难治性血液病专题(第1章 难治性再生障碍性贫血)

第一章难治性再生障碍性贫血再生障碍性贫血是一组由化学物质、物理因素、生物因素及不明原因引起的造血干细胞受损，造血微环境损伤，免疫机能异常，红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，从而导致造血组织减少，造血机能衰竭，全血细胞减少为特征的疾病。

Ehrlich于1888年首先报道了一例年轻女性患者有严重的贫血，白细胞减少，发热，牙龈溃疡，月经过多，尸检发现大部分骨髓为黄色脂肪髓。

此后，陆续有学者报道类似的疾病发生，直至1934年再生障碍性贫血才被认为是一种独立的疾病。

随着对再障的研究的深入，学者们发现再障不仅是造血干细胞的损伤，而且有造血微环境的病变，20世纪70年代后，通过实验室研究发现再障患者的T 淋巴细胞免疫异常导致了造血干细胞抑制，免疫抑制剂的治疗也提高了急性再障的治疗疗效。

一、难治性原因分析（一）确切的致病原因尚未明确再生障碍性贫血的致病因素有很多，如体质性因素和获得性因素。

获得性致病因素又可分为（1）原因不明。

（2）化学因素，可引起再障的药物及某些化学物质见表1。

（3）物理因素，X射线、镭、放射性物质等。

（4）生物因素，肝炎病毒、各种严重感染及创伤等。

这些理化因素所致的再障中，有的与剂量有关，即接受了足够的剂量，一般人都可发生再障；而有些致病因素与剂量关系不大，与个人体质有关，疾病往往较为严重。

表1 引起再障的化学因素1、药物：（1）抗生素：氯霉素，偶继发于链霉素、青霉素、四环素等（2）化疗药物：柔红霉素，丝裂霉素，氨甲喋呤，巯嘌呤，秋水仙碱等（3）抗癫痫药：苯妥英钠等（4）抗糖尿病药：磺脲类药（5）抗甲状腺药：他巴唑、甲硫氧嘧啶等（6）抗风湿药：保泰松、阿斯匹林等（7）抗组胺药：异丙嗪（8）抗结核药：异烟肼等（9）抗疟药：氯喹（10）镇静剂：氯丙嗪等（11）杀虫剂：DDT等2、其他：金制剂，染发剂，有机溶剂等1、化学因素药物是再生障碍性贫血的最常见的病因，但药物诱发再障的真正发病率难以确定。

氯（合）霉素是药物诱发再障的最常见病因。

氯霉素应用于临床后4年，即有因使用氯霉素而致再障的报道，以后此类报道逐渐增多。

美国医学协会（AMA）药物不良反应登记处统计的724例再障患者中，321例（44.3%）与服用氯霉素有关。

体外研究表明，高浓度氯霉素仅能可逆性地抑制正常骨髓粒细胞集落的生长，而低浓度的亚硝基-氯霉素不可逆地抑制正常骨髓粒细胞集落的生长，干细胞被阻断在M2期。

在体内，氯霉素所引起的病变可分为两种：即可逆性红系增生抑制期以及过敏性再障期。

前者表现为网织红细胞减少，并伴有轻度三系减少；同时血清铁和铁饱和度增加；骨髓象可见增生活跃，但有各系细胞成熟停滞及红细胞系胞质空泡变性。

近年来，随着该类抗生素应用的减少，其在再障发病中的意义已经不突出。

相反，随着我国工业化的发展，接触苯及其制剂而引起的再障，发病率有所提高。

苯作为有机溶剂和清洗剂，在医药、染料、炸药、人造革及制革业应用较多。

苯的血液学毒性主要与其代谢产物—环氧化苯有关，环氧化苯可抑制造血祖细胞的DNA合成，并损害造血微环境的基质细胞。

最常见的苯中毒为贫血。

其它中毒表现可有淋巴细胞减少，嗜酸性细胞增多，白细胞增多，以及血中出现不成熟细胞等。

有的患者苯中毒与接触的剂量成正比，有的则与个体敏感性有关。

2、物理因素X射线、放射性核素或中子能穿过细胞，通过电离辐射破坏细胞内的DNA和蛋白质合成，抑制或延缓细胞的增殖。

由电离辐射诱发的骨髓衰竭呈剂量依赖性。

全身放射1-2.5Gy，可引起骨髓增生不良；10Gy可使受照者死亡。

无论是全身照射还是局部照射都可造成造血干细胞和微环境的损伤，从而引发再障。

日本原子弹爆炸后4-7年，共发现再障156例。

3、生物因素目前已知多种病毒与再障的发生有关，如肝炎病毒，EB病毒，微小病毒B19，巨细胞病毒等。

其中肝炎病毒引发的再障较为常见。

肝炎后骨髓多有粒、巨祖细胞的减少，肝炎病毒可引起机体免疫功能异常，其抗体可阻碍正常造血干细胞的分化。

有学者报道，感染肝炎病毒的再障患者的血清可抑制正常造血干细胞的增生。

此外，肝炎后造血抑制的机制可能为肝脏解毒能力受损，使骨髓易受到某些化学药物的损伤。

4、其它现在妊娠并发再障的病例报道有所增加。

（二）发病机制不明再障的发病机制非常复杂。

目前认为，再障是一组异质性疾病，不能用单一的原因进行解释。

可能的发病机制有：造血干/祖细胞缺陷，免疫异常损伤造血干/祖细胞和微环境，造血微环境功能缺陷，以及遗传易感性。

1、造血干/祖细胞缺陷：有报道再障患者的长期培养启动细胞（LTC-IC）明显减少或缺乏，这些细胞为CD34+，具有自我更新并能在体外长期培养的细胞。

体外培养的实验证明，再障患者的骨髓和血中粒-巨细胞集落生成单位（CFU-GM）、爆式红细胞集落生成单位（CFU-E）、巨核细胞集落生成单位（CFU-Meg）都减少。

Maciejewaki在相同条件半固体培养体系中比较了再障患者及正常人CD34+细胞的种植（plating）能力，结果显示再障患者的爆式红细胞集落生成单位（CFU-E）及血中粒-巨细胞集落生成单位（CFU-GM）集落产率较正常降低了10-100倍。

再障患者的病情严重性与造血干/祖细胞的缺少呈正相关。

2、异常免疫反应损伤造血干/祖细胞和微环境：随着细胞培养技术、免疫学及临床治疗学的发展，现在认为该病的发生可能为已知（如药物、肝炎等）或未知的因素，直接抑制了骨髓造血；或通过免疫机制使多能干细胞或造血微环境受到损害，影响了造血。

其中，免疫机制是发病机制中最为关键的。

大量实验室资料支持以下的假设，在大多数获得性再障患者中，淋巴细胞是造血受抑的原因。

早期有报道重型再障患者（SAA）的淋巴细胞能够抑制造血祖细胞生长。

其后，许多研究者证实SAA存在T细胞介导的集落生长抑制现象，去除患者的T细胞，有时能改善它们体外的集落形成能力。

对T细胞受体（TCR）Vβ分析表明，SAA中的T淋巴细胞群体可发生寡克隆扩增。

这些克隆扩增的T细胞可能是导致骨髓抑制和干细胞增生不良的原因。

再障患者血液和骨髓中活化的细胞毒性淋巴细胞主要是CD8+T细胞（T抑制细胞,Ts），其数量明显高于正常，CD4+T细胞(T辅助细胞,Th)减少，CD4/CD8下降。

CD8+T细胞具有白介素-2受体和HLA-DR，免疫抑制治疗成功后，活化细胞数量和活性适当降低，但仍高于正常。

3、造血微环境支持功能缺陷：骨髓基质细胞通过分泌细胞因子等支持和调节造血细胞的生长与分化。

Holmberg等在体外观察89例再障患者基质细胞的生长能力，结果发现6例（6.7%）基质细胞生长严重不良，其余患者基质细胞生长正常或轻度不良。

但是，大多数再障患者可以测出IFN-γ mRNA，而在正常个体或其它血液疾病对照中测不出。

再障患者T细胞还过量产生另一种抑制造血细胞增生的淋巴因子——肿瘤坏死因子（TNF），且TNF-α的受体在CD34+的干细胞上高表达,说明干细胞对TNF-α高度敏感。

体外，淋巴因子IFN-γ和TNF对早期和后期造血祖细胞和干细胞组织培养有抑制增生的作用，抑制程度与剂量呈正相关。

多项研究表明，再障患者血液及骨髓中Th1型细胞因子IFN-γ和TNF-α明显升高，急性者高于慢性，慢性者高于正常。

这提示再障中Th1型细胞因子水平上调是其免疫病理反应的显著特征，显示细胞免疫学亢进。

Th2型细胞因子IL-4介导的体液免疫水平急慢性再障患者无差异，但高于正常。

这提示急慢性再障发病机制上有差异，慢性再障中Th1介导的细胞免疫和Th2介导的体液免疫均有参与，而急性再障中前者占优势。

同时，IFN-γ和TNF能通过作用于有丝分裂周期抑制造血，诱导程序化细胞死亡，这可能是抑制的主要机制。

两种淋巴因子均能诱导骨髓祖细胞（CD34+细胞）Fas受体的过度表达；触发Fas受体与其配体FasL结合启动凋亡。

许多研究者已证实，患者骨髓CD34+细胞Fas受体表达和凋亡的数量增加。

大约50%的重型再障患者血清中IL-2和sIL-2R 水平高于正常人，此组患者对于免疫抑制治疗的疗效好于IL-2和sIL-2R 水平正常者。

提示发病机制可能是某些原因损伤了免疫功能，致T细胞激活分泌过量的IL-2等负性调控因子，从而抑制造血。

4、遗传易感性：HLA Ⅰ类和Ⅱ类抗原与多种人类自身免疫疾病有关。

在欧洲和美国再障患者中，HLA-DR2过度表达。

在日本环孢菌素有效或依赖的患者中，发现一种更为特异的Ⅱ类单体型。

某些单一的HLA抗原可能在部分骨髓衰竭亚型中更为常见，如Ⅰ类B8在肝炎后再障，Ⅱ类抗原在日本他巴唑所致粒缺患者。

Nakao等应用PCR-RFLP技术分析了26例CSA治疗有效的再障患者的HLA-II类单体型，其中12例环孢菌素依赖者HLA-II类单体型均为DRB1*1501—DQA1*0102—DQB1*0602，提示HLA-II亚类单体型DRB1*1501—DQA1*0102—DQB1*0602与CSA依赖再障患者密切相关，但与ATG疗效无相关性。

（三）治疗困难：再障的发病原因及发病机制复杂，故病因治疗较为困难。

虽然免疫治疗及骨髓移植对70%的患者有效，但仍有部分患者对治疗耐药。

国外有作者报道，环孢菌素治疗6个月后或在血常规正常后2个月停药，复发率可达19-32%。

这说明异常免疫可能长期存在。

另外，有相当一部分重型再障患者经免疫治疗后可发生克隆性疾病，如MDS，PNH和急性白血病等。

目前认为，免疫抑制治疗抑制了T细胞的免疫功能，机体的免疫监控和清除异己的能力降低，使得异常克隆获得生长优势，从而引发克隆性疾病。

骨髓移植是目前治疗年轻的有相合配型的再障患者的首选治疗方案。

异基因骨髓移植治疗重型再障早期失败的主要原因之一是移植物的排斥反应。

非相合性移植与相合性同胞移植相比，其移植物被排斥事件的发生有显著差异（26% vs 12%，P<0.00001）。

非相合性移植往往需要第二次骨髓移植。

HLA 相合的同胞移植，有两个因素显著影响了移植的成功率，即患者接受移植时的年龄和进行移植手术的年代。

1990年前移植死亡率较高，90年后移植死亡率明显下降。

而疾病的严重性，从诊断到移植期间的长短，再障的病因（特发性，肝炎后还是药物引起的）以及患者的性别均与移植效果关系不大。

二、临床表现及辅助检查临床表现主要为进行性贫血、体表及内脏出血以及反复感染等。

根据病理、临床表现、治疗效果及疾病转归等不同，又可将本病分为急性型和慢性型。

（一）急性型发病年龄以小于12岁多见。

病情进展迅速，常以出血和贫血为首见和主要表现，一般出血趋势十分严重，几乎都有体表及内脏出血，甚至颅内出血。

患者感染性发热较为严重，在口腔、咽部、肛门周围常发生坏死性溃疡和局部感染，并由此引起败血症，以革兰氏阴性杆菌（包括绿脓杆菌等）、金黄色葡萄球菌等为主。