《山东省病历书写基本规范》版

精心整理

《山东省病历书写基本规范》

(2010年版)

与病历有关的法律、法规及规章、标准

◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)

◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)

◆●卫生部●●切片、X 体现医疗发展史

病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出

病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束

病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点

病历意义

培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径

检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章

病历书写基本要求

门（急）诊病历

入院记录

病程记录

知情同意书

书写要求、格式和示例

处方(医嘱)、辅助检查报告单

病案首页

医疗专科病历书写的重点要求

病历管理及质量控制

附录

1

2

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3

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5

盖”。

6

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论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。

试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；

进修医师→由医疗机构认定；

病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。

模仿/代签名是不允许的；

8、日期和时间

使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟

不再使用am、pm记录方式

与医疗行为相符

9、时限

门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。

抢救记录：抢救结束后6小时内

首次病程记录：8小时内

入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内

上级医师首次查房记录：48小时内

死亡病例讨论记录：一周内

阶段小结：每个月

病程记录：最长不超过3天

化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历

病案首页：24小时内

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要求。

12

1

2、“”更名为“

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5

术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。

6、入院记录

病史：各病史书写内容具体化、细化；

体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查；

辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度；无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；

7、首程

细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；

增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论；

诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者；

8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；

9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录；

10、会诊：常规会诊时限—24h，急会诊—10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构；

11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；

12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估；

13、手术记录中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者，应分写手术记录，不能一人代劳；

14、取消一般患者护理记录，保留危重患者护理记录；

15、知情同意书

术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等；

医患签名资格及顺序；患方不仅签名，还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；

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用药名称、用法、用量

病假诊断、诊断证明书

注意事项：生活、饮食、休息、用药、预约、随访

疫情上报

知情同意情况：在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名，或签署同意书；

三次不能确诊者，应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见，要记录；

急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、入院记录书写内容及要求

定义：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

书写形式一般入院记录：入院后24小时内

再次或多次入院记录：入院后24小时内

24小时内入出院记录：出院后24小时内

24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内

1、入院记录书写要求及内容

（1）患者一般情况：

姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。取消可靠程度。

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1

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敏史等。

与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。

手术外伤史、食物药物过敏史要详述。

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（用量及年限），职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（死亡者，