牙髓血运重建术用于根尖孔宽大的年轻恒牙1例

牙髓血运重建术用于根尖孔宽大的年轻恒牙1例
［关键词］ 血运重建；根管显微镜；年轻恒牙
牙髓血运重建术( dental pulp revascularization )是在根管显微镜的引导下，结合三氧化物聚合体( mineral trioxide aggregate ，MTA ) 的冠部严密封闭作用，作为针对根尖孔宽大的年轻恒牙牙髓病变或根尖周炎症，在控制炎症的同时，诱导患牙牙根再发育的一种新的治疗方法，可达到患牙保存的目的。

本文报告根管显微镜辅助治疗下，根尖孔宽大的年轻恒牙的血运重建术1例。

1.病例报告
患者男，9岁，2018年3月因右下后牙疼痛3日来我院就诊。

现病史：患儿约3日前右下后牙自发性疼痛，自行口服消炎药疼痛未缓解，外院治疗史不详，今日来我院就诊。

既往史：否认系统性疾病史、传染病史及药物过敏史。

检查：45畸形中央尖折断，可探及露髓孔，探（-），叩(++)，冷诊无反应，无明显松动，牙龈、粘膜无异常。

X 线片示：45牙根短小，根管粗大，根尖部呈“喇叭口”形，根尖周无明显异常，见图1a 。

诊断：45死髓牙伴牙根发育不全。

治疗计划：45牙髓血运重建术+树脂修复。

治疗：45橡皮障隔湿，常规开髓、揭髓顶，根管显微镜下观察牙髓坏死的范围，清除感染坏死的牙髓（图1b ），尽可能保留残存的生活牙髓及根尖牙乳头。

3%次氯酸钠溶液和0.7%生理盐水冲洗根管，化学预备后，消毒纸尖干燥根管，螺旋输送器根管内导入三联抗菌糊剂（由甲硝唑、环丙沙星、头孢克洛按1:1:1的比例蒸馏水调配而成），见图1c ，玻璃离子严密封闭冠方。

嘱2周后无不适复诊。

术后2周复诊，患儿自诉患牙无不适，检查：45暂封完好，叩（-）。

4%阿替卡因（不含肾上腺素）45局部浸润麻醉，橡皮障隔湿，去除暂封物，见根管内无炎性渗出。

再次使用3%次氯酸钠溶液和0.7%生理盐水轻柔冲洗根管内三联抗生素糊剂，用显微根管锉在根管微管显镜下去净封药，0.7%生理盐水进一步冲洗，干燥根管，用10号无菌扩大针在根管显微镜引导下刺破根尖部健康牙髓及根尖周组织，至根管内血液充盈达釉牙骨质界下约2mm ，静置15min 后形成血凝块，表面覆盖小块无菌胶原膜，约3mm 厚的MTA 严密封闭根管冠部，见图2a ，微湿生理盐水棉球覆盖，暂封，嘱1周后复诊。

术后1周复诊，45无不适。

去除45暂封及棉球， 探查MTA 确保凝固后，
图1b 清除坏死牙髓
图1a 术前X 线片 图1c 根管内导入三联抗生素
光固化树脂永久充填，见图2b。

定期复查，告知患者如出现疼痛、牙龈肿痛等症状，及时就诊改行根尖诱导成形术。

图2a MTA封闭后X线片图2b树脂冠部修复
术后3个月复诊，检查：45无不适，X线片示：牙根延长，根管壁增厚，根尖形成，根尖区未见明显异常，见图3a。

术后9个月复诊，检查：45无不适，X线片示：牙根进一步延长，管腔进一步缩小，根尖孔关闭，根尖区未见明显异常，见图3b。

图3a 术后3个月X线片图3b 术后9个月X线片术后12个月电话随访，患牙无不适。

2.讨论
对于根尖孔宽大的年轻恒牙的牙髓、根尖周病，传统观念认为其坏死牙髓是不可能再生的，传统治疗多采用根尖诱导成形术，即利用氢氧化钙可以诱导根尖硬组织屏障的形成，从而有效封闭敞开的根尖部，但无法实现牙根长度、牙根厚度的明显增加，而且患者需多次就诊，患牙存在冠根比例不协调、牙根抗力形不足等问题[1]。

传统的根尖屏障术亦存在同样的问题。

Ostby等[2]研究超充填根管发现，超出的牙胶尖周围有的类牙周组织生成，牙根可得到进一步发育，猜测其原因可能是由于超出的牙胶尖刺破根尖孔外牙周组织，根尖外血液流入了根管的根尖段，进而引导根尖部组织的再生。

随后，牙髓血运重建术在根尖孔宽大（根尖孔直径>1mm[3]）的年轻恒牙的牙根继续发育，尤其在年轻感染恒牙的临床治疗中得到了广泛运用。

牙髓血运重建术成功的三要素：根管系统的无菌环境，再生支架的存在及种子细胞[4]。

其中，根管系统的无菌环境是手术的一个必备条件，根管消毒药物对于彻底清除感染根管内的感染是非常关键的。

在根管化学预备后，须结合根管消毒药物，达到最终良好的无菌状态。

目前，由甲硝唑、环丙沙星及米诺环素组成
的三联抗生素糊剂为最常用的根管消毒药物，Windley等[5]研究证实，三联抗生素的应用可以减少感染根管内约99%以上的菌落单位的形成。

但临床研究发现，米诺环素的应用易导致牙冠的变色[6]，研究者使用头孢克洛代替米诺环素，可获得同样的效果[7]。

本病例应用甲硝唑、环丙沙星及头孢克洛组成的三联抗生素糊剂作为根管消毒剂，临床效果显著，患牙术后未出现牙冠变色问题。

本病例中，在根管显微镜下引导下进行的根管的清理、根尖部组织的刺破出血，也是为了更有效的保证根管内的良好无菌环境。

根管内再生支架可为的增殖和分化提供场所和所需物质，是牙髓血运重建术成功的另一个必备条件。

通过刺破根尖部牙髓或根尖外组织出血形成的血凝块，含有丰富的生长因子，同时具有选择性吸附牙髓干细胞的能力，因此，可以作为根管内支架引导牙髓干细胞爬入，在根管增殖、分化成类牙髓组织，实现根管内壁的硬组织及活组织的再生，达到根管壁增厚及根尖孔形成、闭合的目的。

牙髓干细胞作为种子细胞，具有多相分化潜能，在牙髓修复及牙髓再生中发挥重要功能。

研究发现，体外将牙髓干细胞-支架复合体植入实验动物皮下，可检测到牙髓-牙本质样结构[8]。

而根尖部牙乳头中含有丰富的干细胞，为引导根尖再生创造条件。

在临床操作中应尽量不用器械不探查根管，避免机械预备，尽量保留根尖部牙乳头。

本临床病例治疗对象选择了青少年，因其干细胞再生潜力较强，机体愈合能力强，手术成功率相对高。

此外，接受治疗对象的年龄越小，其牙根发育越处于早期阶段，根尖孔越敞开，越利于根尖部干细胞的迁移。

因此，牙髓血运重建术为牙髓炎症、坏死及根尖周炎症的根尖孔宽大的年轻恒牙的治疗提供了一种具有可行性和有效性的新思路。

参考文献
[1]张文玲, 薛鹏, 赵勇,等. Vitapex糊剂根尖诱导成形术治疗年轻恒牙感染根管的疗效[J]. 江苏医药, 2014, 40(6):696-698.
[2]Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy. An experimental histologicstudy[J]. Acta Odontol Scand,1961,19:324-353.
[3] Vijayaraghavan R,Mathian VM,Sundaram AM,et al.Tripleanti? biotic paste in root canal therapy[J].J Pharm BioalliedSci,2012,4(2):230-233.
[4] Silujjai J , Linsuwanont P . Treatment Outcomes of Apexification or Revascularization in Nonvital Immature Permanent Teeth: A Retrospective Study[J]. Journal of Endodontics, 2017, 43(2):238-245.
[5] Ordinola-Zapata R,Bramante CM,Minotti PG,Cavenago BC,Garcia RB,Bernardineli Net al. Antimicrobial activity of triantibiotic paste,2% chlorhexidine gel,and calcium hydroxide on an intraoral-infected dentin biof lm model[J].Journal of endodontics,2013,39(1):115-118.
[6] 周荣汇, 陈跃敏, 汪育敏,等. 改良三联抗生素糊剂在犬牙髓血管再生术中的应用[J]. 福建医科大学学报, 2016, 50(2):121-125.
[7] Sato T, Hoshino E, Uematsu H, et al. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations of drugs on bacteria from carious and endodontic lesions of human deciduous teeth[J]. Molecular Oral Microbiology, 2010, 8(3):172-176.
[8] Cavalcanti, Bruno N, Zeitlin, et al. A hydrogel scaffold that maintains viability and supports differentiation of dental pulp stem cells[J]. Dental Materials, 2013, 29(1):97-102.。