肝性脑病

肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查，
但是测动脉还是静脉血氨呢？ 动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍 要求隔绝空气，30分钟内做完。 正常静脉血氨水平并不能排除HE。 因此测定动脉血氨更为合理。
问题1：肝性脑病血氨一定升高吗？
有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成
基础 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样 震颤 有肝性脑病的诱因 反映肝功能的血生化指标明显异常及（或） 血氨增高 脑电图异常
肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、
原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急 性脂肪肝。
确定这些病因通常并不困难，但临床上
常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素。
一、氨中毒学说 二、细菌感染和炎性反应 三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递 质和假性神经递质学说 四、其他 1.低钠血症 2.锰中毒 3.乙酰胆碱减少
干扰脑细胞三羧酸循环，能量供应不足 增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨
酸、色氨酸的摄取 增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺-脑水 肿 氨直接干扰神经的电活动
一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生的
主要部位 二、肠道氨来源
谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3 ＋谷氨酸） 肠道细菌对含氮物质的分解（尿素 NH3＋CO2）
为什么临床上现在不推荐使用谷氨酸钠、谷氨酸钾？
只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低 脑组织中的氨； 诱发代谢性碱中毒，反而加重HE。
Baidu Nhomakorabea
血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液滤过透
析(hemodiafiltration，HDF)、血浆滤过透析 (plasmadiafiltration，PDF)、分子吸附再循环 系统(molecular absorbent recycling system， MARS)、部分血浆分离和吸附系统 (Prometheus)

pH<6
NH3
pH>6
NH4+
1．各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，
尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性 脑病/轻微型肝性脑病的主要原因。 2．大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发 生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常 见诱因。 3．氨中毒学说仍然是肝性脑病／轻微型肝 性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相 互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／ 轻微型肝性脑病的发生和发展。
三期（昏睡期）
昏睡，但可唤醒，各种神 经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力 高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。 昏迷，不能唤醒。由于患 者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷 时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各 种反射消失，肌张力降低。
四期（昏迷期）
1.血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血 氨可以正常 2.脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒 症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此 外，脑电图对亚临床肝性脑病和I期肝性脑 病的诊断价值较小 3. 诱发电位（evoked potentiais）：可用于 轻微肝性脑病的诊断和研究。

1．寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础 2．肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为 104．6～146．4 kJ·kg-1·d-1。蛋白质起始摄入量为0．5 g·kg1·d-1，之后逐渐增加至1．0～1．5 g·kg-1·d-1。肝性脑病3级和 4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104．6～146．kg-1·d-1。 蛋白质摄入量为0．5～1．2g·kg-1·d-1 3．乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物。可 有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病。提高患 者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是 每次口服15～30 mL，2～3次／d，以每天产生2～3次pH<6的 软便为宜。当无法口服时。可保留灌肠给药。



基础疾病的治疗
细菌
蛋白
NH4+
NH3
传统的观点：肝性脑病患者需短期限制蛋白的
摄入，从而降低血氨。 最新的观点： 限制蛋白，短时间内并不能降低血氨 需要考虑蛋白质代谢 终末期肝硬化患者的骨骼肌组织替代功能衰竭 的肝脏发挥去氨作用
问题2：肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？
去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗
清洁肠道 降低肠道PH
抑制肠道细菌生长
含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调
节肠道菌群结构，抑制产尿素酶细菌的生长。 从而减少肠道氨及其他毒性物质的产生及吸收。
去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡 基础疾病的治疗

①精神疾病 ②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、 急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等 ③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、 低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。 ④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血， 脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。



去除诱因 限制蛋白摄入 减少肠道内氨的生成和吸收 促进氨的代谢 改善氨基酸平衡
张洪莱
指导老师：王仟陆
肝性脑病血氨一定升高吗？
肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？
肝性脑病可以使用白蛋白吗？
肝性脑病（hepatic
encephalopathy，HE）过 去称为肝性昏迷（hepatic coma）由严重肝病 引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功 能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、 行为失常和昏迷。
一期（前驱期）
焦虑、欣快激动、淡漠、 睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼 样震颤（flapping tremor）。此期临床表现 不明显，易被忽略。 二期（昏迷前期） 嗜睡、行为异常（如衣 冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障 碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增 高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征， 有扑翼样震颤。


问题3：肝性脑病可以使用白蛋白吗？

4．门冬氨酸鸟氨酸可降低肝性脑病患者的血氨水平。对肝性 脑病／轻微型肝性脑病具有治疗作用。
5．益生菌治疗可降低肝性脑病患者血氨水平。减少肝性脑病 的复发。并对轻微型肝性脑病患者有改善作用。 6．对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现。如躁狂、危及 自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于 控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应向患者家属充分 告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。 7．人工肝支持系统可降低血氨、炎性反应因子、胆红素等毒 素。有助于改善肝功能衰竭患者肝性脑病的临床症状，但应 注意防治相关并发症。