评分系统在重症护理中的应用最终版

4ml/1h
4-8ml/0.5h
轻度感染
中度感染
严重感染
1、湿化不足：痰痂形成。
2、湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以 上。
气道湿化效果判断
湿化满意 湿化不足 湿化过度
Байду номын сангаас
1、痰液稀薄，容易吸引或咳出。 2、听诊气管内无干鸣音。 3、呼吸通畅，病人安静。
1、痰液粘稠，不易吸出或咳出。 2、听诊气道内有干鸣音。 3、导管内可形成痰痂。 4、病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及 脉搏氧饱和度下降。
大家好
2021/3/2
1
评估系统在重症护理中的应用
江苏省中医院
重症医学科
祝清
评估项目分类
1.基础护理评估 2.神经系统评估 3.心血管系统 4.镇痛评估 5.镇静评估 6.病情危重程度评估
应用评估系统的意义
为临床提供量化、公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效评价 进行质量控制，资源分配
一、基础护理评估
1.Barthel指数 2.痰液粘稠度分级 3.气道湿化效果判断
Barthel指数
Barthel指数评定在20世纪50年代中期由Florence Mahoney和 Dorothy Barther设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常 用的方法。
Barthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛， 并可预测治疗结果，住院时间和预后。
肢体运动(M) 刺痛时肢体放松，无动作 刺痛时四肢呈过度伸展 刺痛时双上肢呈过度屈曲 针刺痛时肢体能回缩 对针刺痛能定位 能按指令完成动作
Glasgow昏迷评分要点
睁眼反应
消除镇静剂、眼脸肿胀等外在因素对睁眼反应的影响 （如因眼肿，骨折等不能睁眼用“C”表示）。
语言反应
消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素 的影响（如气管插管、切开用“T”表示；平素有语言 障碍者用“D”表示）。
项目 评分
标准
0 失禁或昏迷
大便
5 偶有失禁（每周<1次）
10 控制
0 失禁或昏迷或需由他人导尿
小便
5 偶有失禁（每24h<1次）
10 控制
修饰
0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
0 依赖他人
用厕
5 需部分帮助
10 自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）
进食
0 5 10
较大或完全依赖 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、 做饭）
1、痰液过度稀薄，需不断吸引。 2、听诊气道内痰鸣音多。 3、病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗。 4、可出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率、血 压等改变。
二、神经系统评分
1.Glasgow昏迷评分 2.肌力分级 3.活动能力分度 4.吞咽困难评价标准
Glasgow昏迷评分
1977年由苏格兰Glasgow医院神经外科医院Heasdate和Jennett医 生提出。
吸痰后玻璃接头内 壁痰液滞留情况
补加湿化夜时间及 量 感染情况
湿化程度
Ⅰ度(稀痰） Ⅱ度(中度粘痰） Ⅲ度(重度粘痰）
稀痰 米汤或白色泡 沫状 易咳出
无
较Ⅰ度粘稠 白色或黄白色粘 痰 用力咳
易被冲净
明显粘稠
黄色伴血丝痰、 血痰
不易咳出
大量滞留，不易 冲净，吸痰管常 因负压过大而塌 陷
2ml/2-3h
运动反应
消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛 刺激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常 选择耳垂、上臂内侧、眼脸胸部等部位，可让患者做伸 舌、闭合眼脸等动作。
Glasgow昏迷评分要点
Glasgow昏迷评分
意识与Glasgow评分的相关性：
9-15分意识处于嗜睡或清醒状态。 4-8分意识处于朦胧或浅昏迷状态。 〈3分意识处于深昏迷状态。
10 自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）
进食
0 5 10
较大或完全依赖 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、 做饭）
0 完全依赖他人，无坐位平衡
转移
5 需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐
10 需少量帮助（言语或身体帮助）
0 不能步行
活动
5 在轮椅上能独立活动 10 需1人帮助步行（言语或身体帮助）
Barthel指数评定内容及计分法
Barthel指数—即，日常生活活动能力量表
项目 评分
标准
0 失禁或昏迷
大便
5 偶有失禁（每周<1次）
10 控制
0 失禁或昏迷或需由他人导尿
小便
5 偶有失禁（每24h<1次）
10 控制
修饰
0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
0 依赖他人
用厕
5 需部分帮助
15 独立步行（可用辅助器，在家及附近）
0 依赖他人
穿衣
5 需一半帮助
10 自理（自己系开纽扣、关开拉锁和穿鞋）
0 不能
上下楼梯 5 需帮助（言语、身体、手杖帮助）
10 独立上下楼梯
洗澡
0 依赖 5 自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）
总得分
评估人
评估日期
Barthel指数评定
想一想
n5床王海霞可以自己吃饭、刷牙、梳头洗脸，可以控制大小便， 可以独立步行45m，需要家人帮助洗澡，穿衣，上厕所，稍微依 赖家人帮忙床椅转移，不能上下楼梯。
上下楼梯 5 需帮助（言语、身体、手杖帮助）
10 独立上下楼梯
洗澡
0 依赖 5 自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）
总得分
评估人
评估日期 10 10 5 0
10
10
15
0 0 0 60
41-60：中度功能障 碍，能独立完成部 分日常活动，需要 极大的帮助。
痰液粘稠度分级
痰液粘稠度 区别 痰液性状 痰液颜色 能否咳出
评价颅脑损伤程度。
Glasgow昏迷评分
从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识 障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清 醒；8分以下为昏迷；最低3分。
得分 睁眼反应(E) 1 不能睁眼 2 疼痛能睁眼 3 呼之能睁眼 4 能自动睁眼 5 6
语言(V) 不能发音 仅能发音，无语言 胡言乱语，不能对答 能对答，定向有误 能对答，定向正确
0 完全依赖他人，无坐位平衡
转移
5 需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐
10 需少量帮助（言语或身体帮助）
0 不能步行
活动
5 在轮椅上能独立活动 10 需1人帮助步行（言语或身体帮助）
15 独立步行（可用辅助器，在家及附近）
0 依赖他人
穿衣
5 需一半帮助
10 自理（自己系开纽扣、关开拉锁和穿鞋）
0 不能