20150321与晚期癌症患者沟通的知识与技巧

恶性肿瘤的诊断
病史、体检、辅助检查提示恶性肿瘤 取得病理以确诊肿瘤 明确分期以确定治疗方案：
I，II，III，IV 早期，晚期
诊断要点中最重要的是“病理” 没有病理一般无法开始放疗或化疗
恶性肿瘤的治疗和结局
恶性肿瘤的治疗方法
手术 放疗 药物治疗：化疗、靶向治疗、中药 对症治疗 *多学科综合治疗的理念
• 恶性肿瘤的特点：
o无限增殖 o复发、转移
关于恶性肿瘤-肿瘤的分类
按系统分：
呼吸 消化 血液 神经 妇科
按病理分：
上皮来源的：癌 软组织来源：肉瘤 来源于血液系统：白血病，淋巴瘤
按治疗敏感性分：
化疗敏感肿瘤：小细胞肺癌，淋巴瘤，卵巢癌… 化疗不敏感肿瘤：肉瘤，肝癌…
恶性肿瘤的案例
医生眼中的病例：
56岁男性，因咳嗽2周就诊 经验性抗感染治疗1周无效 胸片提示左肺门阴影 CT提示：左侧肺门肿物 支气管镜：可见左主支气管肿物，活检病理：低分化鳞癌 胸外科：手术，术后分期IIIA期 术后：辅助化疗四个周期 随诊：术后1年，出现骨转移，肺内转移 姑息性化疗，一度有效，后出现脑转移 术后2年时离世
一个50岁男患者，胃癌腹腔转移，肠梗阻，医嘱禁 食水，每天输液至深夜…
他的妻子对你说： “我到现在都不能相信他的了这个病”
是“回答”还是“回应” 我该说什么？还是做什么？
几个有价值的沟通方法
非言语的交流：语调，目光，姿势 共情：体会并认同病人的情感 学会“澄清问题” 对患者讲述的回应：点头、“嗯”“噢” 停顿！！ 肯定对方的一些做法
可能出现的“沟通场景”-2
一个50岁男患者，胃癌腹腔转移，肠梗阻，医嘱禁 食水，每天输液至深夜…
他的妻子对你说： “我到现在都不能相信他的了这个病”
•弦外之音？ •如何回应？及深度？
灵性困扰
起源于对人类生存的价值与意义产生困惑 临床可表现为：
灵性痛苦的例子：
病患对过去存有罪恶感
为 对什目么前的我情这况么感到好失的望一个人会的这个病？
手术 放疗 药物治疗：化疗、靶向治疗、中药 多学科综合治疗 对症治疗
心理？ 灵性需求和困扰？ … …
知识
肿瘤
缓和医疗
技巧
沟通
短片
小天使舞曲
为什么需要“缓和医疗”
人生走到终点时，应该得到良好 的照顾
末期病人和亲属所需要的不是增 加痛苦的治疗，而是尊重、减轻 痛苦和照顾
患者眼中的病：
（我开始只是感冒）因咳嗽2周就诊 （吃了消炎药也怎么管用）经验性抗感染治疗1周无效 （后来做了一堆检查就说我是癌了！怎么可能呢？）胸片
提示左肺门阴影；CT提示：左侧肺门肿物；支气管镜：可 见左主支气管肿物，活检病理：低分化鳞癌
（我按照医生的建议做了所有的治疗）胸外科：手术，术 后分期IIIA期；术后：辅助化疗四个周期
宗教--？？？？--缓和医疗
四全照顾
全人：身 心 灵 全家：家属 全程：从发病到临终 全队：包括医师、护士、志工、营养师、
音乐师、药师、心理师、宗教人员等
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2015/3/31
宗教对死亡的认识—佛教
人生苦海无边，病人饱受 病痛折磨，死亡是人生 苦难历程的结束，是通 向极乐的桥梁
4 7 2015/3/31
2015/3/31
宗教对死亡的认识—道教
学者认为死亡如春夏秋 冬是自然而然的， “死”是一种复返， 是痛苦人生束缚的彻 底解脱
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2015/3/31
宗教对死亡的认识—天主教、基督教
“死”是人从现世的“活” 经过“死”再实现复活， 并进入永生这一过程的中 介，是“回家”，回到上 帝身旁，享受永恒的幸福。
让患者有机会回顾一生，拥有生 命尊严，完成心愿并安然逝去
家属顺利度过哀伤期，继续自己 的人生
舒缓治疗
治愈为目的的治疗
舒缓医学
百度文库
死 亡
居 丧
临终关怀
死亡品质
台湾排名全球14（亚洲第一）
美术/音乐治疗
放松
释放
医生
团队的 leader
理疗，语 言，物理
精神心理问题
心理科医师
2 1
3
8 团队 4
李嘉诚基金会宁养护工手册2011
知识
肿瘤（其他末期疾病） 缓和医疗
技巧
沟通
知识
肿瘤
缓和医疗
技巧
沟通
恶性肿瘤
恶性肿瘤简介 恶性肿瘤对于患者意味着… 恶性肿瘤对于医生意味着… 舒缓医学的理念
关于恶性肿瘤
肿瘤
o 良性：子宫肌瘤，平滑肌瘤… o 恶性：肺腺癌，胃癌，结肠癌，横纹肌肉瘤…
（我也定期检查，一天都不拖延）随诊：术后1年，出现 骨转移，肺内转移
（可是怎么会转移了，真不知道这个病什么时候能治好， 大夫你一定想办法救救我啊！医学这么发达了，肯定有办 法的！）姑息性化疗，一度有效，后出现脑转移
（…看来我没有多少时间了…）术后2年时离世
对于患者，恶性肿瘤意味着…
死亡 永远的离开（孩子、丈夫/妻子） 手术 化疗引起的恶心、呕吐 疼痛 事业就此中断 愤怒、焦虑、伤心、不舍、遗憾… …
避免使用的回应方法：
没事儿，一定会好起来的！ 看开点儿，就当它没发生过！ 我能了解你的感受，那没什么大不了的！ 这算得了什么？世界上比你悲惨的人还很多！
回到“沟通场景”-1
一个23岁女大学生，淋巴瘤多次复发，在闲聊中问 你“你说我这个病能治好吗？”
你会？
•弦外之音？ •如何回应？及深度？
何先生 第五次 入院治 疗
老年，70岁，北京人。由观察而看， 患者从一开始就表现出愿意交流，不但
该患者身体与精神状态均不错，不 主动聊及家常，更是主动谈起自己的病
了解安宁服务，但对志愿者友善， 愿意交谈。
情，并一再表明自己对生死的态度—泰 然处之！患者想要交谈与被倾听的愿望 十分明显，聆听对该患者甚为重要。
拒绝无效医疗 要求尊严离世
知识
肿瘤，其他末期疾病 缓和医疗
技巧
沟通
美术/音乐治疗
医生
理疗，语 言，物理
患者
护士
心理科医师
家属
志愿者
社工
宗教师
面对患者/家庭
可能出现的“沟通场景”-1
一个23岁女大学生，淋巴瘤多次复发 在闲聊中问“你说我这个病能治好吗？”
可能出现的“沟通场景”-2
贡献时间精力7 帮助患/家 照顾，精神心 理支持
志愿者
6
5
整合资源 管理志愿者
社工
大量工作的 实施者
护士
灵性照顾 宗教需求
宗教师
安宁疗护的主要内容
症状控制 symptom control 沟通交流 Communication 家庭支持 family support
预立医疗自主计划-知识
恶性肿瘤的治疗结局
治愈 治疗后无病生存 带瘤生存（生存期各有不同） 死亡
在医生看来：恶性肿瘤是…
治疗上原则明确，有指南可依 治疗方法近年不断有新进展 复发转移是手术后患者的主要问题 一些患者可以治愈，但很多患者预后差 一旦复发转移，生存期有限 一些肿瘤可以通过化、放疗等综合治疗延缓生命 ---难题！
探访记录 大庆女 神 经 纤 老年，由观察而看，患者身体与精
性患者 维 瘤 ？ 神状态均尚可。对安宁服务知之甚 （孙？） 多 次 入 少，但对志愿者十分友善，对志愿
院治疗 者提供的关爱明确表示感谢。
患者有明确的交流愿望，且十分健谈， 掌握交流的主动权，不介意谈及病情和 自己患病中的情绪变化，披露在若干年 的临床治疗中曾患有抑郁症，现情况好 转（有关患抑郁症的话题未深入交谈）。
对未来存有恐惧
Dying person’s world
濒死者的世界
work
family
家庭
health
spirituality
精神（灵性）
临终病人一般在灵性上有 寻找意义、 宽恕与被宽恕、 爱与被爱、 希望、 宗教信仰 等项需求
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台湾安宁之母赵可式博士
2015/3/31
“灵性照顾”的目的
短片
请让我这样离去
授课内容
1、姑息医学总论 2、姑息团队/晚期癌症患者的姑息性治疗 3、晚期癌症患者的症状控制：癌痛 4、晚期癌症患者的症状控制：其他症状处
理（2次）
5、老年医学与舒缓医学 6、舒适照顾、非癌症患者舒缓照顾 6、灵性照顾、宗教 7、沟通（3次） 8、舒缓医学伦理相关话题 9、濒死阶段、家庭会议 10、家庭照顾、居家照顾、志愿者
我为什么要加入安宁志愿团队？
我能为他们（患者或他们的家人）带来什么？ 我的收获是什么？ 我期待？ 我做好了准备了吗？
安宁志愿团队欢 迎您的加入！
与晚期癌症患者沟通 知识与技巧
北京协和医院 老年医学科 宁晓红 北京协和医学院研究生《舒缓医学》课程负责人 北京协和医学院 研究生及本科《医患沟通课》教师
安宁志愿者服务：
真诚守信，有始有终 尊重、接纳 有同情心，共情 善于沟通，了解需求 幽谷伴行，心灵陪伴 协助观察，了解病情 自我保护，量力而行
“角色扮演”的方法
三-四人一组
一人扮演志愿者 一人扮演肿瘤患者或者家属 另外一/二人作观察者
完成一轮后组内可以互换角色
面对团队
姓名 入院日 期及诊 断
北京老 年病患 （王？）
病患状态简述
探访交流简况
老年，听力弱，由观察而看，患者 患者起初较为被动，不愿交流，待志愿
精神状态尚可。不了解安宁服务， 者由聊家常进入谈话后，患者明显有了
恶性肿瘤给患者带来了…
身体上的影响：
疼痛、咳嗽、伤口疼痛等各种症状
心理的影响：
焦虑、抑郁等
灵性方面的困扰：
为什么偏偏是我得了这个病？ 我真的是得了肺癌吗？会不会是当时病理标本弄错了？ … …
情绪、活动能力、社会功能、家庭关系
医生可以给肿瘤患者提供的…
肿瘤和相关症状：
缓解恐惧、焦虑心理 得到陪伴与分担 处理未了事物 真实表达内心感受 建立自身的责任感和义务感 正确对待荣辱得失，珍惜生命，避免自杀行为 有宗教信仰的病人，通过宗教活动获得平衡 直言不讳谈论死亡，安排后事 给家属关怀与慰藉，减轻对家人的负面影响
灵性照顾的方法
四道人生：道谢、道爱、道歉、道别 生命回顾：回顾一生(照片，故地重游…) 心愿达成: …
在个人意识清楚且具有决策能力时，为自己病情恶 化无法做出判断的情况(呼吸、心跳停止)所预先设 立的医疗照护选择
包含生命意愿和医疗委托人两个重要内容
我的五个愿望-选择与尊严网站
我要或者不要相关医疗服务 我希望使用或不使用生命支持治疗 我希望别人怎么对待我 我想让我的家人和朋友知道什么 我希望谁帮助我
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2015/3/31
宗教对死亡的认识—伊斯兰教
“死”是真主安拉在 召唤着进入“天园” 的幸福永恒的生活
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2015/3/31
祷告室
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2015/3/31
宗教
了解 尊重 利用 不传教
北京协和医学院本科 生
研究生 护理学院 社会志愿者
其他志愿服务项目
棋牌 入院高峰时间辅助 电影 出院后追访 整理文件、照片、考勤 …
对志愿者友善，愿意聊天，尤其愿 愿意沟通的表现，并主动将话题固定在
就具体事宜展开交谈。
具体事项上，如，医保报销比例等话题。
天 津 年 睾 丸 癌 26岁，由观察而看，患者身体状态
轻病患 二 次 复 尚可，但精神状态较为低迷，不愿
发 入 院 交谈和被打扰，一直通过手机看视
治疗
频节目。
与患者本人未有任何交谈，但与患者配 偶作简短交谈，其精神状态表现不错， 似乎对配偶的病患未有过多的担忧，只 是提及费用问题，并坦言如无后续资金 支持则很难继续治疗。