中毒，高钾血症，低 钠血症，低钙高磷 恢复期：多尿期，不用利尿剂的情况下，尿量达3000ml以 上，持续1-3周
讨 论 预期研究成果
慢性肾脏病的 定义？
慢性肾脏病的定义
1. 肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：

（1）肾脏病理形态学异常；
（2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾 脏影像学检查异常。

2.GFR＜60ml/（min.1.73㎡）≥3个月，有或无肾损害表 现
上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞
① ② ③
急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）
（三）影像学检查

尿路超声 KUB
IVP
CT 放射性核素检查 肾血管造影
急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）
（四）肾活检 重要的诊断手段， 在排除了肾前性及肾后 性原因后，没有明确致 病原因（肾缺血或肾毒 素）的肾性ARF都有肾 穿刺活检指征。
内分泌系统
甲旁亢，垂体-性腺功能失调
肌肉骨骼系统
肾性骨病 生长迟缓
慢性肾衰表现
皮肤
瘙痒、干燥、尿 素霜
呼吸系统
库氏呼吸，氨臭， 纤维性胸膜炎， 肺水肿
消化系统
食欲不振、厌食、 恶心、呕吐 腹泻，溃疡性炎症
血液和免疫
贫血 出血倾向 易感染
1 2
慢性肾脏病定义分期及表现 急性肾损伤定义及特点 肾 衰 鉴 研究法 别 思 路
2001年，美国肾脏病基金会 提出的NFK-K/DOQI指南

肾小球滤过率GFR:
单位时间内两肾生成原尿的量。不能直接测定，需公式计 算。通常用内生肌酐清除率来评估GFR.正常值为（100+10）ML/(MIN•1.73㎡)

内生肌酐清除率Ccr：
肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌也很 少，故单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清 除出去. CG公式 Ccr ＝（140-年龄）*体重/（72*Scr(mg/dl) ） 女*0.85 简易MDRD公式 eGFR＝186*Scr-1.154*年龄-0.203*（0.742女性） GFR-EPI公式
肾后性急性肾衰临床特点
但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速 （如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石 后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不 到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况 要有所认识。 早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严 重损伤。
或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，
或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。
2012年KDIGO改善全 球肾脏病预后组织AKI 临床实践指南
急性肾损伤（AKI）分期
AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)
分 期 Scr标准 尿 量
1期
增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基础值1.5～1.9倍 ＜0.5ml/kg/h 持续6-12H
慢性肾脏病 分几期？
慢性肾脏病的分期标准
2001年 K-DOQI慢性肾脏病分期 第1 期 第2 期 第3 期 GFR≥90ml/min.1.73㎡ GFR GFR 60-89ml/min.1.73㎡ 30-59ml/min.1.73㎡

第4 期
第5 期
GFR
15-29ml/min.1.73㎡