手术室院感考核标准
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术室（产房）医院感染管理考核标准
项目 一 有消毒隔离制度 二 三 四 五 六 七
布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实 际屏障，严格分区管理。 严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日；各室拖布有标记，悬挂晾 干；垃圾分类处置符合要求；层流手术间回风口每周清洁一次。初效过滤网每半月清洁 一次，高效过滤网每１—２年更换，并有记录。 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣换鞋，帽子应将 头发全部覆盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换。工作人员 无呼吸道感染、皮肤感染疾病。 严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过４人，手术间的门除物品及人员通过 时均应关闭。 接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上的物品保持清洁。最好有交换车。接 送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌/环氧乙烷灭菌/等离子灭菌的避免使 用化学灭菌剂浸泡。 手术中应随时保持手术台的整洁与干燥，使用中的器械应用湿盐水垫擦区附着的血迹和 污物，手术完毕立即在流动水下进行刷洗，然后置于多酶洗洁液中浸泡后用清水刷洗干 净，选用清洁的低纤维絮布（一批一换）擦干或使用烤箱烤干水分；穿刺针、手术吸引 头等管腔类器械使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。器械保养使用植物润滑剂（不 用石蜡油），注意细节勿使润滑剂污染。 对经血传播疾病者使用过的污染物品，先用含氯制剂浸泡30分钟；对特殊感染病人（仅 指朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病）使用过的污染物品，先用1mol/L氢氧化 钠溶液初步浸泡作用60分钟，再按正常程序清洗。清洗器械人员应作好自身防护措施 （着装要求：穿戴塑料围裙、面罩、手套、袖套、胶鞋）。 腹腔镜、关节镜等硬式内镜的清洗、灭菌应严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操做规 范》要求，有可追溯记录。 灭菌包体积不超过30cm× 30cm× 50cm，金属包重量不超过７kg，敷料包重量不超过５kg 。包内放置化学指示卡，包外有化学指示胶带，标签填写完整（名称、消毒日期、有效 期、签名）。包布干净无破损。运载物品的推车应洁污分开并封闭式，车轮应每次清洁 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用 品存放符合要求。 每月做手术间、无菌敷料室等空气培养、刷手涂抹培养、物体表面培养、使用中的消毒 液细菌学监测及灭菌物品抽检培养；内镜每月一次采样作细菌培养。 紫外线消毒有记录（照射时间、累计时间、擦拭日期、签名），强度每半年监测一次， 有记录。使用中的消毒液浓度符合规定标准。 小型高压灭菌锅有工艺监测、每包有化学监测、每月有生物监测；腔镜灭菌器每次使用 除保留灭菌有效记录单（灭菌时间、灭菌效果，应用于何位病人何种手术）外，还须每 月有生物监测。 对外来器械的清洗灭菌质量一律不予承认，必须拆除包装重新予以清洗再打包高压灭 菌，同时还必须有生物监测，急诊病人等不及生物监测结果的，可在爬行卡变色符合要 求后先放行，如生物监测结果不符要求则及时与医生沟通，使用抗生素弥补。 对手术病人有感染反馈：每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况，有记录 经血传播及特殊感染手术的管理：手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断；应有隔 离标志，手术时挂于门口；室内室外人员分工明确，术中需要室外物品时须室外人员传 递，室内人员不得外出；手术完毕，医务人员的手套、帽子、手术衣、鞋应留在手术 间，消毒后送洗，手术后器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消 毒，手术废弃品置医疗垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。
标准分
2 3 5
扣分理由
5 5 2 3
八
10
பைடு நூலகம்
九 十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 合计
5
5 10 5 5 5 5
10 5
10
100
存在的问题：
改进的措施：
改进结果：
考核人：
被考核科室负责人：
考核时间：
项目 一 有消毒隔离制度 二 三 四 五 六 七
布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实 际屏障，严格分区管理。 严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日；各室拖布有标记，悬挂晾 干；垃圾分类处置符合要求；层流手术间回风口每周清洁一次。初效过滤网每半月清洁 一次，高效过滤网每１—２年更换，并有记录。 所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。进入手术室时要求更衣换鞋，帽子应将 头发全部覆盖，出手术室穿外出衣及换鞋。当手术衣被污染时，应及时更换。工作人员 无呼吸道感染、皮肤感染疾病。 严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过４人，手术间的门除物品及人员通过 时均应关闭。 接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上的物品保持清洁。最好有交换车。接 送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌/环氧乙烷灭菌/等离子灭菌的避免使 用化学灭菌剂浸泡。 手术中应随时保持手术台的整洁与干燥，使用中的器械应用湿盐水垫擦区附着的血迹和 污物，手术完毕立即在流动水下进行刷洗，然后置于多酶洗洁液中浸泡后用清水刷洗干 净，选用清洁的低纤维絮布（一批一换）擦干或使用烤箱烤干水分；穿刺针、手术吸引 头等管腔类器械使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。器械保养使用植物润滑剂（不 用石蜡油），注意细节勿使润滑剂污染。 对经血传播疾病者使用过的污染物品，先用含氯制剂浸泡30分钟；对特殊感染病人（仅 指朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病）使用过的污染物品，先用1mol/L氢氧化 钠溶液初步浸泡作用60分钟，再按正常程序清洗。清洗器械人员应作好自身防护措施 （着装要求：穿戴塑料围裙、面罩、手套、袖套、胶鞋）。 腹腔镜、关节镜等硬式内镜的清洗、灭菌应严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操做规 范》要求，有可追溯记录。 灭菌包体积不超过30cm× 30cm× 50cm，金属包重量不超过７kg，敷料包重量不超过５kg 。包内放置化学指示卡，包外有化学指示胶带，标签填写完整（名称、消毒日期、有效 期、签名）。包布干净无破损。运载物品的推车应洁污分开并封闭式，车轮应每次清洁 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。无菌物品、一次性医疗用 品存放符合要求。 每月做手术间、无菌敷料室等空气培养、刷手涂抹培养、物体表面培养、使用中的消毒 液细菌学监测及灭菌物品抽检培养；内镜每月一次采样作细菌培养。 紫外线消毒有记录（照射时间、累计时间、擦拭日期、签名），强度每半年监测一次， 有记录。使用中的消毒液浓度符合规定标准。 小型高压灭菌锅有工艺监测、每包有化学监测、每月有生物监测；腔镜灭菌器每次使用 除保留灭菌有效记录单（灭菌时间、灭菌效果，应用于何位病人何种手术）外，还须每 月有生物监测。 对外来器械的清洗灭菌质量一律不予承认，必须拆除包装重新予以清洗再打包高压灭 菌，同时还必须有生物监测，急诊病人等不及生物监测结果的，可在爬行卡变色符合要 求后先放行，如生物监测结果不符要求则及时与医生沟通，使用抗生素弥补。 对手术病人有感染反馈：每月向手术科室及时了解手术切口愈合情况，有记录 经血传播及特殊感染手术的管理：手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断；应有隔 离标志，手术时挂于门口；室内室外人员分工明确，术中需要室外物品时须室外人员传 递，室内人员不得外出；手术完毕，医务人员的手套、帽子、手术衣、鞋应留在手术 间，消毒后送洗，手术后器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消 毒，手术废弃品置医疗垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。
标准分
2 3 5
扣分理由
5 5 2 3
八
10
பைடு நூலகம்
九 十 十一 十二 十三 十四 十五 十六 十七 十八 合计
5
5 10 5 5 5 5
10 5
10
100
存在的问题：
改进的措施：
改进结果：
考核人：
被考核科室负责人：
考核时间：