膈肌起搏器PPT课件
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《起搏器相关知识》PPT课件
最终双腔电极导线位置X线象
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53
心房及心室导线的安置
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54
起搏器的埋置
▪ 采用一个或两个切口。 ▪ 埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，
彻底止血。
▪ 电极导线与起搏器正确连接，并盘
起后埋在起搏器后面
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55
提醒植入医生正确连接导线与起搏器
X 光透视应由精选植ppt入医生操作!
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36
导管室及C型臂DSA机
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37
起搏器手术的静脉途径选择
▪ 头静脉 ▪ 锁骨下静脉 ▪ 颈内与颈外静脉
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39
静脉选择
▪ 目前： (首选) 头静脉 (90%)
优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋
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40
电极导线置入
3. 其它：
颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 肥厚梗阻型心肌病 扩张性心脏病, 长QT 综合征等 ……
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11
1、窦房结功能障碍(病窦综合征)
窦性心动过缓 窦性停搏(SA block) 窦房阻滞 慢快综合征
▪ 约占SSS患者的50% 窦房结变时性功能不全
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12
2、房室传导阻滞和束支阻滞
Iº房室传导阻滞 IIº房室传导阻滞
▪ I型 （文氏现象） ▪ II型（莫氏II型）
IIIº房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞
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13
装什么？
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14
起搏系统的组成与功能
▪ 脉冲发生器 ▪ 电极导线
▪ 阴极（cathode） ▪ 阳极（anode）
▪ 人体组织
体外膈肌起搏器PPT课件
第7页/共10页
收费项目
体外膈肌起搏治疗 30元/次 30min/次
第8页/共10页
谢谢
第9页/共10页
感谢您的观看！
第10页/共10页
• 2)向心性膈神经兴奋:膈神经运动纤维受刺激兴奋时,其感觉纤维也会受到刺激兴奋,形成神经冲动向上传导 到脊髓,使呼气中枢兴奋,吸气中枢抑制,促使吸气转为呼气,从而加速吸气与呼气活动交替,表现为补呼气增加。
第3页/共10页
适应症和禁忌症
• 适应症
• COPD • 支气管哮喘 • 呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD） • 呼吸衰竭 • 肺心病 • 肺动脉高压 • 尘肺 • 中枢神经系统疾病 • 顽固性呃逆 • 有机磷农药中毒
• 2.机械通气时间
机械通气早期即可引起膈肌功能障碍，并且严重程度与机械通气时间呈相关性。
• 3.肺容积
肺容积增加造成膈肌初长度缩短，使膈肌收缩力下降，造成膈肌功能障碍。
• 4.膈肌特性
膈肌本身容易发生废用性萎缩，研究发现（AmJPhysiol.1989），膈肌发生废用性 萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。
调节。调节“刺激强度”，从低至高调节，使患者逐步适用，避免紧张感。 • 5.当剩余时间变为“0”，治疗结束。
注：每天1~2次，每次30min，长期使用。
第6页/共10页
四大影响因素
• 1.贴片 • 2.阈值（皮肤/肌肉vs神经） • 3.配合 • 4.差异:个体差异（膈神经的体表投影/膈肌状况）
注：膈肌/膈神经状况较差者，可能需要更长的时间： 1.明显消瘦 2.极重度患者 3.机械通气时间>1个月 4.膈神经损伤
体外膈肌起搏器 刺激膈神经
膈肌规律收缩舒张、移动 通气量 ， 促进CO2排出
收费项目
体外膈肌起搏治疗 30元/次 30min/次
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• 2)向心性膈神经兴奋:膈神经运动纤维受刺激兴奋时,其感觉纤维也会受到刺激兴奋,形成神经冲动向上传导 到脊髓,使呼气中枢兴奋,吸气中枢抑制,促使吸气转为呼气,从而加速吸气与呼气活动交替,表现为补呼气增加。
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适应症和禁忌症
• 适应症
• COPD • 支气管哮喘 • 呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD） • 呼吸衰竭 • 肺心病 • 肺动脉高压 • 尘肺 • 中枢神经系统疾病 • 顽固性呃逆 • 有机磷农药中毒
• 2.机械通气时间
机械通气早期即可引起膈肌功能障碍，并且严重程度与机械通气时间呈相关性。
• 3.肺容积
肺容积增加造成膈肌初长度缩短，使膈肌收缩力下降，造成膈肌功能障碍。
• 4.膈肌特性
膈肌本身容易发生废用性萎缩，研究发现（AmJPhysiol.1989），膈肌发生废用性 萎缩的速度是其他骨骼肌的8倍。
调节。调节“刺激强度”，从低至高调节，使患者逐步适用，避免紧张感。 • 5.当剩余时间变为“0”，治疗结束。
注：每天1~2次，每次30min，长期使用。
第6页/共10页
四大影响因素
• 1.贴片 • 2.阈值（皮肤/肌肉vs神经） • 3.配合 • 4.差异:个体差异（膈神经的体表投影/膈肌状况）
注：膈肌/膈神经状况较差者，可能需要更长的时间： 1.明显消瘦 2.极重度患者 3.机械通气时间>1个月 4.膈神经损伤
体外膈肌起搏器 刺激膈神经
膈肌规律收缩舒张、移动 通气量 ， 促进CO2排出
起搏器基础知识-PPT课件
病窦综合征
窦性心动过缓 窦性停搏(SA block) 窦房阻滞 慢快综合征
约占SSS患者的50%
窦房结变时性功能不全
变时性功能不全
定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心 率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。 诊断标准: 运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重) 24小时Hotel 报告最高心率<100
1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应 症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。 2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的 心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且 对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。 3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞 外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。 4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF<0.35） 且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善， 应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功 能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT （CRT-D）。
起搏器适应证分类
I类适应证
有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有 益，有用或有效。
II类适应证
起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家 们的意见有分歧。
a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效
III类适应证
一器适应证
类别 IIa 适应证 1、成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率 大于40bpm不伴有心脏增大（C）。 2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无 症状性Ⅱ度AVB（B）。 3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的 血流动力学表现（B）。 4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。 但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括 右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见 “慢性双分支阻滞”）（B）。
窦性心动过缓 窦性停搏(SA block) 窦房阻滞 慢快综合征
约占SSS患者的50%
窦房结变时性功能不全
变时性功能不全
定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心 率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。 诊断标准: 运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重) 24小时Hotel 报告最高心率<100
1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应 症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。 2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的 心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且 对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。 3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞 外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。 4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF<0.35） 且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善， 应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功 能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT （CRT-D）。
起搏器适应证分类
I类适应证
有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有 益，有用或有效。
II类适应证
起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家 们的意见有分歧。
a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效
III类适应证
一器适应证
类别 IIa 适应证 1、成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率 大于40bpm不伴有心脏增大（C）。 2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无 症状性Ⅱ度AVB（B）。 3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的 血流动力学表现（B）。 4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。 但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括 右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见 “慢性双分支阻滞”）（B）。
膈肌起搏器ppt课件
18
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留）
促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的
风险
19
缩唇呼吸
用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓 慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为1∶1—2。 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训 练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭, 避免深吸气。
5
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少
医疗护理、再入院率和死亡率。” “肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。” “肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
6
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病
2.连接导线和电极片，开机。 3.调节参数 1）刺激强度 从低至高调节 在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加 的治疗效果。
26
2）起搏次数 成人：9次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率÷2）来调 节。 儿童：10~12次每分钟或根基（呼吸频率÷2）来调节。 3）治疗时间： 建议应用默认的30min。 对于AECOPD患者，上呼吸机时间大于1个月以及极度消瘦患 者，建议前几次的治疗时间调为15miin，其后逐渐延长治疗 时间。
22
腹式呼吸训练
1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位 2.左右手分别放在腹部和胸前 3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出， 同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸 每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的 呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。 每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每天2次，每周3-6天
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留）
促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的
风险
19
缩唇呼吸
用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓 慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为1∶1—2。 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训 练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭, 避免深吸气。
5
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少
医疗护理、再入院率和死亡率。” “肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。” “肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
6
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病
2.连接导线和电极片，开机。 3.调节参数 1）刺激强度 从低至高调节 在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加 的治疗效果。
26
2）起搏次数 成人：9次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率÷2）来调 节。 儿童：10~12次每分钟或根基（呼吸频率÷2）来调节。 3）治疗时间： 建议应用默认的30min。 对于AECOPD患者，上呼吸机时间大于1个月以及极度消瘦患 者，建议前几次的治疗时间调为15miin，其后逐渐延长治疗 时间。
22
腹式呼吸训练
1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位 2.左右手分别放在腹部和胸前 3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出， 同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸 每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的 呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。 每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每天2次，每周3-6天
胸肌与膈肌ppt课件
Large and life-threatening thoracic cage defects can result from the treatment of traumatic injuries, tumors, infection, congenital anomalies, and radiation injury and require prompt reconstruction to restore respiratory function and soft tissue closure.
1．肋间外肌 作用：提肋，使胸廓纵 径及横径皆扩大，以助 吸气。
2．肋间内肌 作用：降肋助呼气。 3．肋间最内肌 4．胸横肌 作用：拉肋骨向下，助 呼气。
肋间外肌
肋间内肌 肋间内肌 胸横肌
胸大肌(Pectoralis major)
位置：位于胸前皮下， 覆盖胸廓前壁的大部， 为多羽状扇形扁肌， 宽而厚。 结构：肌束呈放射状排 列， 由内向外集中。肌分2 部：
膈的结构特点
中央部：腱性部（中心腱） 周围部：肌性部
结构特点 3个裂孔：主动脉裂孔，食管裂孔，腔静脉孔
2对三角：胸肋三角，腰肋三角
膈肌的作用
膈肌是主要的呼吸肌，参 与呼吸。此外，膈肌分隔 着胸腹的器官，起着维持 腹压的作用，膈与腹肌同 时收缩，能增加腹压，协 助排便，呕吐及分娩等活 动。 深呼吸运动和练气功等均 可增强胸固有肌和膈肌的 力量。
膈的常见疾病
主要有膈疝﹑膈 膨出﹑膈肌肿瘤 ﹑肿块及其它原 因造成的膈肌损 害。膈肌疾病较 少见﹐分原发(即 膈肌本身)﹑继发 (来自临近组织和 器官的疾病)两种。
胸肌与膈肌
胸肌（pectorales）
胸肌
起搏器基础知识PPT课件
三度房室传导阻滞，心室率38 bpm
20
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
适应证小结
• 病态窦房结综合征（病窦）： - 有症状的窦缓 - 窦房结变时性功能不全 - 药物（必须使用的）引起的窦缓，有症状
• 房室传导阻滞： - 有症状的一度 - 有症状的二度II - 三度
DDD起搏
DDD, 60 ppm
52
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
内容导读
心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码
起搏器植入
起搏器随访
54
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
60
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
穿刺鞘（撕开鞘）
61
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
起搏器基础知识
百多力（北京）医疗器械有限公司 杨羽
11
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
内容导读
心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访
手术通常1~2个小时
56
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
20
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
适应证小结
• 病态窦房结综合征（病窦）： - 有症状的窦缓 - 窦房结变时性功能不全 - 药物（必须使用的）引起的窦缓，有症状
• 房室传导阻滞： - 有症状的一度 - 有症状的二度II - 三度
DDD起搏
DDD, 60 ppm
52
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
内容导读
心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码
起搏器植入
起搏器随访
54
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
60
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
穿刺鞘（撕开鞘）
61
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
起搏器基础知识
百多力（北京）医疗器械有限公司 杨羽
11
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
内容导读
心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访
手术通常1~2个小时
56
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
起搏器基础知识基础讲座 ppt课件
综合征，后者药物治疗可加重心动过缓而使治疗矛盾 2. 窦房结功能障碍也可表现为窦房结变时性功能不全，即对运动或
应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升太慢、上升频率 不足或下降太快
24
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
房室传导阻滞的起搏适应证
42
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
手术步骤
• 皮肤消毒，局麻，切开 • 选择血管入路（头静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉...） • 制作起搏器囊袋 • 放置电极导线 • 测试起搏参数（阈值、阻抗、P/R波振幅、膈神经刺激） • 固定电极导线 • 起搏器与电极导线连接 • 起搏器放入囊袋 • 缝合伤口
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
记录的事件
• 心电图 • 24h Holter监测 • 倾斜试验 • EP测试
S2J2M internal use
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
S- 单一的 (A or V)
V
多点起搏
O-无 A-心房 V-心室 D-双重
(A+V)
3322
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
VVI起搏
VVI模式
VVI起搏－AV失同步
S3J3M internal use
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
The NASPE/BPEG (NBG) 代码
应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升太慢、上升频率 不足或下降太快
24
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
房室传导阻滞的起搏适应证
42
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
手术步骤
• 皮肤消毒，局麻，切开 • 选择血管入路（头静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉...） • 制作起搏器囊袋 • 放置电极导线 • 测试起搏参数（阈值、阻抗、P/R波振幅、膈神经刺激） • 固定电极导线 • 起搏器与电极导线连接 • 起搏器放入囊袋 • 缝合伤口
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
记录的事件
• 心电图 • 24h Holter监测 • 倾斜试验 • EP测试
S2J2M internal use
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
S- 单一的 (A or V)
V
多点起搏
O-无 A-心房 V-心室 D-双重
(A+V)
3322
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
VVI起搏
VVI模式
VVI起搏－AV失同步
S3J3M internal use
Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012
The NASPE/BPEG (NBG) 代码
起搏器植入常见并发症及处理ppt课件
与导线植入相关的并发症
脉冲发生器囊袋血肿： 5% 最常见并发症 起搏器植入术后常见局部淤血，无论面积大小，如果不继续扩大，可只观察 阿斯匹林、抵克力得和其他血小板聚集抑制剂，是常常忽视的引起血肿的药物 术中彻底止血，应坚持凝血酶原时间接近正常时才做手术（INR<2.0） 不要试图抽吸血肿，因为血肿常常是无菌的，即使注意无菌技术，还会增加感染的危险 晚期可出现皮肤损蚀和脉冲发生器移位，常常是手术所做囊袋不合适引起 如果起搏器置入术中操作仔细，囊袋合适，则可减少此类并发症
Markewitz & Hemmer, Manual of Pacemaker Therapy
胸部X线下显示摆弄综合征
Courtesy of Dr. F. Venditti, Lahey Clinic, MA
摆弄综合征
重新出现起搏器植入前的症状
起搏电流环路受损 导线断裂 绝缘层破损 传出阻滞 起搏器失夺获 过度感知
与导线植入相关的并发症
残留的废弃导线 目前，对废弃且无感染的导线是否拔除仍存有争议 如已有感染则必须拔除 下述情况也应考虑拔除导线： 如多条导线引起三尖瓣返流 有症状的血栓形成 妨碍新导线的植入 干扰ICD导线 小儿患者的导线，需要多次更换
与导线植入相关的并发症
摆弄综合征（twiddler‘s syndrome） 起搏器患者有意或无意地触弄脉冲发生器，可致起搏器转位、导线扭曲，最终断裂或脱位 脉冲发生器通常不受损害 当起搏器放置于过于松弛的囊袋内时，常常发生摆弄综合征
Furman, A Practice of Cardiac Pacing, Futura, 1990 (3rd Ed)
Courtesy - Dr. Mark Myers
起搏器的使用和护理PPT课件
6
六、起搏器的适应症
急性心肌梗塞可发生传导系统不同部位的阻滞，一般认为，急 性心梗时发生Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞伴晕厥，或严重心 动过缓影响心排出量和/或使用抗心律失常药物受到限制时， 应进行临时起搏。但在进行心脏起搏前应先用药物治疗并严密 观察心律。这是因为仅急性前壁心梗进行心脏起搏并不能改善 其预后，下壁心梗时多数房室传导阻滞对阿托品反应良好，常 可自行恢复。经上述处理病人反应不佳时，应果断进行临时心 脏起搏。其适应症包括：①Ⅱ 度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞， QRS波增宽或出现心室停搏者；②Ⅲ度房室传导阻滞心室率 小于50次/分，伴有低血压或心力衰竭者；③Ⅱ度房室传导阻 滞合并频发室早、室速须使用抗心律失常药物者；④急性心梗 并发缓慢窦性心律失常，如窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静 止、交界区逸搏心律等，伴有周围灌注不足或出现心功能不全 者，经静脉给予阿托品、654 2或异丙基肾上腺素等处理效 果不佳，且心室率小于40次/分者均应及时进行临时起搏。心 脏临时起搏常选用右心内膜起搏，一般在起搏，1～7天后多 数病人可渡过危急阶段，仅少数病人在观察2～3周后需心室非同步型起搏器，为最早的起搏形式，输出功率 及脉冲频率都是固定的，由于在使用过程会产生竞争现 象，有诱发严重室性心律失常的危险。 2按需性起搏器 （1）R波触发型：简称R波同步型起搏器。即在任何时 间起搏脉冲都与R波同步。因耗电量大，临床很少应用。 （2）R波抑制型：临床应用较广泛，当病人心率<起搏 心率时，起搏器发放脉冲。如果病人心率>起搏心率时， 起搏器则不发放脉冲。优点：不出现竞争现象，耗电较 少。 （3）心房同步型起搏器（即P波同步型起搏器）：有 两个电极、一个在心房、一个在心室。即心房电极感受 到P波后，经过适当延迟后通过心室电极发放脉冲起搏， 所以是正常房室收缩的程序，即心房收缩之后出现心室 收缩，心脏收缩近于生理性的。
六、起搏器的适应症
急性心肌梗塞可发生传导系统不同部位的阻滞，一般认为，急 性心梗时发生Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞伴晕厥，或严重心 动过缓影响心排出量和/或使用抗心律失常药物受到限制时， 应进行临时起搏。但在进行心脏起搏前应先用药物治疗并严密 观察心律。这是因为仅急性前壁心梗进行心脏起搏并不能改善 其预后，下壁心梗时多数房室传导阻滞对阿托品反应良好，常 可自行恢复。经上述处理病人反应不佳时，应果断进行临时心 脏起搏。其适应症包括：①Ⅱ 度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞， QRS波增宽或出现心室停搏者；②Ⅲ度房室传导阻滞心室率 小于50次/分，伴有低血压或心力衰竭者；③Ⅱ度房室传导阻 滞合并频发室早、室速须使用抗心律失常药物者；④急性心梗 并发缓慢窦性心律失常，如窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静 止、交界区逸搏心律等，伴有周围灌注不足或出现心功能不全 者，经静脉给予阿托品、654 2或异丙基肾上腺素等处理效 果不佳，且心室率小于40次/分者均应及时进行临时起搏。心 脏临时起搏常选用右心内膜起搏，一般在起搏，1～7天后多 数病人可渡过危急阶段，仅少数病人在观察2～3周后需心室非同步型起搏器，为最早的起搏形式，输出功率 及脉冲频率都是固定的，由于在使用过程会产生竞争现 象，有诱发严重室性心律失常的危险。 2按需性起搏器 （1）R波触发型：简称R波同步型起搏器。即在任何时 间起搏脉冲都与R波同步。因耗电量大，临床很少应用。 （2）R波抑制型：临床应用较广泛，当病人心率<起搏 心率时，起搏器发放脉冲。如果病人心率>起搏心率时， 起搏器则不发放脉冲。优点：不出现竞争现象，耗电较 少。 （3）心房同步型起搏器（即P波同步型起搏器）：有 两个电极、一个在心房、一个在心室。即心房电极感受 到P波后，经过适当延迟后通过心室电极发放脉冲起搏， 所以是正常房室收缩的程序，即心房收缩之后出现心室 收缩，心脏收缩近于生理性的。
2024年度心脏起搏器ppt课件完整版
起搏器植入
在胸大肌或胸小肌下制作囊袋 ，将起搏器植入囊袋内，并与 电极导线连接。
测试与缝合
测试起搏器工作正常后，逐层 缝合切口，并加压包扎。
13
术后处理及并发症预防
01
术后观察
密切观察患者生命体征及起搏器工作情况，及时处理异常情况。
02
抗感染治疗
根据患者病情给予抗感染治疗，预防术后感染。
2024/3/24
根据故障性质和影响程度，将故障分为轻微、中等和严重 三类，制定相应的处理措施。
故障处理
轻微故障可通过远程程控解决；中等故障需安排患者到医 院进行检查和处理；严重故障应立即启动应急程序，通知 医生并安排患者紧急就诊。
21
患者自我管理与教育
起搏器知识普及
向患者及其家属普及起搏器的基本知 识、工作原理和注意事项等。
03
并发症预防与处理
定期随访，及时发现并处理起搏器植入后可能出现的并发症，如电极脱
位、起搏器故障等。同时，指导患者进行适当的康复锻炼和生活调整，
以降低并发症的发生风险。
14
04
心脏起搏器功能与应用
2024/3/24
15
心律失常治疗功能
心动过缓治疗
心脏起搏器能够通过电刺激提高 心率，有效治疗心动过缓症状，
工作原理
起搏器通过感知心脏自身电活动，以一定的形式发放脉冲刺 激心脏跳动。当心脏跳动过慢或停跳时，起搏器可发放脉冲 刺激心脏跳动，恢复正常心率。
构造
主要包括脉冲发生器、电极导线和程控仪三部分。脉冲发生 器是起搏器的核心部分，负责产生和发放电脉冲；电极导线 负责将电脉冲传导至心脏；程控仪用于对起搏器进行程控和 随访。
心脏康复辅助
心脏起搏器植入术讲课PPT课件
新型材料的应 用：提高起搏 器的耐用性和
安全性
无线充电技术： 减少患者更换 电池的频率和
痛苦
人工智能与大 数据：优化起 搏器的功能和
治疗效果
精准医疗与基 因编辑：为个 性化治疗提供
更多可能性
心脏起搏器植入术的临床应用将越来越广泛，尤其在老年人和心血管疾病患者中。
随着技术的不断进步，起搏器的功能和性能将得到进一步提升，为患者带来更好的治 疗效果。
添加项标题
定义：起搏器综合征是指在安装心脏起搏器后，由于心房收缩 与心室舒张的不协调，导致患者出现一系列症状和体征
添加项标题
症状：包括胸闷、气短、乏力、头晕等
添加项标题
诊断：通过心电图和心脏超声等检查可确诊
添加项标题
处理：可调整起搏器的参数，如降低起搏器的频率或增加感知 灵敏度等，必要时可考虑重新植入新的起搏器
避免强磁场：避免接触强磁场和高 电压的环境，如核磁共振、高压线 等。
保持良好生活习惯：保持健康的生 活方式，如戒烟、限酒、合理饮食 等。
留意药物的副作用，如有异 常及时就医。
严格按照医嘱服药，不可自 行增减剂量或改变服药方式。
避免同时服用与心脏起搏器相 关的药物，需咨询医生意见。
定期检查起搏器功能，确保 药物不会对其产生干扰。
及时就医：如出 现任何不适症状， 应立即就医，并 向医生说明植入 心脏起搏器的情
况。
避免剧烈运动： 术后应避免剧 烈运动，以免 对起搏器造成
影响。
定期检查：术 后应定期进行 心电图和起搏 器功能检查， 以确保起搏器
正常工作。
注意生活细节： 术后应注意避免 接触强磁场和高 电压环境，同时 保持良好的生活 习惯和饮食结构。
汇报人：
2024版永久起搏器的护理PPT课件
2024/1/28
术前评估患者麻醉风险， 了解过敏史和用药情况。
注意事项
术前禁食禁饮，避免术中 呕吐和误吸。
12
手术步骤详解
患者准备
核对患者信息，建立静脉通道，连接心电监护等。
手术器械准备
准备好起搏器、电极导线、手术刀、止血钳等。
2024/1/28
13
手术步骤详解
2024/1/28
消毒铺巾
对患者手术区域进行常规消毒，铺无 菌巾。
原理
起搏器由脉冲发生器和起搏电极组 成，脉冲发生器产生电脉冲，通过 起搏电极传递至心脏肌肉，引起心 脏收缩。
4
适应症与禁忌症
适应症
严重心动过缓、心脏传导阻滞、病态 窦房结综合征等。
禁忌症
活动性感染、严重出血倾向、未控制的 恶性肿瘤等。
2024/1/28
5
发展历程及现状
发展历程
自20世纪50年代起，起搏器经历了从体外到体内、从临时到永久的发展历程。
26
06
长期随访管理策略
2024/1/28
27
定期随访时间安排
首次植入后1个月内进行第一次随访， 以后每3个月随访一次，一年后每半 年随访一次。
在电池接近耗竭时，应加强随访频率。
对于起搏器依赖的患者，应缩短随访 间隔时间。
2024/1/28
28
随访内容记录和分析
每次随访都应详细记录患者症状、 体征、起搏器工作参数等。
9
手术器械及药物准备
手术器械
包括起搏器、电极导线、手术刀、缝 合线等。
其他物品
无菌敷料、消毒液、手套、口罩等。
药物准备
局部麻醉药、抗生素、抗凝药等，根 据医嘱准备。
膈肌起搏器专题知识宣讲培训课件
限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS
） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征
呼吸锻炼 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
呼吸康处，复请联重系网在站或本膈人删肌除。功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、
FT：潮气量 VE:每分钟通气量
VC:肺活量
MVV：最大通气量
FVC :用力肺活量
FEV1：第1秒用力肺活量
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
•体外膈肌起搏器应用 •缩唇呼吸 •腹式呼吸训练 •呼吸肌训练
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
膈肌 呼吸动力之源 处，请联系网站或本人删除。
• 呼吸肌是呼吸动力，其中 膈肌是最重要的呼吸肌。
• 膈肌移动1cm,肺通气量增 加约350ml
• 占静息呼吸的75%-80% • 但耗氧量占比＜20% • 膈肌发生废用性萎缩的速
理能力） •促进“三返”（重返家庭、生活、
工作）
运动、物理治疗、作业治疗和言语 治疗等
通过功能水平及能力的评定以明确 功能障碍部位和程度
呼吸康复的治疗目标 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
• 最大程度降低症状 • 最大程度增加运动能力 • 提高自理能力 • 增加日常活动的参与能力 • 改善健康相关的生活质量 • 促进改善健康的长期行为改变
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• 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训练 时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭, 避
免深吸气。
• 15min/次，3 次/天。
3/2/2020
20
缩唇呼吸的意义
• 缩唇呼吸可增加呼气时 的阻力，这种阻力可向 内传至支气管，使支气 管内保持一定压力，防 止支气管及小支气管被 增高的胸内压过早压瘪， 增加肺泡内气体排出， 减少肺内残气量，从而 可以吸入更多的新鲜空 气，缓解缺氧症状。
3/2/2020
2
临床医学 vs 康复医学
关注焦点 解决问题
目的
手段 评定重点
3/2/2020
临床医学 疾病
死不死 去除病因，治愈疾病
药物 手术 通过生理、生化功能的 评定以查找病因，明确
诊断
康复医学
患者
好不好 残留功能的最大发挥 •提高 “三力”（肌力、耐力、自
理能力） •促进“三返”（重返家庭、生活、
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加
3/2/2020
10
通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析
结论： 机械通气的时间与膈 肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈 肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气
其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病
3/2/2020
限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征
3/2/2020
18
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
改善通气
降低肺动脉压
（胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留）
促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的
风险
3/2/2020
19
缩唇呼吸
• 用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢 呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为 1∶1—2。
3/2/2020
11
COPD患者存在不同程度的膈肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30（轻、 中度）
膈肌肌纤维横截面积减少 40％～60％（重度）
膈肌肌节断裂，Z线消失，
肌丝错位和连接蛋白丢失；
出现内核及小角纤维；纤 电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B）
维中胶原蛋白沉积增多、
线粒体异常（巨大、大量
是其度他骨骼肌的8倍
3/2/2020
9
机械通气可导致膈肌废
用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。 VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制 通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降 18%;18h后，下降48%
膈肌萎缩：
--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的 横截面积分别下降57%和53%
7
呼吸锻炼
• 体外膈肌起搏器应用 • 缩唇呼吸 • 腹式呼吸训练 • 呼吸肌训练
3/2/2020
8
膈肌 呼吸动力之源
• 呼吸肌是呼吸动力，其中 膈肌是最重要的呼吸肌。
• 膈肌移动1cm,肺通气量增 加约350ml
• 占静息呼吸的75%-80% • 但耗氧量占比＜20% • 膈肌发生废用性萎缩的速
嵴减少、絮状、髓样及空
3/2/2020泡样变）（中、重度）
12
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、
FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰
3/2/2020
VT：潮气量 VE:每分钟通气量 VC:肺活量 MVV：最大通气量 FVC :用力肺活量 FEV1：第1秒用力肺活量
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
3/2/2020
康复科 王淼
1
肺康复治疗定义
• 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有 症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者 的综合干预措施。在患者个体化治疗中加 入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系 统损害来减轻症状、优化功能状态、增加 参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康 复项目包括患者评估、运动训练、健康教 育和心理社会支持。
COPD疾病早期则应开始肺康复
“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流 受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样 可以改善症状、运动耐力和生活质量。”
“在疾病早期进行肺康复，可通过改善运
动耐力、体力活动，提高自我效能及行
为改变，减少急性加重，从而潜在至显
著地改变病程。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
3/2/2020
5
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少 医疗护理、再入院率和死亡率。”
“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。”
“肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
3/2/2020
6
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎
禁忌症
气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核
肺心疾病
顽固性呃逆
3/2/2020
16
适用科室
呼吸科 ICU 神经内科 康复科 急诊科：急救
3/2/2020
17
呼吸内科 应用举例-COPD
急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运 动耐力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一 般20天可见较明显的效果。
13
作用机理
EDP
体外电极
刺激膈神经
膈肌规律收缩、 移动↑
通气量↑ 促进CO2排出
·改善相关呼吸道症状
·膈肌功能改善
3/2/2020
14
六增一降
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
3/2/2020
肺动脉压降低
15
适应症与禁忌症
适应症
COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD） 呼吸衰竭
工作） 运动、物理治疗、作业治疗和言语
治疗等 通过功能水平及能力的评定以明确
功能障碍部位和程度
3
呼吸康复的治疗目标
• 最大程度降低症状 • 最大程度增加运动能力 • 提高自理能力 • 增加日常活动的参与能力 • 改善健康相关的生活质量 • 促进改善健康的长期行为改变
3/2/2020
4
肺康复的时机
免深吸气。
• 15min/次，3 次/天。
3/2/2020
20
缩唇呼吸的意义
• 缩唇呼吸可增加呼气时 的阻力，这种阻力可向 内传至支气管，使支气 管内保持一定压力，防 止支气管及小支气管被 增高的胸内压过早压瘪， 增加肺泡内气体排出， 减少肺内残气量，从而 可以吸入更多的新鲜空 气，缓解缺氧症状。
3/2/2020
2
临床医学 vs 康复医学
关注焦点 解决问题
目的
手段 评定重点
3/2/2020
临床医学 疾病
死不死 去除病因，治愈疾病
药物 手术 通过生理、生化功能的 评定以查找病因，明确
诊断
康复医学
患者
好不好 残留功能的最大发挥 •提高 “三力”（肌力、耐力、自
理能力） •促进“三返”（重返家庭、生活、
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加
3/2/2020
10
通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析
结论： 机械通气的时间与膈 肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估膈 肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气
其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病
3/2/2020
限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征
3/2/2020
18
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
改善通气
降低肺动脉压
（胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留）
促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的
风险
3/2/2020
19
缩唇呼吸
• 用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓慢 呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为 1∶1—2。
3/2/2020
11
COPD患者存在不同程度的膈肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30（轻、 中度）
膈肌肌纤维横截面积减少 40％～60％（重度）
膈肌肌节断裂，Z线消失，
肌丝错位和连接蛋白丢失；
出现内核及小角纤维；纤 电镜下COPD患者膈肌中的 正常肌节（A）和损伤肌节（B）
维中胶原蛋白沉积增多、
线粒体异常（巨大、大量
是其度他骨骼肌的8倍
3/2/2020
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机械通气可导致膈肌废
用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。 VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制 通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降 18%;18h后，下降48%
膈肌萎缩：
--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的 横截面积分别下降57%和53%
7
呼吸锻炼
• 体外膈肌起搏器应用 • 缩唇呼吸 • 腹式呼吸训练 • 呼吸肌训练
3/2/2020
8
膈肌 呼吸动力之源
• 呼吸肌是呼吸动力，其中 膈肌是最重要的呼吸肌。
• 膈肌移动1cm,肺通气量增 加约350ml
• 占静息呼吸的75%-80% • 但耗氧量占比＜20% • 膈肌发生废用性萎缩的速
嵴减少、絮状、髓样及空
3/2/2020泡样变）（中、重度）
12
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、
FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰
3/2/2020
VT：潮气量 VE:每分钟通气量 VC:肺活量 MVV：最大通气量 FVC :用力肺活量 FEV1：第1秒用力肺活量
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
3/2/2020
康复科 王淼
1
肺康复治疗定义
• 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有 症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者 的综合干预措施。在患者个体化治疗中加 入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系 统损害来减轻症状、优化功能状态、增加 参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康 复项目包括患者评估、运动训练、健康教 育和心理社会支持。
COPD疾病早期则应开始肺康复
“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气流 受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同样 可以改善症状、运动耐力和生活质量。”
“在疾病早期进行肺康复，可通过改善运
动耐力、体力活动，提高自我效能及行
为改变，减少急性加重，从而潜在至显
著地改变病程。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
3/2/2020
5
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少 医疗护理、再入院率和死亡率。”
“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。”
“肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
3/2/2020
6
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎
禁忌症
气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核
肺心疾病
顽固性呃逆
3/2/2020
16
适用科室
呼吸科 ICU 神经内科 康复科 急诊科：急救
3/2/2020
17
呼吸内科 应用举例-COPD
急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运 动耐力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一 般20天可见较明显的效果。
13
作用机理
EDP
体外电极
刺激膈神经
膈肌规律收缩、 移动↑
通气量↑ 促进CO2排出
·改善相关呼吸道症状
·膈肌功能改善
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六增一降
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
3/2/2020
肺动脉压降低
15
适应症与禁忌症
适应症
COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD） 呼吸衰竭
工作） 运动、物理治疗、作业治疗和言语
治疗等 通过功能水平及能力的评定以明确
功能障碍部位和程度
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呼吸康复的治疗目标
• 最大程度降低症状 • 最大程度增加运动能力 • 提高自理能力 • 增加日常活动的参与能力 • 改善健康相关的生活质量 • 促进改善健康的长期行为改变
3/2/2020
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肺康复的时机