教学查房记录(医学材料)

哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表（模板）

组织查房：□科教科□科室□其他

查房类型：□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他

查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其他人员

病区：神经一科查房时间：带教教师：职称：主任医师

查房题目：脑出血病人接诊与处理学时：记录：（科室主住培秘书）参加人员签名：

缺席人员：

查房目的：医师对脑出血的掌握情况查房重点：脑出血问诊及治疗方法

查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）

1.实习医师汇报病史记录：

病例介绍：

1、患者，男，53岁，农民

2、因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。

3、查体：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。4.辅助检查：（2014-06-18 8：25 本院）：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

入院诊断：1.脑干出血

2.高血压病

2.主治教学查房医师查房内容：

（1）查问补充病史、重点体检：

患者，男，53岁，农民。因“突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余”入院。查体：T：36.8℃，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略烦躁，发育正常，形体中等，平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约2mm，光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高，双侧巴氏征（+）。既往1年前有小脑出血病史，无后遗症，高血压10年余，不规则用药，控制不佳。否认食物药物过敏史。

辅检：CT示脑干出血，破入第4脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。

（2）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录：

一脑出血的病因与发病机制

脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病

等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。

二脑出血的临床表现

意识障碍出现晚，颈强直，频繁呕吐，瞳孔忽大忽小。

脑水肿

三脑出血（颅脑损伤）并发症

1.高热：颅内感染，泌尿道，呼吸道感染。

2.躁动:突然提示颅内血肿，脑水肿可能；意识模糊时出现可能：疼痛，颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。

3.蛛网膜下腔出血：头痛，发热，颈强

4.外伤性癫痫：以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1月内）原因：颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（1月以上）：脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿，感染等。

5.消化道出血：应激性溃疡。

6.尿崩症：下丘脑受损所致。

7.神经源性肺水肿：多见下丘脑和脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰，布满水泡音，

血气示PaO

2下降，PaCO

2

升高。

四脑出血后继发损伤

1.脑出血继发脑干出血

2.脑出血继发脑室出血

3.脑出血继发丘脑下部损害

4.脑出血后脑水肿

5.脑出血继续出血

6.血肿周围脑血流量变化

7.脑出血灶周组织细胞凋亡

8.脑出血继发脑疝

五脑出血诊断

1.多有高血压病史

2.常于体力活动或情绪激动时发病

3.发作时常有反复呕吐，头痛，血压升高（颅内压升高）

4.病情进展出现意识障碍，偏瘫，病理征阳性，及其他神经局灶体征。

5.急性期头颅CT见高密度血肿，周围少许水肿，占位效应及脑组织移位。

6.腰穿脑脊液多含血，压力增高。

Glasgow评分

睁眼反应言语反应运动反应

能自行睁眼 4 能对答定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛

部位

5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4

不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3

不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2

刺痛时肢体松弛，无动作 1

六鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：多有明显诱因，出现剧烈头痛，呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅CT示：脑池，脑裂，内呈高密度影

2.外伤颅内血肿：有明显的外伤史

3.脑梗死：少量脑出血与脑梗死相似，严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，颅脑CT 检查有助鉴别

4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血：各有其相应的临床表现，结合实验室检查，可以鉴别

5.引起意识障碍的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒症，急性酒精中毒，药物中毒，CO 中毒等，各个疾病各有其明显的临床特点，易鉴别

七脑出血治疗

一急性期治疗原则：防止继续出血，积极抗脑水肿；降低颅内压，调整和改善循环，加强护理，防止并发症。

治疗目的

1.尽快清除血肿，降低颅内压减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤，脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿的产生及脑疝形成，减少死亡率。

2.保护出血周围脑损伤，减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。

3.亚低温治疗；可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA 的合成与释放等。

二内科治疗：

1.保持安静

2.保持气道通畅

3.高血压处理：温和降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2周）血压仍持续过高可系统应用降压药。

4.脱水降颅压：甘露醇

5.合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。

由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者，及各种手术及微创治疗的基础治疗。

三外科治疗:手术宜发病后6-8小时进

低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。

1.开颅血肿清除术

2.钻孔扩大骨窗血肿清除术

3.锥孔穿刺血肿吸除术

4.立体定位血肿引流术

5.脑室引流术