院前病情及转运风险告知书

凉山州医院院前病情及转运风险告知书

告知时间：年月日时分告知地点：

患者姓名：性别（男女）年龄（岁）告知对象（患者家属朋友其他）患者经检查初步印象为：

患者或家属：您或您的亲属因病需行现场急救以及转运进一步检查、诊断、治疗。因现场救护车、急救条件有限，难以进行较全面、彻底的医疗服务，以及转运过程中因车辆原因等不可预测的意外情况，病员可能在途中出现病情加重，甚至危及生命，以至死亡。如患者及家属对上述内容理解并同意承担现场急救治疗及转运风险，则请签字为据。

患者或家属意愿；

1、同意现场救治。

2、不同意现场救治。

3、已经知晓患者病情危重，随时存在病情加重甚至死亡的可能。

4、不同意做检查。

5、不同意做治疗。

6、不同意送往医院治疗。

7、要求送往医院救治。

8、其他：

医护人员已向我告知（患者）病情，我认可上述告知内容并同意上述项要求。

患者（代理人）签字：与患者关系：医护人员签字：

签字时间：年月日时分