心理调查问卷

您好！感谢您抽出宝贵的时间来进行现在的问卷回答，在此对您的支持表示感谢。

本次问卷以匿名的方式进行，不作要求填写姓名。

您不必担心您的隐私和内心想法的泄露，所以请您如实的回答调查问卷的相关内容。

本次问卷调查是分为两个部分，第一部分为老师描述环节；第二部分为您自己的自评环节。

不论哪个部分，您的隐私都能得到保障，不会有人知道你是谁，你的想法和你的选择，即使是老师，在此为您保证。

请在仔细阅读每个问题后，凭第一反应，如实的填写选项或者填写文字内容，没必要去在意别人的看法，因为此次问卷调查是匿名的，不涉及任何社会舆论。

选择题部分，请在40分钟之内完成，如果时间不够，可以适当延时，但是每个题请按照第一反应的原则来把握。

绘图部分可另外找时间画，时间不做限制，但是尽量不要拖太久。

这个问卷调查跟学业无关，请同学们放心。

请在一个人思考的条件下作答，不要交头接耳，或者看他人的答卷，问他人的回答。

请老师和同学们注意，尽量不要留白！谢谢！老师描述环节：要求：请老师在1~7题中，用四个到五个不同词性的形容词来描述，详细情况可以录入文字描述。

请都以普片方向和个别典型来进行描述。

1、本校的留守儿童总体性格和个别性格如何？2、您对留守儿童的品质描述？3、您对留守儿童的道德思想的描述？4、对3年级的留守儿童自控能力，情绪管理的描述？5、本校留守儿童的行为特点？6、本校留守儿童的自理能力的自理程度？7、留守儿童的学习习惯和个人习惯？8、留守儿童的学习主要困难？9、1~2年级的留守儿童的总数在总体1~2年级学生的总数的百分比是多少？10、3年级的留守儿童的总数在总体3年级学生的总数的百分比是多少？11、您感觉，留守儿童对自己学业成就的重视程度是如何的？12、留守儿童的社会化功能如何？如，沟通技巧，团体合作精神等。

13、留守儿童跟班级群体的融合度如何？学生自评环节：要求：请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！1、你认为学习的动机是什么？（）A、自身喜欢学习，与他人无关B、认为自己只有好好学习才有未来C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励D、来自于家长或者老师的物质奖励2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（）A、我热爱学习B、喜欢学习C、一般D、不喜欢3、你的学习成绩如何？（）A、优秀B、良好C、一般D、不好4、你对学习的体验与看法？（）A、我热爱学习，爱学习给我的感觉B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息C、喜欢学习给我带来的其他附加值D、感受一般，所以成绩也一般E、不喜欢学习，原因很多5、在学习上，我更希望？（）A、老师能多给我些帮助B、能更多的跟同学讨论C、父母能多指导我D、让我一个人独立完成E、学校多组织补课F、目前还好，不想改变6、学习对你来说，意味着什么？（）A、喜欢遨游在知识的海洋里B、学以致用，读书很有用C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励D、是父母或者老师的期待和关注E、是一项父母给我的任务7、你觉得自己的性格是怎样的？（）A、外向、活泼、大方B、粗心、鲁莽、热心、大胆C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感D、冷漠、消极、自我封闭8、你有几个好朋友？（）A、1~2个B、3~4个C、5个以上D、更多9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（）A、好朋友B、父母C、爷爷奶奶D、目前监护人E、老师10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选）A、父母不在家里，让自己总觉得孤单B、想要学习好，但是无从下手C、无人理解的心情D、没有朋友，感觉孤立无援E、寄人篱下F、很多人生上的迷惑G、身体变化的困惑，无人诉说其他：11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（）A、特别喜欢B、喜欢C、没什么感觉D、不喜欢E、特别不喜欢12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（）A、积极并主动融入进去B、有需要时再找机会融入进去C、就这样看着，不参加活动D、宁愿一个人安静呆着E、到一边去，自己做自己的13、你觉得你乐群、合群的程度如何？（）A、很合群B、比较合群C、不怎么合群D、不合群14、你即将转学（3年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，开学上课了，你会跟怎么融入新的群体呢？（）A、积极参加班上的活动，主动了解班上的动向B、默默无闻的关注身边的同学和其他的事，慢慢的做一些可以被接纳的事或者交谈C、等待别人主动跟你交流，偶尔也跟坐得近一点的同学交流D、做分配给自己的事，顾好自己就好E、不管我任何事，我人来了就好了15、你即将转学（3年级的同学），你即将进入新的生活、学习环境，上学之前，想象一下你会有什么样的感受体验？（）A、心情愉快，因为我能很快融入群体B、心情轻松，因为群体对我来说无所谓C、心情紧张和焦虑，感觉各方面的压力很大D、心情抑郁，感觉无助E、没情绪，因为任何情况都没所谓16、如果给是一棵树，你会想象一下，自己是什么样的树？（）A、正处于茁壮成长的树，已经比较高大B、一棵高高瘦瘦的树C、一棵饱经风霜的小树D、一棵被其他木条和绳子固定住的小树17、你的主要监护人是？（）A、父母B、爷爷奶奶/婆婆爷爷C、其他亲戚18、你的主要监护人的文化程度？（）A、小学到初中文凭B、初中到高中文凭B、高中到大专文凭 D、大学或大学以上文凭19、你的主要监护人，对你履行的职责有哪些？（）A、衣食住行没问题B、对学习和学习成绩的关心C、对你内心感受的关心D、对你的学习成绩的关心20、你在你的主要监护人家里，会帮忙承担家务或者其他事宜吗？（）A、经常主动承担B、被动承担C、根据心情承担D、从不21、你对你的主要监护人的总体态度是？（）A、喜欢B、还好C、不喜欢D、讨厌22、你住在你的主要监护人家里，有什么样的感受（）A、管教较松但有度，在一定条件下允许我想做什么就做什么B、管教较为严格但适度，有一定的自我空间C、管教严格，感觉寄人篱下D、没有约束和管教23、家长会、家访，你是否希望老师对你关注（表扬、批评）？（）A、希望B、（A、C）各参一半C、不希望D、（A、C）两者皆无24、如果你不按时完成作业，上课迟到，违反纪律等等违反小学生行为准则的事，你的主要监护人知道了，并且会怎么处理？（）A、你还小，没什么B、跟你讲道理C、揍你一顿D、讲道理后给你一定惩罚，让你记住25、父母出门务工，多久回家一次呢？（）A、一年一次B、一年里几次C、两年以上回来几次或一次26、父母又要出门务工了，你会认为他们出门务工的目的是？（）A、为了整个家庭B、赚钱C、赚钱给你更好的物质条件D、不知道E、为了他们自己27、春节过后，父母又将去别的城市打工，如果可以满足你一个愿望，你希望父母留下，还是继续去工作？（）A、还是让他们继续去工作吧B、介于A、C之间，思想矛盾中C、希望他们留下D、两者皆无28、通常你父母多久与你联系一次？（）A、每天都有B、几天一次C、一个月到几个月一次D、几个月以上联系一次29、你希望与父母多久联系一次？（）A、大家有空的时候联系B、遇到开心或不开心的事就联系C、最好是天天联系D、联系可有可无E、不联系最好30、在父母外出务工期间，有没有被其他小孩和其他人欺负的经历呢？（）A、有B、没有31、受欺负的时候，你会怎么做？（）A、没什么大不了，算了吧B、靠自己的聪明才智解决C、自己强大一点，自己欺负回来D、父母或者老师能来帮助你解决32、受欺负的原因是？（）A、欺负自己的人是班上同学或认识的人，自己觉得该和睦相处，加上一味的忍让，引发他人的侵犯欲望B、自己个性太柔弱了，好欺负C、欺负我的人侵犯欲望强D、自己不够强壮E、父母或老师的不在，不能帮自己出头和处理33、如果你不按时完成作业，违反课堂纪律，上课迟到，你会感到？（）A、感觉内疚，羞愧B、无所适从C、要受到老师的惩罚D、感觉无所谓34、面对学习上的困难和生活中的困难、困惑，你会？（）A、求助于父母求B、求助于主要监护人C、助于老师D、求助于朋友、伙伴E、求助于自己35、刘星的母亲病了，现在很需要药来治疗，正在他焦急的时候，路过一家药店，药店里没人，治疗母亲的药物正好就放在柜台上，他会？（）A、等人来了，说明缘由，请求赊账B、问问有没有人，再问问店家愿意不愿意你把药带走，如果没人和没人回答再拿走C、直接拿走，以后有钱了，拿钱给店家D、直接拿走36、有一天，刘星、小雨、夏美下课回家，路上遇到“不良少年”下暴，并威胁他，不给钱，就打他们，刘星也生气了，要准备还手，夏雪被吓得僵住，准备拿钱。

这时候，小雨站出来说，要给老师说，并且报警。

这时，“不良少年”请求小雨不要报警和给他们钱，因为需要钱做很重要的事。

小雨在给钱之后，“不良少年”走了。

但是小雨把这件事告诉了老师和警察。

此类事可能发生在每一个人身上，如果你遇到此事，你可能会跟谁的行为一样？（）A、小雨B、刘星C、夏雪D、“不良少年”37、父母春节又将出门务工，这一去，又不知道是多久才能相见。

如果父母可以有经济实力给你居住、衣食住行、学习的保障。

但是现任监护人可能非常希望你留下，他们可能是你的爷爷奶奶，亲戚，他们非常需要你留下，原因根据你自身的各种情景而定。

你愿意去父母那边吗，感受如何？（）A、不愿意，因为现任监护人需要我B、愿意，即使是有让我留下不可的理由，但是我更想要跟父母一起居住，而且不喜欢麻烦别人，偶尔有寄人篱下的感觉我C、不情愿，在现在监护人家里是我要的环境和生活方式，新的环境可能让我无所适从，可能有陌生、紧张、焦虑的感觉。

而且现任监护人需要D、不愿意，父母的有些行为让我不能接受，所以不太喜欢父母38、父母，亲戚（哥哥姐姐或者弟弟妹妹），现任监护人、好朋友、以前的伙伴、同学、老师，你更愿意跟以上交流的是？（）A、父母B、亲戚C、现任监护人D、以前的伙伴E、同学F、老师39、现在幸运女神可以实现你一个愿望，你的愿望是哪方面的，意愿方面不限，请根据自身进行放飞心灵的描述。

40、前方是你的家门，现在你有权利和有机会来做家里的主，家里的陈设布置，有哪些家具，和你希望与谁一起居住，这些都是你的权利。

请按照你自己的意愿去布置，并画下来吧！要求：1、笔的颜色不限，请随意使用；2、图画中，可适当插入文字描述；3、实在不知道要画什么的同学，可以以文字的形式做叙述；4、请在以下空白处绘画吧！你的家具有：①、②、③、（多的可以自己补充）。