百日咳临床研究进展PPT课件

百日咳临床研究进展
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综述
百日咳（pertussis 或whooping cough）是一种呼 吸 道传染疾病，曾有很高的发病率和病死率。20 世纪 初，在婴儿中病死率高达10%。
随着免疫接种的应用，百日咳发生率明显下降，但 过去十余年间，百日 咳在世界范围内大规模重现 （resurgence），主要累及婴儿和青少年。
BP 感染是未免疫或未获得完全免疫的婴幼儿迁延性 咳嗽的 重要致病因素之一，也是年长儿童持续性咳 嗽的 一个重要致病因素。
百日咳感染可以出现下呼吸道感染的临床表 现，某 些病例类似毛细支气管炎，在毛细支气管炎的鉴别 诊断中应包括百日 咳。
研究发现部分完成疫苗接种的儿童感染BP 可以表现 为喘息，因此，建议儿童喘息的鉴别诊 断中也应包 括百日咳。
如淋巴细胞增 高；胰岛素分泌失调；咳后呕吐造 成的脱水和营养 不良；神经系统改变，包括精神 意识改变、晕厥、惊 厥；感染清除后痉挛性咳嗽 反复发作等。
发热通 常不是百日咳的典型表现，出现发热往往 提示继 发或混合感染。
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不典型临床表现
小婴儿、青少年和成人的 症状可能不典型。 3 个月内婴儿的卡他期可以短 至无法识别，而发
现有的预防免疫策略对新生儿保护作用不足，近来 多个国家地区检出霍氏 鲍特菌，感染该菌可出现类 百日咳样症状，年长儿易感，提示疫苗对该菌株感 染的保护作用不足。
部分地区的流行 病学调查发现，BP 流行与川崎病、 哮喘、过敏性疾 病的发病存在相关性。
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百日咳再现
1）由于对百日咳的认识及诊断水平的提高， 使得百日咳主动 监测系统更加完善；
研 究家庭聚集性病例后发现，首发病例与续发病 例的发病间隔中位数为17 d。
患者症状变异度大，从 无症状或轻微呼吸道感染 到危及生命。
疾病的严 重程度与患者年龄、免疫状态和是否存 在混合感 染有关。
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典型临床表现
百日咳患者典型病程一般持 续 2～3 个月，分为 3 个阶段：卡他期、发作期、恢复期。除了咳嗽及 继发于痉挛性咳嗽的症状，百日 咳会出现其他系 统受累的表现：
作期和恢复期会相应延长； 呼吸 暂停、心动过缓和喂养困难是6 个月内婴儿
可能出 现的临床表现，重症患儿常在咳嗽后出现 屏气、呼 吸停止甚至呼吸衰竭。 因此，小婴儿出现阵发性咳嗽、发绀却无发热时， 要警惕百日咳。
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年长儿 最突出的症状是长期慢性咳嗽。
研究发现12%～32%的青少年和成人慢性咳嗽病例是 百日咳所致。感染后的1 年内痉咳可复发。
许多流行病学资料显示，疫苗接种减少了百日咳的 报告病例，但未影响 BP 在人群中的传播。
推测百日咳可能由两种或两类毒素介导，即百日咳 毒素（PT）和尚未明确 的“咳嗽毒素（cough toxin）”。
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百日咳毒素（PT） 与严重并发症、逃避宿主免疫 攻击相关，但不是造成痉挛性咳嗽的 原因；
时出现1 项或1 项以上的下述表现：
痉挛性咳嗽 咳后回勾 咳后呕吐 实验室和（或）流行病学证据
分离到BP，或PCR 方法检测到BP 基因片段， 或血清学检测阳性。
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发病机制
BP 感染人体的过程包括：粘附于呼吸道上皮细胞， 增殖并产生毒素，调控宿主免疫，产生局部 或全 身症状，慢性感染或BP 清除等。
BP 可以在呼 吸道上皮细胞内存活，逃避宿主攻击， 并在适当时 机移出细胞外。
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对BP 感染的死亡病例进行肺组织病理检查 后发现，坏死性细支气管炎、肺泡内出血和 纤维蛋 白性水肿是主要病理改变；
2）目前流行的百日咳菌株的粘附素、 百日咳毒素及其启动子 区域存在基因突变，这可 能是导致疫苗效力降低及或加快疫 苗诱导的免疫 力下降的原因；
3）有研究认为无细胞百日 咳疫苗不能诱导永久免疫 [17]，但 其在百日咳的流 行中所扮演的角色目前还没有形成统一的看 法；
4）自然感染后的免疫保护和疫苗诱导的免疫保 护能力的下降 是导致百日咳再现的原因 ，但其 对再现的影响有多大仍存在 争议。
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诊断标准
中国国家卫生和计划生育委员 会、美国疾病预防 控制中心和世界卫生组织都提 出了百日咳的诊断 标准，在我国标准中，流行病学史是诊断参考条件， 儿童百日咳多能追溯到成人患者，与患儿有密切 接触的家庭成员往往是传染来源，追问密切 接触 者的慢性咳嗽史非常重要。
在百日咳临床表现中，特征性“痉挛性咳嗽”，或 “咳嗽回勾咳”，咳嗽后呕吐或干呕可以出现在各 个年龄组，可 作为诊断线索。
PT 相关的多系统受累仅见于初次感染，免 疫接种 后和再次感染的患者往往仅有咳嗽症状。
“咳嗽毒素 ”是一种低免疫原性的物质，针对 该 毒素的特异性免疫会很快衰减，这可能也是疫 苗 接种不会完全阻断百日咳典型症状的原因。
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临床表现
百日咳的潜伏期通常是 7～10 d，也可短至 4 d， 长达21 d，长于多数病毒性下呼吸道感染。
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实验室特征：淋巴细胞增高是百日咳常见的 实验室特征。
理想的细菌培养时机是咳嗽初 始的2 周内， 即在痉咳出现前和痉咳初期。
美国疾 病预防控制中心推荐在病程的任何 时期都可进行 核酸检查。
血清学检测方法由于存在标准化问 题，诊 断效能不高。
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世界卫生组织标准 临床表现证据：医生诊断的百日咳，或咳嗽超过2 周同
死亡病例存在胸腺严重皮质耗竭、淋巴结内 淋巴细胞耗 竭和脾脏白髓枯竭现象；
提示BP 感染后，触发了 一系列级联反应， 造成肺血管收缩、血管腔内出现 白细胞团 块，导致低氧血症和难以控制的肺高压。
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百日咳通常没有发热，几乎没有呼吸系统外 的播 散，百日咳相关的急性播散性脑脊髓炎、溶血 尿 毒综合征、过敏性紫癜，提示其更接近一种毒素 介导性疾病。
BP 主要通过飞沫传播，家庭成员间的相互传 播十 分常见。感染者在整个卡他期、痉咳出现后 3 周 或有效抗生素治疗的5 d 内都具有传染性。无 免 疫力的婴儿传染期可能更长。
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百日咳的许多临床特征常常被忽 视，从而造成诊断 不足和治疗延误。
绝大多数百日咳患者的病原是百日咳鲍特菌，副百 日咳鲍特菌、支气管炎鲍特菌也可以引起类百日咳 样症状。