正畸治疗知情同意书

正畸治疗知情同意书

亲爱的________患者：

作为你的医生我们将用最适合你的矫治方法和优质的医疗服务为你治疗；然而正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏直接与你的配合相关。为了取得良好、稳定的效果，你需要了解和注意以下问题：

1．充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

2．初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3－5天后即可减轻及消失。若疼痛3－5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检

查。

3．正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生。

4．正畸治疗过程中不能进食过硬或粘性食物，大块食物应切成小片后食用。

5．有严重牙周病时，牙齿可能松动、移位、甚至脱落；严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外壳手术进一步治疗；有些患者由于单侧拔牙，可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内余留

少许间隙。

6．去除矫治器后需戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。视情况需保持半年甚至更久。

7．疗程的长短与你的密切配合相关。为了保证治疗的连续和效果，要求凡在我处就诊的患者，如连续半年未复诊者，视为自行终止治疗；后果自负，且治疗费不退。未按要求严重缺次复

诊（3—6个月），则需加收30%正畸费用。

8．正畸过程中脱落的托槽、弓丝、带环等请妥善保管好复诊时医生将提供免费粘接服务；如果丢失则需缴纳一定费用。

9．患者口腔状况：

10．治疗计划：

此方案可能出现或不能解决的问题有：

如果你同意以上治疗计划，愿意配合治疗请签字：

患者父母或监护人（未成年人）：电话：

医生：

年月日