心内科护理查房共30页
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心血管内科护理查房
心血管内科护理查房查房时间:2022.10.12 查房地点:病房患者: 住院号:202231450 性别:男年龄:61岁民族:汉族入院时间:2022年10月08日11:05婚姻状况:已婚记录时间:2022年10月08日13:28职业:退(离)休人员病史叙述者:患者本人主持人:今天心内科全体实习生进行一次护理查房，目的使实习生掌握高血压冠心病患者的护理既往史:患者既往身体状况一般，否认肝炎、疟疾史、结核史，否认高血压史，冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病、精神病史，否认手术史，外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
主诉:反复胸痛1+年，复发20天初步诊断:1.胸痛2.冠状动脉粥样硬化3.睡眠障碍现病史:患者入院前1+年无诱出现胸痛，位于心前区，持续1-2小时，呈隐痛不适，当时于华西医院住院行冠脉造影结果提示左前降支开口狭窄20%，余未见狭窄，当时心脏彩超提示室间隔增厚，出院后建议患者服用降脂药、阿司匹林肠溶片，患者出院后未坚持规律服用。
患者因寻求胸痛原因先到成都市第二人民医院及重庆中医医院治疗，上述，症状有缓解。
入院前20天，患者再次出现心前区胸痛不适，持续1-2小时，呈隐痛不适，且后出现左肩背部疼痛、剑突下疼痛，左下肢大腿疼痛不适，无明显活动后气促不是适，无心悸、黑朦，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，现为进一步治疗来我科住院。
患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，每天睡眠时间不到2小时，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
个人史:生于四川省资阳市安岳县，久居本地生活环境一般否认嗜酒史、吸烟史，职业:退(离)休人员，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。
无冶游史。
发病前14天内无病例报告社区的旅居史或居住史；发病前14天内无与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触时；发病前是14天未曾接触过自有病例报告社区的发热或，有呼吸道症状的患者；无聚性性发病(2周内小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所出现两例以上发热和／或呼吸道症状的病例)。
心内科护理查房
▪ 1.遵医嘱予以氧气吸入;
▪ 2.环境与休息:安静洁净，适当开窗通风; 衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位
▪ 3.保持呼吸道通畅;
▪ 4.输液护理:控制输液量和速度，20~30 滴每分钟
评价:病人诉胸闷气喘较前好转，无胸闷气 喘主诉，查体，双肺呼吸音粗，未闻及喘 鸣音，仍可闻及湿性啰音。
气体交换受损—与 心衰有关
4、护理措施
▪ 措施:
▪ 1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主 诉。如有无胸闷，气喘不适
▪ 2.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事 项和不良反应
▪ 3.嘱家属留陪人一人，加强看护
▪ 4.嘱患者绝对卧床休息
评价:住院期间无猝死发生，病情渐平稳
潜在并发症—猝死
目标：如果出现猝死可以得到及时抢救
▪ 措施:
▪ 现病史：患者于入院前10余天出现胸闷、喘憋，轻度体力活动即出现明显 气促、呼吸困难，休息后逐渐平复好转，夜间有阵发性喘憋加重，坐起后 好转，无咳嗽咳痰及发热，无恶心呕吐，伴乏力、食欲不振，无胸痛心悸， 小便量较少，无头晕及黑蒙,在家口服“呋塞米片隔日一次、螺内酯”等治疗， 但症状仍不能控制，并出现双足踝部水肿，为进一步诊治来院，门诊心脏 超声提示心功能不全及心包积液;双侧胸腔超声提示双侧胸腔大量积液。患 者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，小便较少、大便 无异常。
5、健康指导
健康指导
1.积极治疗原发疾病:如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃 动物脂肪及胆固醇较高的食物 3.避免各种诱发因素:如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等 4.注意劳逸结合:当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过 程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压 及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药:随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物6.指导患者 及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访
▪ 2.环境与休息:安静洁净，适当开窗通风; 衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位
▪ 3.保持呼吸道通畅;
▪ 4.输液护理:控制输液量和速度，20~30 滴每分钟
评价:病人诉胸闷气喘较前好转，无胸闷气 喘主诉，查体，双肺呼吸音粗，未闻及喘 鸣音，仍可闻及湿性啰音。
气体交换受损—与 心衰有关
4、护理措施
▪ 措施:
▪ 1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主 诉。如有无胸闷，气喘不适
▪ 2.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事 项和不良反应
▪ 3.嘱家属留陪人一人，加强看护
▪ 4.嘱患者绝对卧床休息
评价:住院期间无猝死发生，病情渐平稳
潜在并发症—猝死
目标：如果出现猝死可以得到及时抢救
▪ 措施:
▪ 现病史：患者于入院前10余天出现胸闷、喘憋，轻度体力活动即出现明显 气促、呼吸困难，休息后逐渐平复好转，夜间有阵发性喘憋加重，坐起后 好转，无咳嗽咳痰及发热，无恶心呕吐，伴乏力、食欲不振，无胸痛心悸， 小便量较少，无头晕及黑蒙,在家口服“呋塞米片隔日一次、螺内酯”等治疗， 但症状仍不能控制，并出现双足踝部水肿，为进一步诊治来院，门诊心脏 超声提示心功能不全及心包积液;双侧胸腔超声提示双侧胸腔大量积液。患 者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，小便较少、大便 无异常。
5、健康指导
健康指导
1.积极治疗原发疾病:如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃 动物脂肪及胆固醇较高的食物 3.避免各种诱发因素:如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等 4.注意劳逸结合:当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过 程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压 及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药:随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物6.指导患者 及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访
心内科护理查房PPT文档共30页
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
心内科护理查房 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
心内科护理查房 ppt课件
心内科护理查房
查体: T:36.4℃ P:55次/分 R:20次/分 BP ：104/64mmHg。心前区无隆起，心尖搏动 位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无抬 举性心尖搏动，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。
心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣微量反流。 颈动脉彩超示：左侧颈总动脉粥样斑块，
预期目标：3天内患者能够控制胸痛的诱发因素和有效运用 减轻胸痛的方法。
护理措施： 休息与活动：立即停止活动。 心理护理：解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 用药护理：舌下含服硝酸甘油，若发作频繁，给予硝酸甘
油静滴，并告知病人家属不可擅自调节滴数，以预防低血 压的发生。
心内科护理查房
减少或避免诱因：与病人一起分析心绞痛发作的 诱因，如过劳、情绪激动、寒冷刺激、饱餐、寒 冷、吸烟、用力排便等。
行手术的患者进行交流。 ★ 提供舒适环境。 效果评价：患者主诉住院期间情绪稳定，对疾病预
后有信心。
心内科护理查房
预期目标：入院2天患者对疾病有所了解，配合手术 护理措施： 耐心解释、讲解相关知识：原因、诱因、如何缓
解、PCI简单过程、成功后的获益。 进行床上排尿、排便训练。 效果评价：入院2天患者对疾病有所了解，配合手术
要求进行活动。
心内科护理查房
预期目标：患者住院期间不发生恶性心律失常或发 生时能被及时发现和处理。
护理措施： 评估危险因素（冠心病、心动过缓） 病情监测：加强巡视、心电监护 遵医嘱用药 效果评价：患者住院期间未发生恶性心律失常。
心内科护理查房
预期目标：患者住院期间不出现心力衰竭或心力衰 竭得到及时发现和处理。
心内科护理查房
1.潜在并发症：出血、血肿。 2.潜在并发症：支架内血栓。 3.舒适度改变 与术侧肢体加压包扎导致肿胀
心内科护理查房范例
包括尿液、粪便、呕吐物、汗液等，注意观察颜色、性状 和量。
保持出入量平衡
根据患者病情和医嘱，合理安排液体摄入，确保出入量基 本平衡。
家属参与营养支持工作培训
01
家属教育
向家属讲解营养支持的重要性和方法，提高家属的认识和配合度。
02
家属参与
鼓励家属参与患者的饮食计划和制作过程，增加患者食欲和进食量。
干预效果评估
定期对患者的心理状态进行再次 评估，以了解干预效果，并根据 需要调整干预策略。
家属沟通技巧培训和指导
家属沟通技巧培训
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以促进家 属与患者的良好沟通。
家属指导
指导家属如何给予患者心理支持，如 何帮助患者缓解不良情绪，以及如何 协助患者进行康复锻炼等。
血管保护策略实施情况反馈
血管保护措施
采取保暖、避免长时间压迫、使用血管保护性药 物等措施，预防血管损伤。
血管穿刺技术
提高护士血管穿刺技术，减少穿刺次数和损伤， 减轻患者痛苦。
血管状况评估
定期评估患者血管状况，包括血管弹性、通畅度 等，及时发现并处理血管问题。
并发症预防措施介绍
心律失常预防
密切观察患者心电图变化，及时发现并处理心律失常，采取药物 治疗、电复律等措施。
健康教育内容安排和形式创新
健康教育内容
包括心内科常见疾病的防治知识、用药指导、饮食调整、康复锻炼等方面。
健康教育形式创新
采用多种形式进行健康教育，如讲座、小组讨论、互动问答、视频教学等，以提高患者的参与度和学习效果。
随访计划制定和执行情况跟踪
随访计划制定
根据患者的病情和康复情况，制定个性 化的随访计划，包括随访时间、随访内 容、随访方式等。
保持出入量平衡
根据患者病情和医嘱，合理安排液体摄入，确保出入量基 本平衡。
家属参与营养支持工作培训
01
家属教育
向家属讲解营养支持的重要性和方法，提高家属的认识和配合度。
02
家属参与
鼓励家属参与患者的饮食计划和制作过程，增加患者食欲和进食量。
干预效果评估
定期对患者的心理状态进行再次 评估，以了解干预效果，并根据 需要调整干预策略。
家属沟通技巧培训和指导
家属沟通技巧培训
向家属传授有效的沟通技巧，如倾听 、表达关心、避免指责等，以促进家 属与患者的良好沟通。
家属指导
指导家属如何给予患者心理支持，如 何帮助患者缓解不良情绪，以及如何 协助患者进行康复锻炼等。
血管保护策略实施情况反馈
血管保护措施
采取保暖、避免长时间压迫、使用血管保护性药 物等措施，预防血管损伤。
血管穿刺技术
提高护士血管穿刺技术，减少穿刺次数和损伤， 减轻患者痛苦。
血管状况评估
定期评估患者血管状况，包括血管弹性、通畅度 等，及时发现并处理血管问题。
并发症预防措施介绍
心律失常预防
密切观察患者心电图变化，及时发现并处理心律失常，采取药物 治疗、电复律等措施。
健康教育内容安排和形式创新
健康教育内容
包括心内科常见疾病的防治知识、用药指导、饮食调整、康复锻炼等方面。
健康教育形式创新
采用多种形式进行健康教育，如讲座、小组讨论、互动问答、视频教学等，以提高患者的参与度和学习效果。
随访计划制定和执行情况跟踪
随访计划制定
根据患者的病情和康复情况，制定个性 化的随访计划，包括随访时间、随访内 容、随访方式等。
《心内科护理查房》
窦性心律avf导联st段呈弓背向上抬高入院诊断1急性下壁st段抬高性心肌梗死2原发性高血压3级极高危组诊疗计划一级护理病危低盐低脂饮食心电及血氧饱和度监测使用抗凝抗血小板抗心绞痛溶栓等药物对症治疗急查心梗三项bnp完善动态心电图心脏彩超等
心内科护理查房
.
护理查房
• 病人基本信息 • 入院护理评估 • 护理诊断、目标 • 护理措施、效果评价 • 健康教育 • 相关知识
.
P5 活动无耐力
—与消化道出血，低钾有关 07/12-07/14
预期目标：患者活动耐力增加
护理措施：1. 建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用
止血，保胃药物。
2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。
3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、
荞麦、全麦食品、 番茄。
.
体格检查 2
肺部听诊
• 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧 胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称 部位进行对照比较。
• 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中 、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右 两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下 部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两 侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点 。
4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解
决日常生活需要，升高两侧床栏保护。
5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，
循序渐进，以病人耐受为宜。
6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。
评价：患者07-14精神较前好转
.
P6 知识缺乏
—与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关 07/12-07/14
心内科护理查房
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护理查房
• 病人基本信息 • 入院护理评估 • 护理诊断、目标 • 护理措施、效果评价 • 健康教育 • 相关知识
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P5 活动无耐力
—与消化道出血，低钾有关 07/12-07/14
预期目标：患者活动耐力增加
护理措施：1. 建立静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用
止血，保胃药物。
2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。
3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、
荞麦、全麦食品、 番茄。
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体格检查 2
肺部听诊
• 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧 胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称 部位进行对照比较。
• 听诊的部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中 、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右 两侧，共16个听诊部位。背部听诊为腋后线上、下 部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外部，左右两 侧共12个部位。根据需要在某一部位可多听几个点 。
4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解
决日常生活需要，升高两侧床栏保护。
5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，
循序渐进，以病人耐受为宜。
6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。
评价：患者07-14精神较前好转
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P6 知识缺乏
—与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关 07/12-07/14
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措施：1. 评估排便情况；
2. 加强饮食指导；
3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
2019-4-11
2019-4-11
22
P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
2019-4-11
2019-4-11
17
3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气
变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；
P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪， 减轻心肌耗氧
3.吸氧
4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度， 持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
2019-4-11 2019-4-11 16
2019-4-11 2019-4-11 19
Байду номын сангаас
P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
2019-4-11
2019-4-11
6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
2. 加强饮食指导；
3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。
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P8:潜在并发症：水电解质紊乱。
1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。
P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病 有关
措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；
2019-4-11
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3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气
变化；
4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪；
P1：疼痛：胸痛
措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一
切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪， 减轻心肌耗氧
3.吸氧
4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度， 持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因
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Байду номын сангаас
P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多 陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减 轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入 睡
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2019-4-11
6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘.
7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或 避免感染发生。
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（1）食管疾病：食管炎、食管消化性 溃疡、食管损伤等。
（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、 急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急 性胃扩张、十二指肠炎等。
2.血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性 出血性毛细血管扩张。
呕血、黑便此表现为特征性表现，每日 出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应， 每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积 血量200-300ml，可引起呕血，一次出血 量不超过400ml，无全身症状。出血量 400ml以内可无症状，出血量中等可引起
简要病史 姓名：韩权利 性别：男 年龄：53岁 科别：心血管内科4病区 入院时间：2019-08-21 主诉：间断胸闷、气短10天 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
10天前于夜休时出现大汗，呼之不应， 无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒， 醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视； 1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、 头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示
⑴凝血：活化部分凝血活酶时间＞180.00 秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶 原时间40.20秒、凝血酶原活度（%） 19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时 间＞240.00秒
⑵血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数 2.02×10∧12/L
⑶血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、 氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%
⑻保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、 替普瑞酮
患者今日在局麻下行 CAG+PCI，经股动脉植入支 架一枚，手术顺利，安返病 房。术后予以比伐卢定微量 泵泵入，继续给予抗血小板、 抗凝、调脂、营养心肌等治 疗，患者肾功能差，准备行 床旁血滤。
病程变化汇报
危急值记录：急查凝血示 TT、PT、APTT值上升报 危急值。考虑术后比伐卢 定抗凝使用，患者暂无粘 膜、关节出血，暂停比伐 卢定并进行严密观察。
冠状动脉粥样硬化性心肌病 急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能Ⅲ级 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾病5期 肾性贫血 肺部感染
⑴抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、[克赛]依 诺肝素钠
⑵调脂：阿托伐他汀钙 ⑶纠正心功能：伊伐布雷定片 ⑷营养心肌：左卡尼汀 ⑸扩张血管：硝酸异山梨酯 ⑹消炎：莫西沙星氯化钠 ⑺平喘化痰：氨溴索、多索茶碱
1
疾病介绍
查 房
2
病例汇报
安 排
3 护理问题（PIO）
4
问题讨论
急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全 性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死， 出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的 动态变化为临床特征的一种急性缺血性 心脏病。
本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未充分建立。一 旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而 持久地急性缺血达20到30分钟以上，即 可发生急性心肌梗死。
1.指导恢复体力活动，患者早期康复锻炼 应在心电监护或有人陪同的情况下进行， 以确保安全。活动要循序渐进，量力而 行，避免劳累，应以不引起不良反应为 宜。
家族史
父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认 家族性遗传病史。
T：36.0℃ P：89次/分
R：18次/分 Bp：119/78mmHg
双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、 湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位 于左侧第5肋间锁骨中线外0.5CM处， 未触及细震颤，心界叩诊大，无心包摩 擦感。
辅助检查：
心电图示窦性心律，间歇完右，急性广 泛前壁心肌梗死。
08-24
T：36.8 P：68 R：19 BP：118/70
晨查房时患者精神欠佳，诉昨日红 褐色血便3次。血液净化（CRRT） 中出量1650ml,入量1220ml。停用 阿司匹林并改波立维150mg。1.继 续用抑酸保护胃粘膜、止血等药物 2.继续配输红细胞，注意消化道症状 转归。
08-23 术后第二日，患者禁食，给 予善宁、耐信静脉泵入，口 服凝血酶、云南白药和施维 舒止血修复粘膜等治疗。血 常规：血红蛋白64g/L,红细 胞计数2.02×10∧12/L，给予 输注红细胞纠正贫血，控制 入量和维持电解质平衡。
急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输
血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我 院。
2019年军工三医院行左手动静脉瘘，2型 糖尿病17年，降糖不规范，血糖控制不 佳;2019年8月于咸阳市215医院输血； 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血
压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病 史，否认食物药物过敏史。
生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情 接触史，无牧区、矿山放射性物质，有 毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮 酒史，适龄婚育，无冶游史。
（1）疼痛：最早出现的最突出的症状， 伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或 数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。
（2）发热：疼痛发生后24~48小时出现。
（3）胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀 痛。
（4）心律失常。
（5）低血压和休克。
（6）心力衰竭 ，主要表现为呼吸困难， 咳嗽，发绀等肺水肿症状。
1.上胃肠道疾病
T：36.5 P：79 R：18 BP：122/72 术后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口为 红色粘痰，后为黄白粘液痰，自觉腹胀 不适，患者在午饭后无明显诱因下出现 解暗红色血便，共5次，稀糊状，总量约 500ML左右，伴恶心、呕吐，呕吐物为 胃内容物，无明显咖啡色。急查凝血和 肝功，停用注射抗凝治疗，给予血透处 理。
2017-08-21 入院
08-21者病情逐渐平稳，继 续病房观察治疗中
对术后抗凝治疗及时调整
严密观察出血情况，患者 主诉情况。
禁食，口 服止血药
物
08-25
T:36.7 P:61 R:18 Bp:98\54
患者晨起神志清，精 神欠佳，未诉不适。 无解血便，继续禁食， 给予患者静脉营养。
贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突
然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及 血压偏低等。
大量出血达全身血量30－50％（约1500 －2500ml）即可产生休克，表现为烦躁
不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷
、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测 不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及 脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等 ，若处理不当，可导致死亡。
（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、 急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急 性胃扩张、十二指肠炎等。
2.血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性 出血性毛细血管扩张。
呕血、黑便此表现为特征性表现，每日 出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应， 每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积 血量200-300ml，可引起呕血，一次出血 量不超过400ml，无全身症状。出血量 400ml以内可无症状，出血量中等可引起
简要病史 姓名：韩权利 性别：男 年龄：53岁 科别：心血管内科4病区 入院时间：2019-08-21 主诉：间断胸闷、气短10天 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
10天前于夜休时出现大汗，呼之不应， 无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒， 醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视； 1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、 头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示
⑴凝血：活化部分凝血活酶时间＞180.00 秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶 原时间40.20秒、凝血酶原活度（%） 19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时 间＞240.00秒
⑵血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数 2.02×10∧12/L
⑶血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、 氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%
⑻保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、 替普瑞酮
患者今日在局麻下行 CAG+PCI，经股动脉植入支 架一枚，手术顺利，安返病 房。术后予以比伐卢定微量 泵泵入，继续给予抗血小板、 抗凝、调脂、营养心肌等治 疗，患者肾功能差，准备行 床旁血滤。
病程变化汇报
危急值记录：急查凝血示 TT、PT、APTT值上升报 危急值。考虑术后比伐卢 定抗凝使用，患者暂无粘 膜、关节出血，暂停比伐 卢定并进行严密观察。
冠状动脉粥样硬化性心肌病 急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能Ⅲ级 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾病5期 肾性贫血 肺部感染
⑴抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、[克赛]依 诺肝素钠
⑵调脂：阿托伐他汀钙 ⑶纠正心功能：伊伐布雷定片 ⑷营养心肌：左卡尼汀 ⑸扩张血管：硝酸异山梨酯 ⑹消炎：莫西沙星氯化钠 ⑺平喘化痰：氨溴索、多索茶碱
1
疾病介绍
查 房
2
病例汇报
安 排
3 护理问题（PIO）
4
问题讨论
急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全 性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死， 出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的 动态变化为临床特征的一种急性缺血性 心脏病。
本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化， 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未充分建立。一 旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而 持久地急性缺血达20到30分钟以上，即 可发生急性心肌梗死。
1.指导恢复体力活动，患者早期康复锻炼 应在心电监护或有人陪同的情况下进行， 以确保安全。活动要循序渐进，量力而 行，避免劳累，应以不引起不良反应为 宜。
家族史
父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认 家族性遗传病史。
T：36.0℃ P：89次/分
R：18次/分 Bp：119/78mmHg
双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、 湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位 于左侧第5肋间锁骨中线外0.5CM处， 未触及细震颤，心界叩诊大，无心包摩 擦感。
辅助检查：
心电图示窦性心律，间歇完右，急性广 泛前壁心肌梗死。
08-24
T：36.8 P：68 R：19 BP：118/70
晨查房时患者精神欠佳，诉昨日红 褐色血便3次。血液净化（CRRT） 中出量1650ml,入量1220ml。停用 阿司匹林并改波立维150mg。1.继 续用抑酸保护胃粘膜、止血等药物 2.继续配输红细胞，注意消化道症状 转归。
08-23 术后第二日，患者禁食，给 予善宁、耐信静脉泵入，口 服凝血酶、云南白药和施维 舒止血修复粘膜等治疗。血 常规：血红蛋白64g/L,红细 胞计数2.02×10∧12/L，给予 输注红细胞纠正贫血，控制 入量和维持电解质平衡。
急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输
血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我 院。
2019年军工三医院行左手动静脉瘘，2型 糖尿病17年，降糖不规范，血糖控制不 佳;2019年8月于咸阳市215医院输血； 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血
压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病 史，否认食物药物过敏史。
生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情 接触史，无牧区、矿山放射性物质，有 毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮 酒史，适龄婚育，无冶游史。
（1）疼痛：最早出现的最突出的症状， 伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或 数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。
（2）发热：疼痛发生后24~48小时出现。
（3）胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀 痛。
（4）心律失常。
（5）低血压和休克。
（6）心力衰竭 ，主要表现为呼吸困难， 咳嗽，发绀等肺水肿症状。
1.上胃肠道疾病
T：36.5 P：79 R：18 BP：122/72 术后第一日患者咳嗽、咳痰，第一口为 红色粘痰，后为黄白粘液痰，自觉腹胀 不适，患者在午饭后无明显诱因下出现 解暗红色血便，共5次，稀糊状，总量约 500ML左右，伴恶心、呕吐，呕吐物为 胃内容物，无明显咖啡色。急查凝血和 肝功，停用注射抗凝治疗，给予血透处 理。
2017-08-21 入院
08-21者病情逐渐平稳，继 续病房观察治疗中
对术后抗凝治疗及时调整
严密观察出血情况，患者 主诉情况。
禁食，口 服止血药
物
08-25
T:36.7 P:61 R:18 Bp:98\54
患者晨起神志清，精 神欠佳，未诉不适。 无解血便，继续禁食， 给予患者静脉营养。
贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突
然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及 血压偏低等。
大量出血达全身血量30－50％（约1500 －2500ml）即可产生休克，表现为烦躁
不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷
、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测 不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及 脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等 ，若处理不当，可导致死亡。