《山东省病历书写基本规范》版

精心整理《山东省病历书写基本规范》(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆●卫生部●●切片、X 体现医疗发展史病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录12历”345盖”。

67论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。

试用、实习人员书写→本机构注册执业医师审阅、修改、签名；进修医师→由医疗机构认定；病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。

模仿/代签名是不允许的；8、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。

一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符9、时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。

抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24小时内上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病程记录：最长不超过3天化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内1011要求。

1212、“”更名为“345术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。

6、入院记录病史：各病史书写内容具体化、细化；体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查；辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度；无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；7、首程细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论；诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者；8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录；10、会诊：常规会诊时限—24h，急会诊—10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构；11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估；13、手术记录中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者，应分写手术记录，不能一人代劳；14、取消一般患者护理记录，保留危重患者护理记录；15、知情同意书术前、麻醉前、输血前、特殊诊疗前及病情危重时须告知风险、替代方案等；医患签名资格及顺序；患方不仅签名，还要签署意见；手术同意书由经治医师和术者签名；16用药名称、用法、用量病假诊断、诊断证明书注意事项：生活、饮食、休息、用药、预约、随访疫情上报知情同意情况：在病历注明意见“同意手术治疗、拒绝手术治疗、选择保守治疗”等并签名，或签署同意书；三次不能确诊者，应请求门诊会诊或收入院；凡请示上级医师的事项、上级医诊查过程及意见，要记录；急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、入院记录书写内容及要求定义：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

书写形式一般入院记录：入院后24小时内再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录：出院后24小时内24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。

取消可靠程度。

（2化（31234567，不用（4敏史等。

与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。

手术外伤史、食物药物过敏史要详述。

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（用量及年限），职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（死亡者，记录死因及年龄；遗传疾病者，记录三代家庭成员、画家系图谱）。

（6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。

注意：全面亲查，重点突出（与主诉、现病史、鉴别有关）；图文并茂，表述清楚；禁用病名、症状学名词，记录准确（心界扩大不明显、肝脾触及不满意）。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况，体格检查相应项目中只写“见转科情况”。

（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

（9(102.摘要。

3.原来还有烧伤科、耳鼻喉科，本次未提及。

4、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录—“三同：同一病人、同种疾病、同家医院”。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。

5、24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院，在患者出院后24h内完成，由执业医师书写。

内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

如已写了入院记录者，可按一般病历书写格式书写相关内容（培训时常处长认为：可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱）。

入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。

6、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡，在患者死亡后24h内完成，由经治执业医师书写。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录。

四、病程记录23项首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）1(1),(2)(3)2医间隔时间：依据患者的病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，至少每天1次；☉病重：至少2天记录一次。

☉对病情稳定：至少3天记录一次。

☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

切忌记流水账。

3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、正高或主任。

上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。

疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录。

首次上级医师查房记录：患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划、病情评估等。

不能雷同于首次病程记录。

注意：首上查房关系诊疗质量与安全，务必认真、详细；做出的诊断为入院诊断。

日常上级医师查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定：最少病危每日一次，病重每2-3天一次，一般患者每周1-2次。

2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

45录。

6应写期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。

重点：转入疾病的病史与体检、诊疗计划；简述：转科原因、转科前及转科时病情。

7、阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

重点是本段病情演变、诊疗过程及效果、目前病情与措施、以后诊疗方案。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。

由执业医师按时间顺序书写。

死亡者，尤其是有争议时，劝其尸解，并签署同意书；如拒绝，要如实记录。

9、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等，清创缝合)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

单页或病程记录。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反10记录。