胃癌根治术

胃癌根治术

【名称】

胃癌根治术〔Radical Gastrectomy for Gastric cancer〕

【概述】

胃癌分为早期、进展期。早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜或黏膜下层，尚未侵与浅肌层者。病变围的大小，有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵与肌层以上，不管大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。

按照淋巴结去除围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。根是指对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指对淋巴结去除的围，即去除第1站、第2站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部位的不同〔胃窦部、胃体部和胃底部〕，应去除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的围亦有不同〔表1〕。

根据癌灶的部位和大小，可将胃癌的术式分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除和扩大胃根治性切除〔包括同时切除脾脏和胰体尾部和伴局部肠切除〕。病灶位于胃窦或胃底，围不超过一个胃区者可行远端或近端胃次全切除；围超过一个胃区或癌灶位于胃体偏大者均应行全胃切除。假设术前胃镜活检病理为低分化腺癌，此类肿瘤侵犯性强，病变围亦广，癌细胞常由黏膜下弥漫扩散。术前胃镜检查和术中肉眼与手感判断，往往难以确定病变的围。不少病例行胃次全切除术后病理检查切缘亦无肿瘤，但术后仍出现吻合口局部复发。故对低分化腺癌病例，应放宽全胃切除的适应证。

【适应证】

〔1〕经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。

〔2〕临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱〔子宫〕窝未触与肿物者。

〔3〕无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在 3.5g/L 以上者。

〔4〕术前B超与CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。

〔5〕剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。

【禁忌证】

〔1〕临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触与直肠膀胱〔子宫〕窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。

〔2〕剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累与肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。

出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃局部切除或胃空肠吻合术。

【术前准备】

〔1〕纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情给输血、血浆或人血白蛋白，

以与短期的静脉营养，改善营养状况。

〔2〕对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3~5d的洗胃。

〔3〕术前常规进展肠道清洁准备。

〔4〕术前1d常规进展上腹与周围皮肤清洁准备。

〔5〕手术日晨放置鼻胃管。

〔6〕手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素。

【麻醉与体位】

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全身麻醉。

体位无特殊要求，均采用平卧位。

【手术步骤】

远端胃癌根2式胃次全切除术：

〔1〕手术切口：以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口，可自由延伸，到达充分显露的要求〔图1〕。〔2〕腹腔探查：剖腹后先做全面探查，注意有无腹水，记录腹水的色与量。按顺序探查肝右、左叶，胆囊、脾脏、双肾、横结肠与小肠系膜根部，大网膜与腹壁，盆腔有无肿瘤转移或种植之结节。最后再查胃原发肿瘤部位、大小、肿瘤是否侵与或侵出浆膜。在横结肠上缘切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，了解胃后壁的肿瘤有无侵与胰腺。检查胃周各组淋巴结的情况，重点是腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部与此干处的淋巴结以与腹主动脉旁的淋巴结。根据探查结果，确定手术方式。

〔3〕游离大网膜：在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶别离，用钝性别离，在疏松间隙进展，可有小的血管支，均加以切断结扎〔图2〕。向上别离直到胰腺下缘，将胰腺之包膜别离，直到胰腺上缘〔图3〕。

〔4〕游离胃网膜右动脉根部：此部位有幽门下淋巴结群〔第6组〕，不宜大块别离，应将前后两叶腹膜分开，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。否那么难以去除全部淋巴结〔图4〕。

〔5〕游离小网膜：在十二指肠上缘，胆总管侧切开小网膜，去除肝固有动脉周围之淋巴结〔第12组〕。在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉〔图5〕，去除幽门上淋巴结群〔第5组〕。沿肝总动脉切开动脉鞘，去除肝总动脉与胰腺上缘之淋巴结〔第8组〕，向左直到腹腔动脉与胃左动脉穿插处〔图6〕。

〔6〕离断十二指肠：在幽门右侧约4cm处用两把有齿血管钳夹住十二指肠，在其间切断十二指肠。远端留做胃十二指肠吻合用〔图7〕。假设肿瘤较晚，可因局部肿瘤复发而致胃十二指肠吻合处出现梗阻，那么不宜做胃十二指肠吻合，准备行胃空肠吻合，那么可用XF形吻合器将十二指肠远端钉合封闭〔图8〕，或用手法分两层缝合封闭〔图9〕。

图 1

图 2

图 3 图 4

图 5 图 6

图7 图8

图9

〔7〕胃左动脉根与腹腔动脉周围之淋巴结去除：将离断之胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉之起始部找到胃左动脉。此处常有较多相互融合的淋巴结。将动、静脉两侧之腹膜剪开，锐性别离，分别显露胃左动脉和静脉。先切断并结扎静脉，再切断胃左动脉。应在距其起始部0.5cm处切断，近心端用结扎加贯穿缝合〔图10，图11〕。假设此处有较大融合之淋巴结包绕时，别离必须小心，有时胃左动脉与腹腔动脉的距离甚小，且动脉壁本身因受压而有退变，钳夹过重就可能破裂出血。一旦发生，先用手指压迫，再用无创血管钳夹住腹腔动脉，在直视下用无创血管针加以缝合〔图12〕。

〔8〕去除第11组淋巴结：沿胰腺上缘，顺脾动脉向左别离，去除脾动脉周围之淋巴结与脂肪组织。此处可能有一支胃后动脉由脾动脉分出，应将之切断结扎，一般不必别离到脾门处〔图13〕。