高灌注压

・综述・颈动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合征

李艳红　姜卫剑

摘要　随着颈动脉狭窄血管重建术(包括颈动脉内膜切除术、颈动脉成形术和支架置入术)的开展,术

后过度灌注综合征已引起广泛重视。对于其发生机制、临床监测和治疗方法等问题尚在研究探索中。

关键词　过度灌注综合征;血管重建术;颈动脉狭窄

Cerebral H yperperf usion Syndrome After R evasculariza2

tion of C arotid Stenosis

Li Yanhong1,Jiang Weijian2

1Department of Emergency,the First H ospital Aff iliated to Tsinghua U niversity,B eijing

100016,China;2Department of Emergent Intervention,B eijing Tiantan H ospital,C api2

tal U niversity of Medical Sciences,B eijing100050,China

ABSTRACT　As the development of the cerebral revascularization of carotid stenosis

(including carotid endarterectomy,carotid angioplasty and carotid artery stenting),

cerebral hyperperf usion syndrome after surgery has become a major concern.The patho2

genesis,clinical monitoring and treatment approaches of cerebral hyperperf usion syn2

drome are being investigated.

KE Y WOR DS　hyperperf usion syndrome■revascularization■carotid stenosis

过度灌注综合征是一种较少发生但却致命的严重并发症。最早对过度灌注综合征的描述是在颅内动静脉畸形切除术和颈动脉内膜切除术(carotid en2 darterectomy,CEA)后,由于颈动脉成形术和支架置入术开展相对较晚,这方面的报道较少。本文回顾了近年来有关颈动脉狭窄血管重建术后过度灌注综合征的相关文献,对过度灌注综合征可能的发病机制、高危因素、临床表现、监测手段和治疗方法等作一综述。

1　历史回顾

1981年,Sundt等[1]首次报道并定义了与CEA 和脑血管畸形切除术相关的过度灌注综合征。Piep2 gras等[2]对2362例CEA的回顾性研究发现,术后2周内14例(016%)手术同侧出现脑出血,其中9例(014%)证实为过度灌注综合征。2002年,Hin2 gorani等[3]对一组444例因颈动脉狭窄而行CEA 的患者进行分析发现,术后发生卒中者占1%,其中

作者单位:100016北京,清华大学第一附属医院急诊科(李艳红);100050北京,首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科(姜卫剑)0.6%为脑动脉栓塞,0.4%与过度灌注综合征有关。所有卒中者均为同侧颈动脉有症状狭窄≥80%合并对侧中度狭窄者。自1999年McC abe等[4]报道第1例颈内动脉支架置入术后以颅内出血为主要表现的过度灌注综合征以来,尽管已进行了数千例次的颈动脉血管成形术,但仅有16例与术后过度灌注综合征相关的文献报道[3213]。11例过度灌注综合征于术后4h～3d内出现颅内出血,其中脑实质内出血5例、蛛网膜下腔或脑室内出血5例、硬膜下出血1例;另5例术后过度灌注综合征仅出现头痛、眼周疼痛、意识混乱甚至癫　发作,而未出现颅内出血。Morrish等[8]报道,在90例患者104例次颈动脉血管成形术中,4例发生过度灌注综合征,分别占患者总数的4.0%、血管病变的3.8%。

2　发病机制

采用133X e标记测量脑血流时发现,CEA后发生过度灌注综合征者的脑血流较术前增加1倍以上,推测过度灌注综合征的发生与术后颈动脉压力感受器受损而导致脑血流自动调节功能失调有关[14]。B ernstein等[15]认为,由于颈动脉狭窄,狭窄远端脑动脉灌注压下降,为满足脑组织的血液供应,

动脉血管最大限度地扩张,当CEA后恢复正常脑灌注压时,脑动脉却丧失了对血流量的调节和控制能力。对过度灌注综合征患者的尸检发现,病侧大脑半球呈现类似恶性高血压的病理改变,表现为动脉、小动脉壁细胞过多和水肿坏死,红细胞外渗和纤维蛋白渗出。由此推测,过度灌注综合征可能类似于脑动静脉畸形切除术后偶尔发生的正常灌注压突破,或类似于严重高血压患者发生的高血压脑病。

3　临床表现

过度灌注综合征的主要临床表现有一侧头痛、意识模糊、癫　样发作、局灶性神经功能缺损和颅内出血,一般发生在术后3周内,多伴有血压升高。1984年,B ernstein等[15]报道了1例CEA患者的主要症状:术后24h出现严重的术侧头、眼和面部疼痛,癫　样发作和呕吐,术后第6天出现致死性脑内出血,但血压正常。术前颈动脉造影示,术侧颈内动脉高度狭窄、大脑中动脉部分充盈、大脑前动脉无血流,对侧颈内动脉起始部中度狭窄、大脑中动脉与大脑前动脉充盈良好并代偿术侧。Piepgras等[2]分析了9例过度灌注综合征,术前血管造影表现为术侧颈内动脉狭窄99%且血流缓慢,伴或不伴侧支循环代偿。9例中有2例恢复、3例遗留严重神经功能缺损、4例死亡,死亡的4例中有3例术后血压高于术前;手术距脑内出血的时间为0～13d。McC abe 等[4]报道的第1例颈动脉支架置入术后过度灌注综合征表现为术后7h呕吐、完全运动性失语、对侧肢体无力和术侧H orner综合征,7d后意识恶化并继发肺炎,术后18d死亡。术前血管造影显示,术侧颈内动脉狭窄95%,长度20～30mm,对侧狭窄50%;术后CT表现为脑内广泛出血而血压波动于125/70～195/95mmH g之间。

4　高危因素

Sundt等[1]将CEA前危险因素分为临床、神经和血管造影等3个方面,据此将患者分成4级。

临床危险因素为:有症状冠状动脉疾病和6个月内心肌梗死、严重高血压(≥180/110mmH g)、慢性阻塞性肺疾病、年龄>70岁和严重肥胖;神经危险因素为:进行性神经功能缺损、反复发作的TIA 或全脑缺血症状(相对局灶性脑缺血而言);血管造影危险因素为:颈内动脉虹吸部同时存在狭窄、斑块延伸于颈内动脉远端超过3cm或近颈总动脉5 cm、颈动脉分叉位于第2颈椎合并短粗颈部、自溃疡损伤处延伸的软血栓或多发小血管阻塞以及脑内循环速度减慢。

术前1级:无临床、神经和影像危险因素,单侧或双侧溃疡性狭窄病变;2级:无临床和神经危险因素,有血管造影危险因素;3级:无神经危险因素,有临床危险因素,有或无血管造影危险因素;4级:有神经危险因素,有或无相关临床和血管造影危险因素。所有发生过度灌注综合征的患者均为4级。在颈动脉血管成形术和支架置入术中发生过度灌注综合征的报道中,患者一般有术侧颈内动脉严重狭窄(≥95%),伴或不伴对侧颈内动脉中度狭窄;术侧大脑中动脉和大脑前动脉充盈不足,血流减慢,伴或不伴对侧代偿;其他为吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高胆固醇血症、高脂血症、冠心病和周围血管病等。

5　监测手段

由于缺乏严格的诊断监测标准,CEA后过度灌注综合征的发生率还不清楚。作为一种无创性检查,经颅多普勒超声(TCD)测量脑血流已广泛用于CEA围手术期,用于预测或评估过度灌注综合征发生的危险性及其发展过程。在对CEA后发生过度灌注综合征患者进行的检查中发现,病侧大脑中动脉血流速度较术前增快,且为术前基础值的2倍或以上,搏动指数(PI)增加则相对较少。这说明术前病侧动脉血管已最大限度地扩张,不能适应术后动脉灌注压的变化,大脑中动脉血流速度的双倍增加也意味着患者发生脑出血的危险性明显增加。Muller等[16]用TCD记录了81例行单侧CEA患者双侧大脑中动脉的收缩性、舒张性、平均血流速度和PI,同时进行手术前后比较。术侧大脑中动脉的平均血流速度在术后6h～7d内明显增加,术后3个月恢复至术前水平;PI在术后6h显著增加,并呈持续性。在术后6h平均血流速度呈病理性增加的11例患者中,有2例发生轻微的过度灌注综合征,而所有患者的对侧大脑中动脉仅出现舒张性血流速度的变化。Dalman等[17]认为,CEA术中TCD的监测有助于判断患者术后发生过度灌注综合征的危险性并及时采取措施。他们对688例患者进行了术中TCD监测,发现62例符合过度灌注综合征的TCD 诊断标准,即大脑中动脉血流速度峰值和(或)PI较基础值增加1倍,其中7例(11%)出现过度灌注综合征的临床症状和体征,通过及时有效的治疗,未出现一例脑出血。Spencer[18]运用TCD评估CEA后发生卒中者低灌注、过度灌注和栓子发生的比例,发现过度灌注的发生率为29%,栓子和低灌注分别为54%和17%。B enichou等[19]对32例颈动脉血管成形术和支架置入术者进行了围手术期TCD观察。术前TCD证实3例(9%)具有不完全的Willis循环通道;术中发现2例扩张后颈动脉闭塞,1例大脑中