--多器官功能衰竭护理

全身炎症反应综合征
1
感染引起的败血症，全身感染等
2
组织损伤及坏死
3
各种原因引起的休克
4
医源性因素
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MODS的诊断标准
多器官功能衰竭
预防
加强临床观察，尽早纠正休克，控制感 染，尽早纠正早期的器官功能紊乱，及 早治疗任何一个首先发生的器官衰竭；
监测
应严密监测各器官功能。目的在于及时 发现已有或可能出现的器官功能异常， 采取有效的措施，阻断MODS的发生。
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MODS
护理
评价 措施
评估
诊断
MODS
目标
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一、护理评估
健康史 身体状况 监测和处理
评估病人的健康 情况及耐受力
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（一）健康史
SIRS
MODS
MOF
全身炎症反应综合征
多器官功能障碍
多器官功能衰竭
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详细记录，对患者 的病情变化作出瞬 间判断，根据病情 制定相应的护理方 案，备齐各种急救 药品和物品。
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（二）病情观察
病情观察
生命体征观察 尿量及尿比重 意识状态 皮肤黏膜
创伤的观察
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（三）不同脏器功能衰竭护理
急性呼吸循环衰竭
急性肾衰竭
急性肝功能衰竭
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固定好气管插管或套管， 呼吸道湿化，及时吸痰， 保持呼吸道通畅，吸痰 时严格执行无菌技术操 作，吸痰前后应给予高 浓度吸氧1~2min，吸痰 时间一般不超过15秒
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急性肾衰竭病人护理
少尿期
多尿期
绝对卧床休息，严密观 察病情变化，预防感染， 做好口腔及皮肤护理， 严格限制液体进入量， 以防水中毒，按医嘱准 确输入液体。加强饮食 护理，既要限制入量又 要适当补充营养，原则 上应是低钾、低钠、高 热量、高维生素及适量 的蛋白质。
注意观察血钾、血钠的 变化及血压的变化。
嘱患者多饮水以安静卧 床休息为主。供给足够 热量和维生素，蛋白质 可逐日加量，以保证组 织的需要，给予含钾多 的食物。
恢复期
控制及预防感染，注意 清洁及护理。给予高热 量高蛋白饮食，鼓励逐 渐恢复活动，防止出现 肌肉萎缩等现象。
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急性肝衰竭病人护理
确保压力传感器在
动脉血0点压，监测
体位变动要重新调
试，
保证结果准确。
严密观察
结果及波形变化
并做好
记
录。注意观察动脉
远端皮肤的颜色、
温度
等
血运情况。抽血或
冲管时严防气
泡进入；
保持加压袋压
力在40.0kPa防
止回血。
导管内严禁应用血
管收缩药。
应严格执行无菌操
中心静作脉。导管
经常检查穿刺点的 皮肤，保 持管道通畅， 注意保持 测压系统密闭。 合理 安排输液的 顺序，注 意观察全身情 况，若 出现不明原因 的发
三、护理目标
改善呼吸
改善循环
维持重要脏器功能 纠正营养缺乏
焦虑 改善
纠正代谢紊乱
防治并发症
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四、护理措施
加强基础护理
不同脏器 功能衰竭
护理
各种导管 护理
病情观察
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（一）原则
高度认真负责的态度 救死扶伤的人道主义精神
要求护士除了具有 多专科医疗护理基 础知识外，还要求 熟练掌握各种监护 仪器的使用、临床 监护参数的分析及 临床意义
普通高等教育国家级“十一五”规划教材
急危重症护理
主编 邹玉莲
第13章 MODS的监护
编者
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第13章 MODS的监护
▪ 多器官功能障碍综合征（multiple
organ dysfunction syndrome,MODS）是 指在严重创伤、感染等急性疾病过程中， 同时或序贯发生两个或两个以上的系统或 器官的功能不全或衰竭的临床综合症。最 终导致功能衰竭，故又称多器官功能衰竭 （multiple organ failure,MOF）。
热，可能是导管
感染，须立刻抽血 培养，并报告医生。 确诊者，应立即拔
管。
将各种管道妥善固
其他定导，管保
持通畅，使其有 效引
流；避免管道 牵拉、滑 脱、扭曲、受 压堵塞 和污染；观察 各种引 流物的颜色、 量、形 状，并作好详
细记 录；为患者翻 身或进 行其他操作时， 应安置好各种管道； 注意无菌技术操作。
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（五）加强基础护理
文本
会阴清洁
文本
口腔护理
文本
皮肤护理
文本
安全护理
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（六）心理护理
加强 交流
操作 娴熟
合理安排 各项工作
注意保护， 鼓励病人
消除病人焦虑情绪
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Hale Waihona Puke Baidu
处理
消除引起MOF的病因和诱因，治疗原 发疾病，改善组织缺氧，保护肝肾功能 ，加强营养支持，合理应用抗生素，同 时积极治疗各脏器功能衰竭。
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二、护理诊断
低效性呼吸状态 排尿异常 体液过多
焦虑
组织灌注障碍 体液紊乱 感染
严重影响到病人的身心状况
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1
2
护士应熟悉肝昏迷 的诱因及早期表现， 以便及时发现和处 理。
注意观察患者的意 识状态、理解力、 血压及黄疸变化， 警惕消化道出血， 防止感染和褥疮的 发生
3
注意三保（保肝、 保脑、保肾），三 利（利胆、利尿、 利便）和三防（防 出血、防电解质紊 乱、防继发感染）。
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（四）各种导管护理
中枢神经系统衰竭
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急性呼吸衰竭病人护理
1
纠正低氧血症：迅速给 高浓度吸氧，提高血氧 分压，应监测血气分析 ，使PaO2维持在近 8kPa（60mmHg)的水 平，而且要使吸入气体 充分湿化，必要时气管 插管或气管切开行机械 通气。
2
采取半卧位，保持呼吸 道通畅，定时翻身拍背 ，促进痰液的咳出。加 强营养，给予鼻饲或胃 肠外营养。密切监测生 命体征及病情变化。严 格记录出入液量，防肺 水肿