2000例肾移植患者随访的管理_谢建飞
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通知患者下次随访时间→专职随访护士组织疑难病 例 的 大 会 诊 ，并 积 极 落 实 解 决 。
３ 效 果 与 讨 论 ３．１ 完善管理 机 制，确 保 随 访 质 量 随 访 工 作 既 是 医疗服务的延伸，又是医 疗 科 研 的 起 点 。 ［５］ 随 着 学 科 的不断发展，医 疗 活 动 需 要 更 加 完 整、准 确、详 实、丰 富的资料。随访作为医疗及医学信息应用的主要内 容，为医院的医疗、教学、科研提供了宝贵资料。 只有 科学、系统、规 范 的 管 理，才 能 保 证 信 息 的 真 实 可 靠 性［６］。降低失 访 率 是 临 床 随 访 的 基 础 和 关 键。 患 者 失访的 原 因 包 括 电 话 或 地 址 变 更、遗 忘、自 觉 性 差 等［７］。因此，准确稳定的联系 方 式 是 关 键。在 患 者 入 院时，由住院处 认 真 核 对 后 登 记 详 细 通 讯 地 址、电 话 号码、电子邮箱，并 认 真 登 记 联 系 人 （直 系 亲 属 ）的 通 讯 地 址 和 联 系 电 话 等 ，以 确 保 患 者 搬 迁 后 仍 能 保 持 联 系 。 当 患 者 确 定 要 开 展 随 访 工 作 时 ，则 由 随 诊 工 作 人 员 在 出 院 前 再 次 进 行 查 对 ，确 保 登 记 的 联 系 方 式 无 遗 漏和错误，并记录于电子档案中。 随访组成员定期调 查 患 者 对 随 访 工 作 人 员 的 工 作 评 价 ，定 期 统 计 失 访 人 数并分析 原 因，将 随 访 患 者 的 管 理 纳 入 年 终 考 核 项 目，建立规范的 随 访 工 作 制 度，及 时 发 现 随 访 管 理 中 的质量问题，促 进 随 访 系 统 的 不 断 完 善，提 高 随 访 质 量 。２００５ 年 １ 月 至 ２０１１ 年 ５ 月 对 ２ ０００ 例 肾 移 植 患 者 （其 中 有 外 院 术 后 随 访 患 者 ）进 行 长 期 随 访 ，随 访 达 ４７ ８３０例次，失 访 率 为７．９％。 移 植 中 心 门 诊 量 和 收 容量逐年 递 增 １５％，肾 移 植 患 者 再 住 院 率 逐 年 下 降 ７％ 。
关 键 词 ：肾 脏 移 植 ； 随 访 ； 长 期 存 活 ； 随 访 管 理
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．６；Ｒ１９７．３２３ 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００１－４１５２（２０１２）０２－００３４－０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０２．０３４
随 着 肾 移 植 技 术 、离 体 器 官 保 存 技 术 以 及 免 疫 抑 制剂 等 的 不 断 进 步，移 植 肾 的 近 期 存 活 率 显 著 提 高［１］。遗憾的是相对于移植后 短 期 人、肾 存 活 率 的 显 著 提 高 而 言 ，移 植 １ 年 以 上 的 年 移 植 器 官 丢 失 率 没 有 显著的改变，远期存活率 并 不 满 意 。 ［２］ 肾 移 植 患 者 需 终 身 服 用 免 疫 抑 制 药 物 ，其 服 用 的 剂 量 和 种 类 必 须 随 移植后的 不 同 阶 段 和 状 况 及 时 调 整，以 预 防 排 斥 反 应［３］。此外，由于患者免疫力低 下 而 引 起 的 其 他 相 关 疾 病 也 需 要 随 时 加 以 诊 疗 ，才 能 进 一 步 提 高 移 植 肾 的 长期存活率和患者的生 活 质 量 。 ［３］ 有 文 献 报 道，对 出 院后 肾 移 植 患 者 进 行 自 我 管 理，可 提 高 其 生 存 质 量［４］。因此，加强肾移植患者的 长 期 随 访 具 有 重 要 的 意义。 我 院 自 ２００１ 年 开 始 建 立 患 者 数 据 库，对 肾 移 植患者进行数据库 管 理 和 随 访，１０ 年 来，随 访 系 统 得 到 不 断 更 新 与 改 进 ，搭 建 了 良 好 的 临 床 循 证 医 学 和 科 研平台，同时为 患 者 提 供 了 优 质 的 医 疗 服 务，报 告 如 下。 １ 一 般 资 料
护 理 学 杂 志 ２０１２ 年 １ 月 第 ２７ 卷 第 ２ 期 （外 科 版ຫໍສະໝຸດ Baidu）
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可享受的服务、医 生 坐 诊 安 排 等，填 写 内 容 均 采 用 表 格式，记录 患 者 的 就 诊 病 史、检 验 和 检 查 结 果、医 嘱 等。病历另设置 电 子 档 １ 份，计 算 机 备 存，方 便 患 者 每次随访前医生 查 看 病 史，有 利 于 重 点 监 控 排 斥、感 染 、药 物 中 毒 等 严 重 情 况 。
访间隔时间；优化随访服务流程等。结果 ２００５ 年 １ 月 至 ２０１１ 年 ５ 月 对 ２ ０００ 例 患 者 进 行 随 访，随 访 达 ４７ ８３０ 例 次，失 访 率 为 ７．９％。 共举办大型肾友联谊会４次，参加人数达２ ０５０例次，并于２０１１年５月８日成功举办全国较大规模的肾移植病友联谊会； 健康专题讲座８１次，参加人数达４ ８２０例次；开展义诊１０次，参加人数达３ ２５０ 例 次；发 放 健 康 手 册 ３ 万 余 份。 患 者 满 意 率 均 ＞ ９８％，无投诉等不良事件发生，并多次收到表扬信。结论 对肾移植患者进行规范、系统的随访管理，可降低 失 访 率、提 高 患 者 满 意 度 ，并 有 利 于 实 现 对 肾 移 植 患 者 临 床 、教 育 、科 研 的 一 体 化 管 理 。
我 院 是 一 所 三 级 甲 等 综 合 性 医 院 ，卫 生 部 移 植 医 学工程技术研究中心挂靠我院。移植中心开展了细 胞、组织、大器官 移 植，联 合 器 官 移 植，自 体 肝 移 植 及 人工肝辅助治疗，其 中 肾 移 植 手 术 较 多，并 先 后 完 成 了高龄亲属活体 供 肾 肾 移 植、高 ＰＲＡ 水 平 受 体 肾 移 植 、同 一 受 体 再 次 乃 至 ３ 次 肾 移 植 等 高 难 度 的 肾 移 植 手术，２００１年１月至 ２０１１ 年 ４ 月 共 完 成 各 类 肾 移 植 手术１ ２３８例，手 术 成 功 率 １００％。 我 院 移 植 中 心 是 湖南省器官移植专科护士唯一的培训基地。 ２ 方 法 ２．１ 设置移植专 科 随 诊 部 ２００１ 年 起，移 植 中 心 设 置移植专科随诊部，由１名副主任和 １ 名护士长负责
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊａｎ．２０１２ Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．２（Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｅｄｉｔｉｏｎ）
２０００例肾移植患者随访的管理
谢建飞１，丁四清１＊ ，毛平１，刘佳２，李翠英２，谢文照２
Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ２０００ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｒｅｎａｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ∥Ｘｉｅ Ｊｉａｎｆｅｉ，Ｄｉｎｇ Ｓｉｑｉｎｇ，Ｍａｏ Ｐｉｎｇ，Ｌｉｕ Ｊｉａ，Ｌｉ Ｃｕｉｙｉｎｇ， Ｘｉｅ Ｗｅｎｚｈａｏ 摘要：目的 探讨肾移植患者长期随访的管理模式。方法 成立移植专科随诊部，开发随访 软 件；编 制 随 访 手 册 和 随 访 病 历 ；规 范 随
２．４ 规 范 随 访 间 隔 时 间 随 访 次 数 视 术 后 时 间 长 短 而定，早期随访 相 对 频 繁。 一 般 情 况 下，术 后 １ 个 月 内每周随 访 １～３ 次，２～３ 个 月 每 周 随 访 １ 次，４～６ 个月每２～３ 周随访 １ 次，７～１２ 个月每 ３～４ 周随 访 １次，１３～２４ 个月每月或每 ２ 个月随访 １ 次，３～５ 年 每２～３ 个月随访 １ 次，５ 年以上每个季度随 访 １ 次。 最低应每年进行１～２次随访。 对于病情不稳定的患 者 ，需 要 酌 情 增 加 随 访 密 度 。 随 访 就 诊 方 式 以 患 者 主 动 就 诊 和 随 访 人 员 电 话 、家 访 督 促 的 形 式 进 行 。 ２．５ 优化随访 服 务 流 程 患 者 办 理 随 访 纳 入 手 续， 登记基本信息→患者根据随访手册或随访短信提醒 按 时 就 诊 → 患 者 持 门 诊 一 卡 通 ，办 理 挂 号 、抽 血 、诊 疗 手 续 → 随 访 护 士 为 患 者 取 检 查 报 告 ，将 结 果 反 馈 给 主 管 医 生 → 医 生 坐 诊 处 理 异 常 结 果 ，随 访 护 士 记 录 纸 质 病 历 ，将 检 查 结 果 、医 嘱 以 短 信 、ＱＱ、电 话 、传 真 、邮 件 等 方 式 传 送 给 患 者 → 随 访 护 士 将 检 查 结 果 、治 疗 方 案 输入计算机存档，对 于 结 果 异 常 的 患 者，及 时 调 整 并
作者单位：中南 大 学 湘 雅 三 医 院 １．护 理 部 ２．移 植 中 心 （湖 南 长 沙， ４１００１３） 谢建飞：女，硕士在读，主管护师，护理部干事；＊ 通信作者：丁四清 收 稿 ：２０１１－０９－１１；修 回 ：２０１１－１０－０４
肾移植患者的随 访 管 理，主 要 负 责 随 访 项 目、建 立 健 全工作制度和监督考评随访工作。随访工作人员包 括全体移植专科医生和２名专职随访护士。随访护 士 为 初 级 职 称 ，移 植 专 科 护 士 ，本 科 学 历 ，从 事 移 植 专 科工作６年，具备良好的专业素质和沟通能力。 随访 护士固定在移 植 专 科 随 诊 部 工 作，并 进 行 基 本 礼 仪、 专科知识、随访 流 程、心 理 学 知 识、法 律 知 识、沟 通 技 巧 、计 算 机 操 作 等 培 训 。 培 训 方 式 主 要 采 用 多 媒 体 理 论授课、计算机模块学习、情景模拟方法等。 另外，还 要 求 随 访 护 士 能 熟 练 胜 任 登 记 、随 访 、护 理 服 务 、科 研 设计等相关工作。将肾移植患者的随访纳入医疗工 作，设立３间 随 访 办 公 室：１ 间 用 于 随 访 患 者 办 理 诊 疗 手 续 与 等 候 休 息 ，备 有 电 子 屏 、宣 传 资 料 、报 刊 等 ；１ 间作为专 用 的 随 诊 诊 室，备 有 饮 水 机、血 压 计、体 重 计、体温 计、打 印 机、一 次 性 诊 疗 用 物 等；１ 间 供 随 访 医护人员办公，内有 资 料 柜、２ 台 计 算 机（配 备 随 访 软 件 、医 生 工 作 站 、护 士 工 作 站 、医 院 内 网 、医 院 外 网 、门 诊挂号系 统、检 验 结 果 查 询 系 统 等 ）、表 格 式 随 访 病 历 、电 话 传 真 复 印 一 体 机 等 。 ２．２ 开发移植随 访 软 件 ２００１ 年，我 院 器 官 移 植 临 床 专 家 和 医 院 信 息 技 术 人 员 协 作 开 发 了 随 访 软 件 ，并 不断完善，通过 网 络 的 数 字 转 存，可 将 患 者 在 门 诊 工 作站和住院医生工作站的诊疗信息资料转存至随访 数据库，实现信息自动化管理。 随访内容针对影响移 植肾长期存活的免疫和非 免 疫 因 素 进 行 有 效 干 预 。 ［１］ 主 要 包 括 维 持 理 想 的 药 物 剂 量 和 谷 浓 度 、预 防 肺 部 感 染及各种代谢紊 乱、预 防 移 植 肾 功 能 减 退，以 及 降 低 再住院率。 ２．３ 编制随访手册和随访病历 组织省内外器官移 植 专 家 编 写 肾 移 植 随 访 手 册 ，内 容 包 括 ：疾 病 管 理 （肺 部 感 染 、心 血 管 疾 病 、高 血 压 病 、高 脂 血 症 、高 血 糖 症 、 高 尿 酸 血 症 、移 植 后 肿 瘤 等 ）、用 药 管 理 （免 疫 抑 制 剂 、 降 压 药 的 使 用 要 点 及 不 良 反 应 观 察 等 ）、生 活 管 理 （饮 食、外出、性 生 活 指 导 等 ）、随 访 管 理 （随 访 的 间 隔 时 间 、随 访 方 式 、随 访 内 容 等 ）。 随 访 病 历 首 页 注 明 随 访
３ 效 果 与 讨 论 ３．１ 完善管理 机 制，确 保 随 访 质 量 随 访 工 作 既 是 医疗服务的延伸，又是医 疗 科 研 的 起 点 。 ［５］ 随 着 学 科 的不断发展，医 疗 活 动 需 要 更 加 完 整、准 确、详 实、丰 富的资料。随访作为医疗及医学信息应用的主要内 容，为医院的医疗、教学、科研提供了宝贵资料。 只有 科学、系统、规 范 的 管 理，才 能 保 证 信 息 的 真 实 可 靠 性［６］。降低失 访 率 是 临 床 随 访 的 基 础 和 关 键。 患 者 失访的 原 因 包 括 电 话 或 地 址 变 更、遗 忘、自 觉 性 差 等［７］。因此，准确稳定的联系 方 式 是 关 键。在 患 者 入 院时，由住院处 认 真 核 对 后 登 记 详 细 通 讯 地 址、电 话 号码、电子邮箱，并 认 真 登 记 联 系 人 （直 系 亲 属 ）的 通 讯 地 址 和 联 系 电 话 等 ，以 确 保 患 者 搬 迁 后 仍 能 保 持 联 系 。 当 患 者 确 定 要 开 展 随 访 工 作 时 ，则 由 随 诊 工 作 人 员 在 出 院 前 再 次 进 行 查 对 ，确 保 登 记 的 联 系 方 式 无 遗 漏和错误，并记录于电子档案中。 随访组成员定期调 查 患 者 对 随 访 工 作 人 员 的 工 作 评 价 ，定 期 统 计 失 访 人 数并分析 原 因，将 随 访 患 者 的 管 理 纳 入 年 终 考 核 项 目，建立规范的 随 访 工 作 制 度，及 时 发 现 随 访 管 理 中 的质量问题，促 进 随 访 系 统 的 不 断 完 善，提 高 随 访 质 量 。２００５ 年 １ 月 至 ２０１１ 年 ５ 月 对 ２ ０００ 例 肾 移 植 患 者 （其 中 有 外 院 术 后 随 访 患 者 ）进 行 长 期 随 访 ，随 访 达 ４７ ８３０例次，失 访 率 为７．９％。 移 植 中 心 门 诊 量 和 收 容量逐年 递 增 １５％，肾 移 植 患 者 再 住 院 率 逐 年 下 降 ７％ 。
关 键 词 ：肾 脏 移 植 ； 随 访 ； 长 期 存 活 ； 随 访 管 理
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．６；Ｒ１９７．３２３ 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００１－４１５２（２０１２）０２－００３４－０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０２．０３４
随 着 肾 移 植 技 术 、离 体 器 官 保 存 技 术 以 及 免 疫 抑 制剂 等 的 不 断 进 步，移 植 肾 的 近 期 存 活 率 显 著 提 高［１］。遗憾的是相对于移植后 短 期 人、肾 存 活 率 的 显 著 提 高 而 言 ，移 植 １ 年 以 上 的 年 移 植 器 官 丢 失 率 没 有 显著的改变，远期存活率 并 不 满 意 。 ［２］ 肾 移 植 患 者 需 终 身 服 用 免 疫 抑 制 药 物 ，其 服 用 的 剂 量 和 种 类 必 须 随 移植后的 不 同 阶 段 和 状 况 及 时 调 整，以 预 防 排 斥 反 应［３］。此外，由于患者免疫力低 下 而 引 起 的 其 他 相 关 疾 病 也 需 要 随 时 加 以 诊 疗 ，才 能 进 一 步 提 高 移 植 肾 的 长期存活率和患者的生 活 质 量 。 ［３］ 有 文 献 报 道，对 出 院后 肾 移 植 患 者 进 行 自 我 管 理，可 提 高 其 生 存 质 量［４］。因此，加强肾移植患者的 长 期 随 访 具 有 重 要 的 意义。 我 院 自 ２００１ 年 开 始 建 立 患 者 数 据 库，对 肾 移 植患者进行数据库 管 理 和 随 访，１０ 年 来，随 访 系 统 得 到 不 断 更 新 与 改 进 ，搭 建 了 良 好 的 临 床 循 证 医 学 和 科 研平台，同时为 患 者 提 供 了 优 质 的 医 疗 服 务，报 告 如 下。 １ 一 般 资 料
护 理 学 杂 志 ２０１２ 年 １ 月 第 ２７ 卷 第 ２ 期 （外 科 版ຫໍສະໝຸດ Baidu）
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可享受的服务、医 生 坐 诊 安 排 等，填 写 内 容 均 采 用 表 格式，记录 患 者 的 就 诊 病 史、检 验 和 检 查 结 果、医 嘱 等。病历另设置 电 子 档 １ 份，计 算 机 备 存，方 便 患 者 每次随访前医生 查 看 病 史，有 利 于 重 点 监 控 排 斥、感 染 、药 物 中 毒 等 严 重 情 况 。
访间隔时间；优化随访服务流程等。结果 ２００５ 年 １ 月 至 ２０１１ 年 ５ 月 对 ２ ０００ 例 患 者 进 行 随 访，随 访 达 ４７ ８３０ 例 次，失 访 率 为 ７．９％。 共举办大型肾友联谊会４次，参加人数达２ ０５０例次，并于２０１１年５月８日成功举办全国较大规模的肾移植病友联谊会； 健康专题讲座８１次，参加人数达４ ８２０例次；开展义诊１０次，参加人数达３ ２５０ 例 次；发 放 健 康 手 册 ３ 万 余 份。 患 者 满 意 率 均 ＞ ９８％，无投诉等不良事件发生，并多次收到表扬信。结论 对肾移植患者进行规范、系统的随访管理，可降低 失 访 率、提 高 患 者 满 意 度 ，并 有 利 于 实 现 对 肾 移 植 患 者 临 床 、教 育 、科 研 的 一 体 化 管 理 。
我 院 是 一 所 三 级 甲 等 综 合 性 医 院 ，卫 生 部 移 植 医 学工程技术研究中心挂靠我院。移植中心开展了细 胞、组织、大器官 移 植，联 合 器 官 移 植，自 体 肝 移 植 及 人工肝辅助治疗，其 中 肾 移 植 手 术 较 多，并 先 后 完 成 了高龄亲属活体 供 肾 肾 移 植、高 ＰＲＡ 水 平 受 体 肾 移 植 、同 一 受 体 再 次 乃 至 ３ 次 肾 移 植 等 高 难 度 的 肾 移 植 手术，２００１年１月至 ２０１１ 年 ４ 月 共 完 成 各 类 肾 移 植 手术１ ２３８例，手 术 成 功 率 １００％。 我 院 移 植 中 心 是 湖南省器官移植专科护士唯一的培训基地。 ２ 方 法 ２．１ 设置移植专 科 随 诊 部 ２００１ 年 起，移 植 中 心 设 置移植专科随诊部，由１名副主任和 １ 名护士长负责
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Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊａｎ．２０１２ Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．２（Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｅｄｉｔｉｏｎ）
２０００例肾移植患者随访的管理
谢建飞１，丁四清１＊ ，毛平１，刘佳２，李翠英２，谢文照２
Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ２０００ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｒｅｎａｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ∥Ｘｉｅ Ｊｉａｎｆｅｉ，Ｄｉｎｇ Ｓｉｑｉｎｇ，Ｍａｏ Ｐｉｎｇ，Ｌｉｕ Ｊｉａ，Ｌｉ Ｃｕｉｙｉｎｇ， Ｘｉｅ Ｗｅｎｚｈａｏ 摘要：目的 探讨肾移植患者长期随访的管理模式。方法 成立移植专科随诊部，开发随访 软 件；编 制 随 访 手 册 和 随 访 病 历 ；规 范 随
２．４ 规 范 随 访 间 隔 时 间 随 访 次 数 视 术 后 时 间 长 短 而定，早期随访 相 对 频 繁。 一 般 情 况 下，术 后 １ 个 月 内每周随 访 １～３ 次，２～３ 个 月 每 周 随 访 １ 次，４～６ 个月每２～３ 周随访 １ 次，７～１２ 个月每 ３～４ 周随 访 １次，１３～２４ 个月每月或每 ２ 个月随访 １ 次，３～５ 年 每２～３ 个月随访 １ 次，５ 年以上每个季度随 访 １ 次。 最低应每年进行１～２次随访。 对于病情不稳定的患 者 ，需 要 酌 情 增 加 随 访 密 度 。 随 访 就 诊 方 式 以 患 者 主 动 就 诊 和 随 访 人 员 电 话 、家 访 督 促 的 形 式 进 行 。 ２．５ 优化随访 服 务 流 程 患 者 办 理 随 访 纳 入 手 续， 登记基本信息→患者根据随访手册或随访短信提醒 按 时 就 诊 → 患 者 持 门 诊 一 卡 通 ，办 理 挂 号 、抽 血 、诊 疗 手 续 → 随 访 护 士 为 患 者 取 检 查 报 告 ，将 结 果 反 馈 给 主 管 医 生 → 医 生 坐 诊 处 理 异 常 结 果 ，随 访 护 士 记 录 纸 质 病 历 ，将 检 查 结 果 、医 嘱 以 短 信 、ＱＱ、电 话 、传 真 、邮 件 等 方 式 传 送 给 患 者 → 随 访 护 士 将 检 查 结 果 、治 疗 方 案 输入计算机存档，对 于 结 果 异 常 的 患 者，及 时 调 整 并
作者单位：中南 大 学 湘 雅 三 医 院 １．护 理 部 ２．移 植 中 心 （湖 南 长 沙， ４１００１３） 谢建飞：女，硕士在读，主管护师，护理部干事；＊ 通信作者：丁四清 收 稿 ：２０１１－０９－１１；修 回 ：２０１１－１０－０４
肾移植患者的随 访 管 理，主 要 负 责 随 访 项 目、建 立 健 全工作制度和监督考评随访工作。随访工作人员包 括全体移植专科医生和２名专职随访护士。随访护 士 为 初 级 职 称 ，移 植 专 科 护 士 ，本 科 学 历 ，从 事 移 植 专 科工作６年，具备良好的专业素质和沟通能力。 随访 护士固定在移 植 专 科 随 诊 部 工 作，并 进 行 基 本 礼 仪、 专科知识、随访 流 程、心 理 学 知 识、法 律 知 识、沟 通 技 巧 、计 算 机 操 作 等 培 训 。 培 训 方 式 主 要 采 用 多 媒 体 理 论授课、计算机模块学习、情景模拟方法等。 另外，还 要 求 随 访 护 士 能 熟 练 胜 任 登 记 、随 访 、护 理 服 务 、科 研 设计等相关工作。将肾移植患者的随访纳入医疗工 作，设立３间 随 访 办 公 室：１ 间 用 于 随 访 患 者 办 理 诊 疗 手 续 与 等 候 休 息 ，备 有 电 子 屏 、宣 传 资 料 、报 刊 等 ；１ 间作为专 用 的 随 诊 诊 室，备 有 饮 水 机、血 压 计、体 重 计、体温 计、打 印 机、一 次 性 诊 疗 用 物 等；１ 间 供 随 访 医护人员办公，内有 资 料 柜、２ 台 计 算 机（配 备 随 访 软 件 、医 生 工 作 站 、护 士 工 作 站 、医 院 内 网 、医 院 外 网 、门 诊挂号系 统、检 验 结 果 查 询 系 统 等 ）、表 格 式 随 访 病 历 、电 话 传 真 复 印 一 体 机 等 。 ２．２ 开发移植随 访 软 件 ２００１ 年，我 院 器 官 移 植 临 床 专 家 和 医 院 信 息 技 术 人 员 协 作 开 发 了 随 访 软 件 ，并 不断完善，通过 网 络 的 数 字 转 存，可 将 患 者 在 门 诊 工 作站和住院医生工作站的诊疗信息资料转存至随访 数据库，实现信息自动化管理。 随访内容针对影响移 植肾长期存活的免疫和非 免 疫 因 素 进 行 有 效 干 预 。 ［１］ 主 要 包 括 维 持 理 想 的 药 物 剂 量 和 谷 浓 度 、预 防 肺 部 感 染及各种代谢紊 乱、预 防 移 植 肾 功 能 减 退，以 及 降 低 再住院率。 ２．３ 编制随访手册和随访病历 组织省内外器官移 植 专 家 编 写 肾 移 植 随 访 手 册 ，内 容 包 括 ：疾 病 管 理 （肺 部 感 染 、心 血 管 疾 病 、高 血 压 病 、高 脂 血 症 、高 血 糖 症 、 高 尿 酸 血 症 、移 植 后 肿 瘤 等 ）、用 药 管 理 （免 疫 抑 制 剂 、 降 压 药 的 使 用 要 点 及 不 良 反 应 观 察 等 ）、生 活 管 理 （饮 食、外出、性 生 活 指 导 等 ）、随 访 管 理 （随 访 的 间 隔 时 间 、随 访 方 式 、随 访 内 容 等 ）。 随 访 病 历 首 页 注 明 随 访