临床科室医疗质量管理与持续改进培训课件(ppt 78页)

趋势图 鱼骨图 排列法 散点图
质量管理
99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89
1 2 3 45 6 7 8
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满意度
PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本 记录本文档收集
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PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本
运用PDCA循环开展科室质量与安全管理工作，各种 质量管理记录本是体现科室质量与安全管理工作的基 础：
临床科室管理的主要任务
良好的医疗技术和服务质量——病人满意
病人
完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复
科室管理
抓科室专业技术人员“三基”训练（品牌）
规范诊疗活动，确保医疗安全
（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）
创新：新技术、新项目
科室经济管8 理——正确处理社会效益和经济效益
医疗质量管理
护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、临床路 径与单病种质量管理小组...) 4、转变质量管理的意识和观念。(运用PDCA、缺陷管理等管理工具) 5、注重员工质量教育。（“三基三严”培训、科室政治业务培训、培 训考核） 6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）
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医疗质量管理
科室运行监测指标
资源配置监测指标：科室员工总数、卫生技术 人员数、科室医用建筑面积
科室运行监测指标
工作负荷监测指标：门诊人次、健康体检人次 、入院人数、出院人数、门诊手术人数、住院 手术人数、急诊人次、留观人次、每类麻醉总 例数、转入转出ICU例数
工作效率监测指标：床位周转次数、病床使用 率、出院患者平均住院日
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医疗质量管理
急诊管理：病人生命体征评价与绿色通道的建立，急诊医护人员的培训， 急诊会诊责任制等，有创诊疗操作的管理
医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染 爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理
策略
设施、设备安全管理：消防设施安全管理、重点部门用电安全管理、危险 物品安全管理、污水和废物安全处理、医院建筑设 计管理
相应材料：执行法律法规、卫生部门规章、行政 主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的 依据材料，落实科室计划或整改措施的痕迹材料。
要求：做你所写的
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
C——Check 概念：检查，总结执行结果，注重效果，找出问
题。
相应材料：行政主管部门、职能科室或科室日常 督查的材料。
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环: PDCA循环模式作为科学的工作程序，
最早由美国的统计学家休哈特提出，1950 年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被称 为戴明环。
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环
Action行动
要求：看你所做的
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
A——Action 概念：行动，对总结结果进行处理，未解决的进
入下一个循环。
相关材料：总结、指标分析、改进措施等（通过 总结、指标分析进行结果评价的材料，未达到的 工作写出改进措施）。
要求：指导你下一步该怎么做
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
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科室医疗质量与安全监测指标
根据等级医院评审标准实施细则，充分体现 质量、服务、安全、管理、绩效的主题，结合我 院实际建立科室质量与安全监测指标，包括以下 五个方面：
科室运行监测指标 治疗质量监测指标 抗菌药物合理应用监测指标 院内感染监测指标 患者安全监测指标
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科室医疗质量与安全监测指标
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PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本： P：每本记录本都应用相关的法律法规或卫生部
门规章或医院文件（制度及流程）或科室工作计 划作为该项工作的根据。 D：执行、落实上述文件、计划的痕迹记录。 C：职能部门或科室质量管理小组的督查记录 A：按月、季、半年、年终对所做工作进行总结、 分析的材料及对存在的问题或未完成的工作制定 的整改（改进计划）。
患者负担监测指标：门诊患者人均费用、住院 患者人均费用
资产运营监测指标：医疗收入中药品收入、医 用材料收入比率、设备台数、病床数等。
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科室医疗质量与安全监测指标
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科室医疗质量与安全监测指标
治疗质量监测指标
治疗质量监测指标
住院科室评价指标：
诊断质量：入院与出院诊断符合率、手 术前后诊断符合率、主要诊断与病理诊 断符合率 治疗质量：住院患者死亡例数、手术死 亡例数、抢救成功率、重点疾病例数、 重点手术例数、2周内再住院例、1月内 再住院例、术后非预期再手术例数、住 院超过30天患者人数、 临床路径完成率、单病种质量管理例数 输血人数输血总人次 医疗文书质量：门诊处方合格率、甲级 病案合格率
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科室医疗质量与安全监测指标
医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ） 反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、 结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组 成。
建立科学的医疗质量评价指标，是实施等级医院 评审的基础。
实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗 机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗 质量持续改进的重要手段。
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PDCA与记录本的制作
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PDCA与记录本的制作
记录本文档收集
一、将记录本名称插入材料 盒和资料册。
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PDCA与记录本的制作
二、支撑材料按PDCA顺序放入资料册中。
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PDCA与记录本的制作
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PDCA与记录本的制作
医务科、质控办、 护理部、药剂科、 感控办等职能部 门的督查整改材 料
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医疗质量管理
医疗质量概念：
医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度
狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性。
广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性，还强调患者满意度、 工作效率、医疗技术、经济效果
（投入/产出比）、医疗连续性、 系统性……
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医疗质量管理
医疗质量管理概念 为提高患者对医疗技术、医疗服务、
继续执行当前的行动 计划或调整/增加行动 计划
从这里开始
Plan计划
收集资料 确定行动计划
Check检查 Do实施
收集绩效资料，与以前 实施行动计划 的资料对比
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
运用PDCA开展科室质量与安全管理工作
根据医疗机构基本标准和医院等级评审标 准（4．2．6．1 ），开展自我评价，运用 PDCA方法持续开展、改进工作，实现医疗 质量和安全的持续改进是等级医院评审的基 本要求。
病案质量管理：病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管
临床检验专业质量管理：室内控制与空间控制
影像诊断专业质量管理：市质控标准
源自文库
重点病种质量监测与评价：临床路径管理
医院危机管理：预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机 后处理
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医疗质量管理
临床科室医疗质量监测措施
1、环节监控 （1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与
安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐 项对各治疗组、各个人进行每月不少于一次的督 察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录 备查。 （2）院督查：医院职能部门不定期随机对全院 医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染 管理、门诊质量和药物管理等情况进行督查并现 场反馈、提出整改意见。
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临床科室医疗质量管理与 持续改进
临床科室医疗质量管理与持续改进
主
临床科室医疗质量管理
要
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
内
PDCA与记录本的制作
容
科室质量与安全监测指标
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本
2
医疗质量管理
医疗质量概念 医疗质量管理概念 医疗质量管理的结构（形成） 科室医疗质量管理的保障措施 临床科室管理的主要任务 临床科室质量管理的思路 临床科室医疗质量监测措施 医疗质量管理工具
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步，科室质量与安全管理也是 如此：
AP CD
AP CD
原有水平
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新的水平
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环管理常用工具：
12%
10%
8%
检查表
6%
4%
柱状图
2% 0%
1
整改前漏报率 整改后漏报率
危机值引起的纠纷占 总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的 纠纷占总的纠纷
应用PDCA循环的特点，开展科室管理： 1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互
相
促进，推动大循环的特点，推动科室质量与
安全改进：
病历质量管理小组
护理质量管理小组
AP CD
AP CD
药事管理及抗菌药物应 用管理小组
AP CD
AP CD
临床路径与单病种质量管理小组
科室质量23 与安全管理小组
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
临床科室质量管理的思路 目的 提高疗效、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，
不断提高科室医疗服务质量效益
策略
1.医疗质量——医疗服务质量——全面质量管理——质量管理体系 2.医疗质量控制——质量保证——质量改进 3.医院质量管理 4.重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的“重复率”；危重病 人管理；围手术期病人管理；手术医生等级制；手术审查和批准制度 ；疑难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发 症处理等
医疗质量管理
2、终末监控 科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科
性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质 量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安 全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改 意见并奖惩兑现。
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医疗质量管理
效果评价 在科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管
理小组追究直接责任人；屡教不改的作为年终工 作考核内容之一。次月对上月督察情况进行效果 评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续 改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作 考核依据。
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医疗质量管理
医疗质量管理工具
ISO9001质量管理体系 全面质量管理（TQM） 精细化管理 临床路径（Clinical Pathway，CP） PDCA循环 质量持续改进（CQI）
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环 运用PDCA开展科室质量与安全管理工作 应用PDCA循环的特点，开展科室管理 PDCA循环管理常用工具
医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组 织和控制活动。
5
医疗质量管理
医疗质量管理的结构（形成）
-----
质质 量量 表形 现成 冰深 山在 之水 顶下
终末质量
水面
环节质量
基础质量
冰山
质量冰山现6 象与三层次结构
医疗质量管理
科室医疗质量管理的保障措施
1、医疗质量管理是科室管理的最重要内容。 2、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。 3、建立质量管理体系。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、
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科室医疗质量与安全监测指标
治疗质量监测指标
其他科室评价指标：
麻醉科重点评价指标： 麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例 数、麻醉复苏室例数 严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、 误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患 者Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分的例数等 各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）例数。
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
P——Plan 概念：计划，确定方针和目标，活动计划。
相应材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管 部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室 根据医院整体规划或质量指标制定的计划。
要求：写你要做的
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
D——Do 概念：执行，实地去做，实现计划内容。
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科室医疗质量与安全监测指标
治疗质量监测指标
其他科室评价指标：
急诊科重点评价指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之 比。 （4）急诊高危患者（符合住院指征的 外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、 开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急 性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道” 停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例（%）。 （6）对急诊创伤患者实施“严重程度 评估”。
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PDCA与记录本的制作
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PDCA与记录本的制作
三、将装好材料的资料册放入材料盒内。
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PDCA与记录本的制作
四、每年或根据材料的多少装订成册，封面上注明记录 本名称。
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科室医疗质量与安全监测指标
科室运行监测指标 治疗质量监测指标 抗菌药物合理应用监测指标 院内感染监测指标 患者安全监测指标