(医学研究)抗感染中国专家共识
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1.摘自CDC. Available at: cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2.Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3.Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.
VAN－3－20111017－048
金葡菌引起的感染
VAN－3－20111017－048
金葡菌引起的感染
VAN－3－20111017－048
金葡菌引起的感染
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的易感人群
• 临床上有感染表现 • 标本培养 • 检测是否为MRSA • 必须区分带菌者
• 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也 在升高
• VRE很罕见 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399;
朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159
• 革兰阳性菌比较常见的来源是： 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376
革兰氏染色
VAN－3－20111017－048
肽聚糖(peptidoglycan)
革兰阳性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥
N-乙酰葡糖胺 N-乙酰胞壁酸
溶菌酶作用点
青霉素作用点
VAN－3－20111017－048
肽聚糖(peptidoglycan)
革兰阴性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽侧链
VAN－3－20111017－048
VAN－3－20111017－048
MRSA在全球广泛流行
VAN－3－20111017－048
VБайду номын сангаасN－3－20111017－048
中国医院感染MRS的分离率
上海 1977-19719 5.0%
上海 1985-19816
天津 19828
上海 19938
上海
4
1999
广州
5
1999
6
湖北 2000
VAN－3－20111017－048
MRSA基本特点
• 医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗 机构中，特别常见于老年人和危重患者。
• MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感 染、血液感染及骨感染等。
• MRSA传播几乎总是通过直接或者间接与 MRSA感染患者接触所致
• 金黄色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮肤或者 鼻腔（25%-30%）
万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） [J]. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.
VAN－3－20111017－048
经验性抗MRSA治疗指征
二、医院获得性肺炎 (HAP)
• 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天 内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者
• 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡 萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：
• 对所有β-内酰胺类抗生素耐药 • 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基
糖苷类等同时耐药 • 治疗药物应首选糖肽类抗生素
NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，β-内 酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能 出现耐药而失败
• 强调洗手和手部消毒的重要性
VAN－3－20111017－048
洗手是卫生系统中防止医源性病原菌 传播和细菌耐药性产生的最重要因素
VAN－3－20111017－048
洗手是卫生系统中防止医源性病原菌 传播和细菌耐药性产生的最重要因素
VAN－3－20111017－048
洗手和手部消毒
VAN－3－20111017－048
• 年龄≥65岁
危
• 机械通气治疗≥5天
险
• 近3月内接受抗菌药物治疗史
VAN－3－20111017－048
葡萄球菌的分类
• MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 • MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 • MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌
• MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 • MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球
菌
VAN－3－20111017－048
萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义
金葡菌引起常见感染的构成
感染部位 菌血症和心内膜炎
烧伤感染 胃肠道感染 肺炎 手术部位感染 泌尿道感染 IV插管相关感染
构成 20%-60%
常见 有争议，高估 20% 19% 少见，标准？ <50%
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的易感人群
• 免疫功能 受损或者免疫缺陷患者 • 新生儿，老年人 • 有创口的外壳患者，严重烧伤患者 • 粒细胞减少这，恶性肿瘤患者 • 糖尿病患者 • 长期使用抗生素者
上海
7
2002
8
广州 2003
9
上海 2004
24.0%
47.0%
70.7%
64.0%
53.0%
22.0%
69.9% 68.2%
70.8%
63.9%
54.9%
0.0%
10.0% 20.0%
30.0% 40.0% 50.0% 60.0%
MRCNS MRSA
77.0% 86.0%
75.3%
82.4%
70.0%
82.9% 80.0% 90.0%
100.0%
1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 4. 汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32.
MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染
• • MRSA流行病学特点正在发生变化
• – 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 • – 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国、法国 、
澳大利亚 • 和日本越来越受到关注
• • CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异
常见的G+菌
粪肠球菌
金黄色葡萄球菌
屎肠球菌
凝固酶阴性葡萄球菌 VAN－3－20111017－048
在美国导致全身感染的G+正在增 加
VAN－3－20111017－048
上海地区医院病原菌分离率变化趋势
（ 2002-2006 ）
%
80
70
69.6
66.4
64.7
65.3
63.6
60
50
40 30
VAN－3－20111017－048
上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值
• 革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从 30.4%升高到36.4%
• 革兰阴性菌的比例逐步减少20022006年从69.6%降低到63.6%
• MRSA分离率从2003年的59.8%升 高到2006年的64.6%
• MRCNS分离率从75.3%稳步升高到 82.2%
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的危害
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的控制
• 大范围控制MRSA感染的措施
• 筛选高危患者
• 提高菌株分离技术
• 将培养阳性的患者分类集中
• 消除定植问题
• 接触MRSA后的跟踪观察
• 规范微生物操作流程
• •大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播 的
30.4
33.6
35.3
34.7
36.4
20
革兰阴性菌
10
0
N20=0222年849
2003年 2004年 2005年
N=22158 N=26890 N=30636
2006年
N=31316
革兰阳性菌 革兰阴性菌
朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12
• 流感并发细菌性肺炎
危
• 免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病
险
• 群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人
因
• 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员 (如：橄榄球 )
素
• 静脉毒瘾
• 其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染 患者有密切接触史
GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials [J]. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005.
革兰阳性菌细胞壁特殊组分
膜磷壁酸 壁磷壁酸
VAN－3－20111017－048
革兰阴性菌细胞壁特殊组分
VAN－3－20111017－048
G+菌和G-菌细胞壁比较
磷壁酸
脂多糖
G+菌细胞壁
肽聚糖 细胞膜
外 膜
G-菌细胞壁
VAN－3－20111017－048
革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁
区别要点
革兰阳性菌
• 既往使用过抗生素，特别是： • – 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 • • 长期住院 • • ICU患者 • • 严重基础疾病 • • 皮炎,如湿疹 • • 烧伤病房患者 • • 胰岛素依赖型糖尿病 • • 长期腹膜透析/血液透析 • • 静脉注射毒品
1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6
3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-32 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2V0A01N;－2(33)－:128051-711017－048
9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.
几年来我国临床MRSA分离率呈 显著增高趋势
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革兰阴性菌
肽聚糖组成 聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥 聚糖骨架、四肽侧链
肽聚糖层数
可多达50层
肽聚糖含量 占细胞壁干重50%-80%
仅1-2层 占细胞壁干重5%-10%
强度 磷壁酸 外膜
较坚韧，三维立体结构 有 无
较疏松，二维平面结构 无 有
青霉素、溶菌酶
敏感
不敏感
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朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12
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近年来出现多重耐药球菌
耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林肠球菌（MRSE） 耐万古肠球菌（VRE） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）
• – 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 • – 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗
生素耐药 • – 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA
感染菌株的 • 基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同
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医院内MRSA感染的危险因素1
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MRSA感染的常见科室
• 排序如下 • 呼吸重症监护室 • 其他ICU • 神经内、外科 • 呼吸内科 • 血液科及肿瘤科 • 顾客及肝胆外科 • 儿科及烧伤病房
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金葡菌引起的感染
VAN－3－20111017－048
金葡菌引起的感染
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MRSA感染治疗
MRSA诊治
肺炎 血流感染 中枢神经系统感染 中性粒细胞减少伴发热 其他 • 骨关节感染 • 感染性心内膜炎 • 皮肤及软组织感染 儿科 使用疗程
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经验性抗MRSA治疗指征
一、社区获得性肺炎 (CAP)
• 重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎
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金葡菌引起的感染
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金葡菌引起的感染
VAN－3－20111017－048
金葡菌引起的感染
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的易感人群
• 临床上有感染表现 • 标本培养 • 检测是否为MRSA • 必须区分带菌者
• 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也 在升高
• VRE很罕见 朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399;
朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159
• 革兰阳性菌比较常见的来源是： 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376
革兰氏染色
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肽聚糖(peptidoglycan)
革兰阳性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥
N-乙酰葡糖胺 N-乙酰胞壁酸
溶菌酶作用点
青霉素作用点
VAN－3－20111017－048
肽聚糖(peptidoglycan)
革兰阴性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽侧链
VAN－3－20111017－048
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MRSA在全球广泛流行
VAN－3－20111017－048
VБайду номын сангаасN－3－20111017－048
中国医院感染MRS的分离率
上海 1977-19719 5.0%
上海 1985-19816
天津 19828
上海 19938
上海
4
1999
广州
5
1999
6
湖北 2000
VAN－3－20111017－048
MRSA基本特点
• 医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗 机构中，特别常见于老年人和危重患者。
• MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感 染、血液感染及骨感染等。
• MRSA传播几乎总是通过直接或者间接与 MRSA感染患者接触所致
• 金黄色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮肤或者 鼻腔（25%-30%）
万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） [J]. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.
VAN－3－20111017－048
经验性抗MRSA治疗指征
二、医院获得性肺炎 (HAP)
• 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天 内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者
• 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡 萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：
• 对所有β-内酰胺类抗生素耐药 • 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基
糖苷类等同时耐药 • 治疗药物应首选糖肽类抗生素
NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，β-内 酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能 出现耐药而失败
• 强调洗手和手部消毒的重要性
VAN－3－20111017－048
洗手是卫生系统中防止医源性病原菌 传播和细菌耐药性产生的最重要因素
VAN－3－20111017－048
洗手是卫生系统中防止医源性病原菌 传播和细菌耐药性产生的最重要因素
VAN－3－20111017－048
洗手和手部消毒
VAN－3－20111017－048
• 年龄≥65岁
危
• 机械通气治疗≥5天
险
• 近3月内接受抗菌药物治疗史
VAN－3－20111017－048
葡萄球菌的分类
• MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 • MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 • MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌
• MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 • MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球
菌
VAN－3－20111017－048
萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义
金葡菌引起常见感染的构成
感染部位 菌血症和心内膜炎
烧伤感染 胃肠道感染 肺炎 手术部位感染 泌尿道感染 IV插管相关感染
构成 20%-60%
常见 有争议，高估 20% 19% 少见，标准？ <50%
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的易感人群
• 免疫功能 受损或者免疫缺陷患者 • 新生儿，老年人 • 有创口的外壳患者，严重烧伤患者 • 粒细胞减少这，恶性肿瘤患者 • 糖尿病患者 • 长期使用抗生素者
上海
7
2002
8
广州 2003
9
上海 2004
24.0%
47.0%
70.7%
64.0%
53.0%
22.0%
69.9% 68.2%
70.8%
63.9%
54.9%
0.0%
10.0% 20.0%
30.0% 40.0% 50.0% 60.0%
MRCNS MRSA
77.0% 86.0%
75.3%
82.4%
70.0%
82.9% 80.0% 90.0%
100.0%
1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 4. 汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32.
MRSA流行病学特点正在发生变化： 医院获得性和社区获得性MRSA感染
• • MRSA流行病学特点正在发生变化
• – 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 • – 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国、法国 、
澳大利亚 • 和日本越来越受到关注
• • CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异
常见的G+菌
粪肠球菌
金黄色葡萄球菌
屎肠球菌
凝固酶阴性葡萄球菌 VAN－3－20111017－048
在美国导致全身感染的G+正在增 加
VAN－3－20111017－048
上海地区医院病原菌分离率变化趋势
（ 2002-2006 ）
%
80
70
69.6
66.4
64.7
65.3
63.6
60
50
40 30
VAN－3－20111017－048
上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值
• 革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从 30.4%升高到36.4%
• 革兰阴性菌的比例逐步减少20022006年从69.6%降低到63.6%
• MRSA分离率从2003年的59.8%升 高到2006年的64.6%
• MRCNS分离率从75.3%稳步升高到 82.2%
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的危害
VAN－3－20111017－048
MRSA感染的控制
• 大范围控制MRSA感染的措施
• 筛选高危患者
• 提高菌株分离技术
• 将培养阳性的患者分类集中
• 消除定植问题
• 接触MRSA后的跟踪观察
• 规范微生物操作流程
• •大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播 的
30.4
33.6
35.3
34.7
36.4
20
革兰阴性菌
10
0
N20=0222年849
2003年 2004年 2005年
N=22158 N=26890 N=30636
2006年
N=31316
革兰阳性菌 革兰阴性菌
朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12
• 流感并发细菌性肺炎
危
• 免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病
险
• 群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人
因
• 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员 (如：橄榄球 )
素
• 静脉毒瘾
• 其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染 患者有密切接触史
GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials [J]. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005.
革兰阳性菌细胞壁特殊组分
膜磷壁酸 壁磷壁酸
VAN－3－20111017－048
革兰阴性菌细胞壁特殊组分
VAN－3－20111017－048
G+菌和G-菌细胞壁比较
磷壁酸
脂多糖
G+菌细胞壁
肽聚糖 细胞膜
外 膜
G-菌细胞壁
VAN－3－20111017－048
革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁
区别要点
革兰阳性菌
• 既往使用过抗生素，特别是： • – 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 • • 长期住院 • • ICU患者 • • 严重基础疾病 • • 皮炎,如湿疹 • • 烧伤病房患者 • • 胰岛素依赖型糖尿病 • • 长期腹膜透析/血液透析 • • 静脉注射毒品
1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6
3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-32 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2V0A01N;－2(33)－:128051-711017－048
9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.
几年来我国临床MRSA分离率呈 显著增高趋势
VAN－3－20111017－048
革兰阴性菌
肽聚糖组成 聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥 聚糖骨架、四肽侧链
肽聚糖层数
可多达50层
肽聚糖含量 占细胞壁干重50%-80%
仅1-2层 占细胞壁干重5%-10%
强度 磷壁酸 外膜
较坚韧，三维立体结构 有 无
较疏松，二维平面结构 无 有
青霉素、溶菌酶
敏感
不敏感
VAN－3－20111017－048
朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12
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近年来出现多重耐药球菌
耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林肠球菌（MRSE） 耐万古肠球菌（VRE） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）
• – 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 • – 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗
生素耐药 • – 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA
感染菌株的 • 基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同
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医院内MRSA感染的危险因素1
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MRSA感染的常见科室
• 排序如下 • 呼吸重症监护室 • 其他ICU • 神经内、外科 • 呼吸内科 • 血液科及肿瘤科 • 顾客及肝胆外科 • 儿科及烧伤病房
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金葡菌引起的感染
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金葡菌引起的感染
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MRSA感染治疗
MRSA诊治
肺炎 血流感染 中枢神经系统感染 中性粒细胞减少伴发热 其他 • 骨关节感染 • 感染性心内膜炎 • 皮肤及软组织感染 儿科 使用疗程
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经验性抗MRSA治疗指征
一、社区获得性肺炎 (CAP)
• 重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎