胃癌新的手术方式

胃癌新的手术方式

胃癌为全球常见的恶性肿瘤，发病率在恶性肿瘤中排第四位，死亡率占第二位。2009 年中国抗癌协会临床肿瘤协作中心列举的数据表明：“全球每年胃癌新发病例中，42% 的新发病例数来自我国，数量近40 万人，平均约2-3 min 就有1 名中国人死于胃癌”。

绝大多数早期胃癌患者几乎都无特异性临床表现，患者求医时往往已届进展期。胃癌患者生存期长短与其分期密切相关，晚期胃癌疗效极差，5 年生存率不足20%，远低于早期胃癌（5 年生存率约为90%）。

胃癌的治疗应采用手术治疗为主的综合治疗方法。对于全身状况较好、能耐受手术、又无远处转移的患者应争取行根治性切除术。胃癌根治手术的原则包括：充分切除原发灶，彻底清除胃周淋巴结和完全消灭腹腔内的游离癌细胞。尽管关于淋巴结清除范围在东、西方存在较大争议，但越来越多的研究显示D2根治术能明显提高进展期胃癌的长期生存率。

目前，传统胃癌根治术无论从手术指征、手术方式及淋巴结清扫范围等都已建立规范。有经验的外科医生都遵循“轻柔外科”的操作原则：对组织轻柔操作，正确止血，锐性解剖分离，手术野清晰干净，避免大块结扎，采用良好的缝合材料。

尽管开放手术可以有效治疗胃癌，但是会给患者造成新的创伤。以最小的侵袭，达到最好的外科治疗目标，是外科医生追求的目标和遵循的原则。早在公元前4 世纪，古希腊哲学家希波克拉底就提出了无伤害原则：“医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更坏”。

随着临床医学、材料科学和医学工程学等众多学科的发展和融合，外科治疗模式向微创化、微型化、智能化不断发展。微创外科，也称为微侵袭外科或匙孔外科，已成为外科发展中一场深刻的技术革命。微创的核心是“以人为本”，不仅是小切口，还要突出小的心理损伤、快速的康复和最好的医疗绩效。

近年来，不断涌现的新的设备、器械、材料和技术对于胃癌的诊疗产生了巨大的影响，不但拓展了手术适应证，而且催生出一些新的术式。新术式的出现有利于减少术后并发症，改善治疗效果。

一、借助内镜技术的新术式

1963 年，日本开始生产纤维内窥镜；1968 年，德国的Kussmaul 试制出第一台硬质金属管式内镜；1987 年，Phillipe Mouret 又开创了电视内窥镜手术。随着内镜技术的逐步成熟，微创外科也形成和发展起来。

内镜下切除早期胃癌是近年来兴起的微创治疗方法，主要术式包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜下黏膜剥离术(endo-scopic submucosal dissection，ESD)。对于直径<2 cm 的胃原位癌、黏膜或黏膜下层癌，无肌层浸润、无远处淋巴结转移者，均可在内镜下切除病灶。因为早期残胃癌多已浸润黏膜层，故ESD 较EMR 手术适应范围更广。

自从2007 年ESD 被引入我国后，因其手术创伤小、患者术后恢复快而得到迅速推广。ESD 治疗胃癌的手术适应证包括：(l) 非溃疡型黏膜内癌：组织分化良好、不论肿瘤大小；(2) 溃疡型黏膜内癌：组织分化良好、肿瘤直径<3 cm。

从手术方式来说，ESD 和EMR 为局部切除，不能处理淋巴结，而黏膜下浸润深度是造成淋巴结转移的重要因素之一。如肿瘤浸润黏膜下层，其淋巴结转移率可高达20%。在转移风险较大的病例中采用内镜切除的处理方式将导致治疗的延误，因而对于早期胃癌的正确术前评估是临床决策的重要一环。内镜切除前应使用超声内镜检查，确定病变的浸润深度、范围大小以及有无淋巴结的可疑转移。内镜下切除早期胃癌的近期效果尚可，但远期疗效尚待进一步的临床研究。

二、借助腹腔镜技术的新术式

腹腔镜技术激发起了新一轮的外科技术革新的高潮。1987 年，德国的Semm 首次成功在人身上施行了腹腔镜胆囊摘除术。国内的腹腔镜技术起步于20 世纪90 年代初，1991 年2 月云南省曲靖市第二医院完成了我国大陆首例腹腔镜胆囊切除术。随着我国经济的发展和相关技术的进步，腹腔镜胃癌手术已经在各地广泛推广起来。

目前大多数省、市级三甲医院都可以进行腹腔镜胃癌根治手术。腹腔镜胃癌手术包括：(1) 完全腹腔镜下胃癌手术。胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长，所需器械多，费用高。(2) 腹腔镜辅助下胃癌手术。胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成，是目前应用最多的手术方式。(3) 手助腹腔镜下胃癌手术。在手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。

对于胃癌手术，人们最关心的首先是安全性与根治性，其次才是微创性。腹腔镜胃癌手术应当遵循开腹手术的根治原则及范围，这样才能保证理想的长期生存效果。腹腔镜具有放大作用，能显示更为精细的小的脉管、神经及筋膜等结构，因此腹腔镜下的淋巴结清扫较开腹手术更为精细。

与开放手术相比，腹腔镜胃癌根治术的优点主要体现在创伤小，脏器功能干扰轻，患者痛苦少和恢复快。与传统外科手术相同，腹腔镜胃癌根治术最终获得的结果可能主要与专业技术有关，而不是这个方法本身。理论上，腹腔镜下完成D2 根治术完全可行，与开腹手术无差异，不应影响患者的长期生存率，但腹腔镜胃癌手术的远期效果尚待多中心的前瞻性随机对照研究结果来客观评价。

国内多家医院已经成立了腹腔镜外科中心，这些中心不但担负腹腔镜外科的医疗工作，而且担负起腹腔镜外科医生的培训工作。培训应当由简入难，从理论到实践，层层递进，注重微创理念的培养和基础技能的掌握。随着手术病例的积累和手术医生技术的提高，手术医生在腹腔镜下借助多种设备和器械进行操作的能力也不断增强，这样必将增加手术的安全性，提高手术速度，拓宽手术的范围。

腹腔镜手术遇到的一个主要操作难题是缝合和结扎。国内外已生产出多种吻合器、切割器、结扎器，不同程度地解决了这个问题。许多腹腔镜手术并发症的发生都与其视觉的差异有关。目前应用的大部分腹腔镜为二维，没有前后的立体感，导致术者学习适应慢，容易损