心理调查问卷

您好！

感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答，在此对您的支持表示感谢。

本次问卷以匿名的方式进行，不作要求填写姓名。您不必担心您的隐私和内心想法的泄露，所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。本次问卷调查是分为两个部分，第一部分为老师描述环节；第二部分为您自己的自评环节。不论哪个部分，您的隐私都能得到保障，不会有人知道你是谁，你的想法和你的选择，即使是老师，在此为您保证。请在仔细阅读每个问题后，凭第一反应，如实的填写选项或者填写文字内容，没必要去在意别人的看法，因为此次问卷调查是匿名的，不涉及任何社会舆论。

选择题部分，请在40分钟之内完成，如果时间不够，可以适当延时，但是每个题请按照第一反应的原则来把握。绘图部分可另外找时间画，时间不做限制，但是尽量不要拖太久。这个问卷调查跟学业无关，请同学们放心。请在一个人思考的条件下作答，不要交头接耳，或者看他人的答卷，问他人的回答。请老师和同学们注意，尽量不要留白！

谢谢！

老师描述环节：

要求：

请老师在1~7题中，用四个到五个不同词性的形容词来描述，详细情况可以录入文字描述。

请都以普片方向和个别典型来进行描述。

1、本校的留守儿童总体性格和个别性格如何？

2、您对留守儿童的品质描述？

3、您对留守儿童的道德思想的描述？

4、对3年级的留守儿童自控能力，情绪管理的描述？

5、本校留守儿童的行为特点？

6、本校留守儿童的自理能力的自理程度？

7、留守儿童的学习习惯和个人习惯？

8、留守儿童的学习主要困难？

9、1~2年级的留守儿童的总数在总体1~2年级学生的总数的百分比是多少？

10、3年级的留守儿童的总数在总体3年级学生的总数的百分比是多少？

11、您感觉，留守儿童对自己学业成就的重视程度是如何的？

12、留守儿童的社会化功能如何？如，沟通技巧，团体合作精神等。

13、留守儿童跟班级群体的融合度如何？

学生自评环节：

要求：

请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！

1、你认为学习的动机是什么？（）

A、自身喜欢学习，与他人无关

B、认为自己只有好好学习才有未来

C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励

D、来自于家长或者老师的物质奖励

2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（）

A、我热爱学习

B、喜欢学习

C、一般

D、不喜欢

3、你的学习成绩如何？（）

A、优秀

B、良好

C、一般

D、不好

4、你对学习的体验与看法？（）

A、我热爱学习，爱学习给我的感觉

B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息

C、喜欢学习给我带来的其他附加值

D、感受一般，所以成绩也一般

E、不喜欢学习，原因很多

5、在学习上，我更希望？（）

A、老师能多给我些帮助

B、能更多的跟同学讨论

C、父母能多指导我

D、让我一个人独立完成

E、学校多组织补课

F、目前还好，不想改变

6、学习对你来说，意味着什么？（）

A、喜欢遨游在知识的海洋里

B、学以致用，读书很有用

C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励

D、是父母或者老师的期待和关注

E、是一项父母给我的任务

7、你觉得自己的性格是怎样的？（）

A、外向、活泼、大方

B、粗心、鲁莽、热心、大胆

C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感

D、冷漠、消极、自我封闭

8、你有几个好朋友？（）

A、1~2个

B、3~4个

C、5个以上

D、更多

9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（）

A、好朋友

B、父母

C、爷爷奶奶

D、目前监护人

E、老师

10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选）

A、父母不在家里，让自己总觉得孤单

B、想要学习好，但是无从下手

C、无人理解的心情

D、没有朋友，感觉孤立无援

E、寄人篱下

F、很多人生上的迷惑

G、身体变化的困惑，无人诉说

其他：

11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（）

A、特别喜欢

B、喜欢

C、没什么感觉

D、不喜欢

E、特别不喜欢

12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（）

A、积极并主动融入进去

B、有需要时再找机会融入进去

C、就这样看着，不参加活动

D、宁愿一个人安静呆着

E、到一边去，自己做自己的

13、你觉得你乐群、合群的程度如何？（）

A、很合群

B、比较合群

C、不怎么合群

D、不合群

14、你即将转学（3年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（）

A、积极参加班上的活动，主动了解班上的动向

B、默默无闻的关注身边的同学和其他的事，慢慢的做一些可以被接纳的事或者交谈

C、等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流

D、做分配给自己的事，顾好自己就好

E、不管我任何事，我人来了就好了

15、你即将转学（3年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（）

A、心情愉快，因为我能很快融入群体

B、心情轻松，因为群体对我来说无所谓

C、心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大

D、心情抑郁，感觉无助

E、没情绪，因为任何情况都没所谓

16、如果给是一棵树，你会想象一下，自己是什么样的树？（）

A、正处于茁壮成长的树，已经比较高大

B、一棵高高瘦瘦的树

C、一棵饱经风霜的小树

D、一棵被其他木条和绳子固定住的小树

17、你的主要监护人是？（）

A、父母

B、爷爷奶奶/婆婆爷爷

C、其他亲戚

18、你的主要监护人的文化程度？（）

A、小学到初中文凭

B、初中到高中文凭

B、高中到大专文凭 D、大学或大学以上文凭

19、你的主要监护人，对你履行的职责有哪些？（）

A、衣食住行没问题

B、对学习和学习成绩的关心

C、对你内心感受的关心

D、对你的学习成绩的关心

20、你在你的主要监护人家里，会帮忙承担家务或者其他事宜吗？（）

A、经常主动承担

B、被动承担

C、根据心情承担

D、从不