甲状腺危象

六甲状腺危象

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症的一种少见而极严重的合并症，是甲亢的病理生理发生了致命的加重。多见于重症而未经适当治疗的患者，又因感染、手术等各种应激而诱发本症。各种年龄的男女均可发生，但儿童少见，成人及老年人较多见。患病率虽然不高，但如诊治不及时，死亡率很高。即使诊断、治疗及时，仍约有5%-15%的病人难以幸免。

1、诱发因素：甲状腺危象的发生往往有明显的诱发因素。

（1）手术后：由于术前甲亢没有得到有效的、满意的控制即行手术治疗，手术和麻醉的应激可导致甲状腺危象发生。

（2）进行放射性碘治疗后。

（3）妊娠期甲亢未控制好，而处于中止妊娠、分娩和产科意外时。

（4）严重的应激时，如糖尿病失去控制、创伤、急性感染、严重药物反应、心肌梗死或肺梗死、突然停用抗甲状腺药物、过度按压甲状腺、严重精神刺激等。诱发因素以感染为最常见，其次为劳累、精神创伤、外科手术、药物反应等。重症患者用131II治疗时也偶可诱发。

2、临床表现：突出表现为发热，高热是甲状腺危象的特征之一，心动过速，与体温升高不成比例，常伴有严重的神经、循环、消化系统的功能紊乱。根据表现可分为：

（1）危象前期（先兆）：发病初期体温不超过39摄氏度，脉率在120-159次/分钟之间，多汗面色潮红，烦躁、纳减、恶心，短时间内体重明显减轻。

（2）危象期：体温起过39摄氏度，也可达41摄氏度，脉率超过160次/分钟，呕吐、腹泻加重，大汗淋漓，严重脱水可出现汗闭，面色苍白；极度烦躁，谵妄，甚至昏迷。病人可有心律失常，如早搏、心房纤颤、房室传导阻滞等，有的病人还可发生心力衰竭。有心力衰竭者，其死因多为心衰及休克。有时其临床表现和血象与败血症不易鉴别，应注意此情况。发现危象前期症状要积极采取救治措施，如观察不仔细、处理不及时，可发展为甲亢危象。少数病人表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射降低、体温低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷而死亡。此为淡漠型甲状腺危象，临床较维识别，极易误诊，临床应高度警惕。

（3）诊断：甲状腺危象的诊断主要依据临床表现，甲状腺功能检查无助于诊断，因为发生危象时病人血中的甲状腺激素水平多无明显升高，而血清蛋白结合碘值常较高。对疑有甲状腺危象的病人，在有条件单位，虽可做血清蛋白结合碘、T3与T4测定及甲状腺2小时吸碘率以资参考，但最好一旦临床诊断成立，立即开始治疗，以免丧失时机。死亡原因常为高热、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等。

治疗预防

(1)迅速减少甲状腺激素的释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200～300mg，每6小时一次。如用甲基硫氧嘧啶剂量同前。他巴唑或甲亢平则每次20～30mg，每6小时一次。一般服药后1小时开始起作用。

于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml 中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每8～12小时一次，也可口服复方碘溶液每日30 滴左右，并在2周内逐渐停用。

(2)迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安10～40mg，每4～6 小时口服一次，或静滴0.5～1mg，用药期间要注意心脏功能，尤其是老年患者，伴哮喘者禁用。或利血平1～2.5mg肌注，每4～6小时一次；或胍乙啶口服1～2mg/kg·d。

(3) 氢化可的松200～500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。

(4)去除诱因：有感染者用抗生素。

(5)支持疗法和对症治疗：有高热者可用药物降温(如氯丙嗪)或物理降温(如酒精擦浴)；缺氧者给予吸氧，同时给予大量维生素，尤其是B族，并纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。