院前病情及转运风险告知书
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凉山州医院院前病情及转运风险告知书
告知时间:年月日时分告知地点:
患者姓名:性别(男女)年龄(岁)告知对象(患者家属朋友其他)患者经检查初步印象为:
患者或家属:您或您的亲属因病需行现场急救以及转运进一步检查、诊断、治疗。
因现场救护车、急救条件有限,难以进行较全面、彻底的医疗服务,以及转运过程中因车辆原因等不可预测的意外情况,病员可能在途中出现病情加重,甚至危及生命,以至死亡。
如患者及家属对上述内容理解并同意承担现场急救治疗及转运风险,则请签字为据。
患者或家属意愿;
1、同意现场救治。
2、不同意现场救治。
3、已经知晓患者病情危重,随时存在病情加重甚至死亡的可能。
4、不同意做检查。
5、不同意做治疗。
6、不同意送往医院治疗。
7、要求送往医院救治。
8、其他:
医护人员已向我告知(患者)病情,我认可上述告知内容并同意上述项要求。
患者(代理人)签字:与患者关系:医护人员签字:
签字时间:年月日时分。